1、不 孕 不 育 实验室诊断,江西不孕不育医院 http:/ wenku1,内容,概念 病因 诊断：检查男方检查女方检查,正常受孕概率,不孕不育症定义,凡婚后有正常性生活，未避孕，同居两年而未能受孕者称为不孕不育症。,发病率,据文献报道，在人群中，大约有820%的夫妇经历了不孕不育症。,不孕不育的原因,妊娠的必备条件,排卵 排精 受精、受精卵的分裂和输送 着床 妊娠维持机能,上述任何一个环节发生障碍，都可以引起不孕不育。,女性不孕因素（占40%）,内分泌因素 免疫因素 输卵管因素 卵巢因素 中枢神经系统疾病 全身疾病 卵巢疾病 子宫因素 宫颈因素 阴道因素,男性不育因素（占40%）,精液异常 精
2、子生成障碍 先天发育异常 全身因素 局部因素 精子运送受阻 免疫因素 内分泌功能障碍 性功能异常,男女双方因素（占10%）,缺乏性生活的基本知识 精神过度紧张 免疫因素,不孕不育的检查从何入手？,不孕不育的环节多而复杂，所以需要做的检查内容也多而复杂。 一般应从男方检查入手 男方因素导致不育所占比例不低 检查内容比较少（精液、血液） 无痛苦和伤害 比较经济 根据男方的检查的结果，为女方制定一个系统而有序的检查方案。,不孕不育的检查,男性不育检查,病史 体检 精液检查 （临检）-镜检 内分泌激素检查（免疫发光）-E170 免疫学检查:抗精子抗体（ELISA）-手工 睾丸活检,精液常规检查（正常精
3、液标准）,正常 临界值 异常 精液量（ml） 2.06.0 1.52.0 1.5 精子浓度（10 6/ml） 20250 1020 10 总精子数（10 6） 80 2079 20 精子活动力 活动率（%） 60 4559 45 前向运动率（%） 50 3549 35 正常精子形态率（%）30 2029 20 白细胞数（10 6/ml） 1.0 1,激素检查,男性不育测定的激素：催乳素（PRL）、促黄体生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、睾酮（T）4项。,免疫学检查：抗精子抗体（AsAb）,抗精子抗体是一个复杂的病理产物，男女均可罹患，其确切原因尚未完全明了。男性的精子、精浆，对男女性来
4、说皆属特异性抗原，接触到血液后，男女均可引起免疫反应，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子结合，而致不孕。,AsAb,人体有些组织由于某种屏障隔绝，不能被免疫系统识别。例如精子的抗原发生在个体发育后期，晚于免疫耐受期，所以精子特异抗原具有自动和同种免疫原性。并且在正常情况下，精子是与血循环系统隔绝的，从来没有与淋巴细胞相遇，所以不会发生免疫反应。一旦由于生殖道损伤或炎症，使它们相遇，则会发生免疫反应，产生抗精子抗体。 在男性，是自身产生“自卫”，引起自己的免疫系统产生抗体，导致“自相残杀”，使精子难以生存。,引起男性不育的主要免疫学因素是抗精子抗体，精子对成年男性本身是有抗原性的。但由于血睾屏障的存
5、在不会发生免疫反应。但生殖系统局部的炎症、外伤及手术等损伤了这一屏障，致使精于及其可溶性抗原漏出并被局部的巨细胞吞噬，进而致敏淋巴细胞，发生抗精子的免疫反应生成抗精子抗体。,抗精子抗体(AsAb)临床意义：2530不育症病人的抗精子抗体试验阳性，但本试验还需结合精液量、精子计数、精子活动力精子形态等生殖功能的检查，才能有效判断男性生育能力。,女性不孕检查,内分泌激素检查（免疫发光） 免疫学检查（ELISA） 卵巢功能检查 输卵管检查 子宫检查 宫颈检查 阴道检查,HSG(输卵管碘油造影技术，通过这种方法可以显视宫腔的大致情况 ) 阴道超声波检查 腹腔镜检查 宫腔镜检查,女方检查与诊断,女性因受
6、月经周期所限， 不同的检查选择不同的时间进行， 检查应全面系统并按一定顺序进行,激素检查,女性不孕需测定的激素： 催乳素（PRL）、促黄体生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）6项。,催乳素（PRL，也叫做泌乳素）,PRL浓度的测定有助于下丘脑-垂体功能障碍的诊断，垂体肿瘤会造成高催乳素血症，有时也与男性阳痿有关，高PRL水平一般与溢乳及闭经相关，经过药物治疗PRL下降后月经可恢复正常。,促卵泡生成素（FSH）,FSH和LH(黄体生成素)与生殖腺组织的生长和生殖活性的控制密切相关，在女性，绝经期、卵巢切除术后及早熟性卵巢衰竭中FSH上升,FSH与LH之
7、间及FSH与雌激素之间的异常关系与神经性厌食和多囊卵巢病有关。,在男性，输精管生长以及保持精子产生往往受FSH的调节，无精症和少精症男性的FSH水平通常是升高的，FSH升高,同时还见于原发性睾丸衰竭和精细管发育不全，饥饿，肾衰竭，甲亢和肝硬化等；而睾丸肿瘤一般FSH浓度降低。,黄体生成素（LH）,LH浓度升高,见于性腺功能减退，原发性睾丸衰竭和精细管发育不全，肾功能衰竭，肝硬化，甲亢及严重饥饿。 垂体前叶激素分泌不足可引起LH水平降低，男女低LH水平均可导致不育症，低LH值可提示垂体或下丘脑的某些功能障碍。,在鉴别诊断下丘脑，垂体或性腺功能障碍时，LH浓度测定是常规项目，并且与FSH一同测定。
8、此外，LH还用于确定绝经期、排卵时间以及监控内分泌治疗。,雌二醇（E2）,血清E2测定对评价各种月经异常是非常有用的指标：如女孩青春期提前或延迟，原发性或继发性闭经、卵巢早衰等。 在男性，若有女性化综合征，乳房女性化以及睾丸癌等也会有E2上升。在不育症患者中血清E2的监别监测，对于监控诱导排卵及随后的治疗是非常有用的。,睾酮（Testoserone,T),男性血清Testo的测定有助于睾丸功能障碍的诊断。 女性血清Testo的测定有助于评价多毛症，脱发和月经异常。,孕酮（Prog,P）,Prog浓度在测定用于判断有无排卵及未孕女性的黄体功能。,女性性激素检查参考范围,1.促黄体生成素(LH)卵
9、泡期:2.12-10.89 排卵期:19.8-103.3 黄体期:1.20-12.86 绝经期:10.87-58.64 2.促卵泡刺激素(FSH)卵泡期:3.85-8.78 排卵期:4.54-22.51 黄体期:1.79-5.12 绝经期:16.74-113.5 3.泌乳素(PRL)50岁 2.74-19.64 4.孕酮 (Prog)卵泡期:0.31-1.52 黄体期:5.16-18.56 绝经期:0.08-0.78 5.雌二醇(E2)卵泡期:24-114 黄体期:80-273 绝经期:20-88 6.睾酮(T) 卵泡期:0.1-0.75,卵泡期（增生期、排卵前期）,月经周期的第614天，一般
10、历时810天，此时卵巢内，一些原始卵泡开始生长发育，称卵泡期。（处于增生期） 此期由上次月经停止日开始至卵巢排卵日止。此期卵泡的粒膜细胞在FSH和LH的作用下产生雌激素，在雌激素的作用下，子宫内膜迅速增殖，血管增生，腺体增宽加长，但不分泌。此期末，卵巢排卵。如果卵细胞成熟后，因故未能排出，也将进入下一期。,排卵期,女性的排卵日期一般在下次月经来潮前的14天左右。为了保险起见，我们将排卵日的前5天和后4天，连同排卵日在内共10天称为排卵期。其余除月经期以外的时间称为安全期。,黄体期,此期由排卵日算起，到月经到来之前,历时1314天。卵巢受黄体刺激素的影响，分泌黄体素，维持增厚的子宫内膜，以利受精
11、卵著床，若无受精卵著床，子宫内膜便会崩解，月经周经随著月经来潮结束。 月经周期的第1528，此时卵巢内卵泡发育成熟，并排卵逐渐形成黄体。（处于分泌期） 在雌激素和孕激素的协同作用下，子宫内膜进一步增生、血管滋长、腺体开始分泌含糖原的粘液。这一期末，子宫内膜的增长达到极点，为受精卵的种植和继续发育准备了条件。,绝经期,从现实当中有不少人认为，更年期就是指绝经期，其实这是含义完全不同的两个医学概念。更年期是指妇女从性腺功能衰退开始至完全丧失为止的一个转变时期；而绝经则仅仅是指月经绝止不行。也就是说，虽然绝经是更年期的明确标志，但它只是更年期中的一个里程碑，并不包括更年期的全部过程。,四种激素变化曲
12、线,检查时间与注意事项：,检查内分泌最好在月经来潮的第三天。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查，这个时间就默认为月经前的时间，其结果也就参照黄体期的检查结果。,免疫学检查,不孕不育4项抗体测定是：抗心磷脂抗体（ACA）抗子宫内膜抗体（EmAb）抗精子抗体（AsAb）抗卵巢抗体（AoAb）,受孕必须具备下列条件：卵巢排出正常卵子；精液正常并有正常的精子；卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成受精卵，受精卵被顺利地输送入子宫腔；子宫内膜已充分准备适合于受精卵的着床。这些环节中有任何一个不正常，便能阻碍受孕。,（一）抗心磷脂抗体（ACA）,抗心磷脂抗体（ACA）是一种以血小板
13、和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体。常见于系统性红斑狼疮（SLE）及其他自身免疫性疾病。该抗体与血栓形成、血小板、自然流产或宫内死胎关系密切。,ACA产生的相关因素,许多因素与ACA产生密切相关，常见的原因有： （1）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮 （SLE)、类风湿性关节炎（RA）的硬皮病等； （2）病毒感染：如腺病毒、风疹病毒、水痘病 毒、腮腺炎病毒等感染； （3）其它疾病：如支原体系统疾病等； （4）口服某些药物：如氯丙嗪、吩噻嗪等； （5）少数无明显气质性疾病的正常人，特别是老年人。,ACA的作用机制,ACA它是一种酸性磷脂的异质性自身抗体，其主要通过争夺胎盘血管的磷
14、脂受体，导致胎盘血管的痉挛缺血，血栓形成，胎盘栓塞、脱膜血管血栓形成，最终造成流产,死胎。,ACA阳性说明可能有抗磷脂综合征，主要表现为反复发作的血液高凝状态，血栓形成，血小板减少，常伴反复发生的流产，死胎。ACA阳性的孕妇在妊娠早期易反复流产，在妊娠中、后期易发生宫内胎儿死亡。,（二）抗子宫内膜抗体 (EmAb),EmAb是一种免疫性反应物。EmAb能引起子宫内膜免疫病理损伤而影响受精卵着床,也可引起发生早期流产。EmAb、AsAb （抗精子抗体）和TORCH （病毒抗体）是引起人类不孕,流产的三个主要因素。联合检测则更可以提高敏感性。,EmAb的产生,子宫内膜是胚胎着床和生长发育之地，但在
15、病理状态下，如子宫内膜炎、子宫内膜异位症及子宫腺肌症等，可转化成抗原或半抗原，刺激机体自身产生相应的抗体。 此外，人工流产刮宫时，胚囊也可能作为抗原刺激机体产生抗体。（一旦女性体内有EmAb存在，便会导致不孕、停孕或发生流产。不少女性因在初次妊娠时作了人流，而不再怀孕，这种继发不孕症患者多数是因为体内产生了EmAb.）,EmAb的作用机制,当EmAb由于反复刺激而大量产生达到一定的含量时，可与自身的子宫内膜组织发生抗原抗体结合反应，并激活免疫系统引起损伤性效应，造成子宫内膜组织细胞生化代谢及生理功能的损害，干扰和妨碍精卵结合，受精卵的着床和胚囊的发育而导致不孕或流产。,EmAb就属于自身抗体，
16、在正常育龄期女性中也可以检测到，但在不孕症人群中，特别是患有子宫内膜异位症的女性中更多见。 37%-50%的不孕、流产及子宫内膜异位症患者EMAb阳性。,在女性免疫性不孕中，EmAb是非常重要的因素。临床上已显示了抗子宫内膜抗体的检测对不孕(不育)症的诊断和预后具有及其重要的价值 不孕和流产的原因是多方面的，抗子宫内膜抗体和抗精子抗体是两个非常重要的免疫因素。,（三）抗精子抗体（AsAb）,男性的精子、精浆，对女性来说皆属特异性抗原，接触到血液后，男女均可引起免疫反应，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子结合，而致不孕。,男性可以产生抗精子抗体，那么妇女是否也会产生呢？,精子对于妇女来说显然是一种异
17、物。正常情况下妇女不会产生抗精子抗体，但是在某种情况下，可能由于女性生殖道的炎症和损伤，在女性血清和宫颈粘液中也会产生抗体。这种抗体的存在会阻碍精子穿透宫颈粘液和受精。（一些学者对比了妓女和未婚妇女体液中的抗精子抗体存在情况，发现妓女中的阳性率为，而未婚妇女中仅有。所以妓女的怀孕可能性比其他妇女要低得多。）,AsAb的作用机制,女性生殖道，特别是子宫体内的巨噬细胞，在AsAb阳性时便把精子当作“异物”识别并大肆进行吞噬。正常情况下，女性的血液中是没有AsAb的，但在上述特殊情况下，女性机体对精子、精液这一抗原进行“自卫”，“一家人不认识一家人”，引起免疫系统产生抗体。,抗精子抗体可以引起男女不
18、育。特别是那些不明原因的不育夫妇应该查一查是否存在抗精子抗体。 抗精子抗体的存在造成不育的这一事实给人们以启示：有可能通过制造抗精子疫苗达到免疫避孕的目的。目前这方面的研制工作已取得了一些可喜的成果。,（四）抗卵巢抗体（AoAb）,AoAb是一种靶抗原在卵巢颗粒细胞、卵母细胞、黄体细胞和间质细胞内的自身抗体，它的产生可影响卵巢和卵泡的发育和功能，导致卵巢早衰、经期不规律、卵泡发育不良，甚至不排卵产生抗生育效应。因此，AoAb非常容易导致女性不孕，但不排除极少数特例有怀孕的可能性，只是这种可能性微乎其微。,AoAb的产生,卵巢组织中抗原成分复杂，正常机体具有自身免疫调节功能，能产生极弱的抗体，帮
19、助清除体内衰老变性的自身成分。一旦由于感染、手术等原因使其抗原异常表达，免疫系统对自身组织产生过度免疫应答，则会产生过强的体液免疫和细胞免疫反应，所涉及的组织免疫活性细胞数量增多，导致AoAb产生。,AoAb的作用机制,AoAb是引发存在于卵巢颗粒细胞、卵母细胞、黄体间质细胞内的一种靶抗原自身抗体。抗卵巢抗体与抗原抗体结合形成的抗原抗体免疫反应可以引起卵巢免疫操作，影响卵巢的正常发育和功能，并可导致卵巢衰竭或卵泡成熟前闭锁，卵子退化和妨碍细胞分裂，产生抗生育效应。因此， AoAb也是女性不孕的主要免疫因素。,AoAb阳性AoAb阳性比较复杂，属于自身免疫性问题，为机体体液免疫反应过强导致卵巢卵泡发育障碍、内分泌紊乱。,女性不孕的其他原因,（1）卵巢病变,（2）输卵管的检查,输卵管,精子,卵巢,排卵,精子,卵子,输卵管阻塞,右输卵管积液,左输卵管卵巢粘连,（3）子宫病变-腹腔镜检查,双子宫畸形,子宫肌瘤、盆腔结核,子宫内膜炎 子宫内膜息肉,宫腔镜检查所见,（4）宫颈因素 宫颈息肉 宫颈肌瘤,宫颈因素宫颈糜烂,（5）阴道发育异常,处女膜闭锁,阴道横隔,THANK YOU,
