1、获得性LQTS诊治新理念,辽宁医学院附属一院心研所 刘 仁 光,（2010年国内、外指南解读）,主要内容,一、共识的提出与目的 二、 LQTS 概念与分类 三、QT 延长 TdP 机制 四、心电图特点与预警 五、TdP 的危险与药物 六、TdP 的治疗与随访,一、共识的提出与目的,提出：,美国心脏协会/美国心脏病学会（2010）： 院内获得性TdP（LQTS）防治专家建议 Circulation,2010,121: 1047,中华心血管分会/起搏与电生理杂志/中华心血管杂志（2010）： 获得性长QT综合征的防治建议 中国心脏起搏与电生理杂志，2010，24：471,目的：,1.药物致TdP虽
2、致命，但可防可治应予重视 2.多见于院内，各科均有，防范知识需普及 3.掌握心电图特征和预警表现有助及时诊断 4.重视易患因素及时监测有效防治减少死亡,二、LQTS概念与分类,概念：心电图表现QT间期延长（T,U波异常）+TdP （易发于 代偿间歇及HR），临床以晕厥，猝死为特征的临床 综合征分类：先天性：由基因缺陷引起复极异常的遗传性心脏病获得性：由药物、心脏疾病（心衰、缺血、过缓）、 代谢异常等引起可逆性LQTS伴TdP，以药物性 LQTS最常见,三、QT延长和TdP的机制,（一）QT延长的机制：（心室肌细胞复极相关离子通道及蛋白的结构和功能异常）1、先天性：与编码离子通道或调节蛋白的基因
3、 突变有关2、获得性（药物）：引起类似离子通道功能异 常有关,1、先天性,65-75%（LQT1 、LQT2）：钾通道基因功能(KCNQ1和KCNH2)Ik 5-6%（LQT3）:钠通道基因功能异常（SCN5A）晚INa5%存在其它基因突变20%基本检测阴性,2、获得性QT延长的机制,（1）遗传易感性：潜在先天性LQTS有易感基因突变 （2）引起类似离子通道功能异常直接阻滞Ikr或抑制Ikr通道的表达Ikr是心肌细胞主要复极电流，阻滞Ikr是药物性LQTS重要机制心室复极储备降低Iks是心肌细胞重要复极储备，致Iks 复极储备内向电流增强心衰、缺血晚钠电流 LQT和早期后除极,（二）TdP触发
4、机制,1、Tp-Td ：是基础和必要条件 2、早后除极：是主要触发机制（EAD达阈电位早搏触发TdP） 3、促发因素：长间期、室早、低钾等,A、B示早后除极引起室性早搏,C示迟后除极引起室性早搏,四、心电图特征与预警,（一）心电图特征： 1、QT间期延长和T、U波改变 QT延长标准（传统AHA) QT监测建议（指征、时程、测量） T、U波改变2、尖端扭转室速 概念（提出） 特征（扭转、短长短、温醒、冷却、自限、LQT） 鉴别（与多行室速、与室颤）（二）TdP预警心电图（动态变化）,1. QT延长和T、U波改变,（1）QT延长标准：传统延长标准： QTc0.44s问题（国际注册数据表明）正常人1
5、0-20%QTc0.44sLQTS（有晕厥）6-8%0.47s（女）QTc0.48sQTc0.50s(重度异常）国内专家建议应用,（2）QTc监测建议：,指征：开始用可诱发 TdP药物时 足量或过量使用致失常药 新出现缓慢心律失常患者重度低钾血症和低镁血症时程：开始、加量或足量前、后至少每8-12h记录QT间期注意：同机，同导（T0.2mv），同法测量 （3）T、U波改变,T波：低平、双向、Tp-Te、T波电交替 U波：增大TU融合,2.尖端扭转性室速（TdP）,（1）概念：1996年Dessertenne（法国）描述一种伴尖端扭转特点的多形室速，并命名为TdP。TdP特指LQTS所致的特殊类
6、型的多形室速。,（2）TdP特点发作：QRS主波绕基线扭转诱发：短长短周期现象诱发（图）初始：初发时心率逐渐加快现象（温醒现象）终止：终止前出现心率减慢现象（冷却现象） 转归：多能自行终止（自限性）少数蜕化为室颤（图）基础：QT间期延长,（3）鉴别诊断,TdP是多形室速中伴QT延长的特殊类型,与其它类型治疗不同应认真鉴别。QT间期延长（先天、获得） TdP器质性心脏病的多形室速伴极短联律间期多形室速多形室速分类 QT间期延长 Brugada 综合征多形室速儿茶酚胺敏感的多形室速特发性J 波伴的多形室速QT间期缩短 短QT综合征伴的多形室速,器质性心脏病的多形室速,窦性心律， QT间期正常，室早
7、诱发多形室速,伴极短联律间期多形室速,Brugada 综合征多形室速,A,B,A为平时心电图， B为晕厥发作时心电图,儿茶酚胺敏感的多形室速,A 双向VTVF B 多形VTVF,短QT综合征伴的多形室速,治疗原则,延长QT间期，消除心律失常和猝死危险 植入ICD 药物：奎尼丁 射频消融：试用 合并房颤：普罗帕酮,图A为17岁SQTS患者：QT=280ms,为预测值的71%；图BC为两次发作时记录到的多形室速,A,B,C,（二） TdP预警心电图,1、QT/QTc延长（复极延长）QTc每增加10ms，危险性增加5-7%QTc500ms,危险性增加2-3倍 用药后QTc500ms或延长60ms，同
8、时伴一项预警心电图，应当停药 2、T-U波畸形和间歇依赖现象T波低平、双向，U波增大融合，Tp-Te是重要预警表现长间歇后出现显著QT延长伴T-U异常是TdP的强预警信号 3、T波电交替（宏观）少见，但预警性较高,五、危险因素与药物,（一）危险因素1、药物： 引起QT延长的药物（最常见）2、电解质紊乱： 低钾、低镁、低钙3、心室长周期： 窦缓、AVB、短-长-短周期等4、心脏病： 缺血、梗死、心衰、心肌炎5、其他疾病：中枢神经系统： 脑卒中、珠网膜下腔出血代谢性疾病： 糖尿病、甲状腺功能低下感染性疾病： 肿瘤、发热、酗酒等6、性别、年龄： 女性（男性2倍）、高龄（65岁）7、潜在基因异常 亚临
9、床LQTS多个危险因素并存增加促发概率比先天性受多因素影响更大,获得性TdP与先天性比受多因素影响更大,（二）药物引起TdP,发生率： 抗心律失常药发生率1%-10%（同时阻断Na，K通道或单阻K通道） Ikr阻断更易发生（绝大多数分布在M细胞） 非抗心律失常药低于抗心律失常药影响因素：剂量：随剂量发生率（奎尼丁例外）药物相互作用、代谢器官功能方法：静脉用药房发生率易感：亚临床型，低钾等上述危险因素,引起TdP危险的药物,六、TdP的治疗与随访,（一）治疗（1） 停用可能诱发TdP的药（并监测QT间期，查找可能促发TdP的其他因素）（2）不能自行终止者立即直流电复律（按室颤非同步最大电量：单相
10、波360J，双相波200J）（3）静注硫酸镁是终止TdP一线药物1-2g+5%GS10ml/5-20min，必要时可重复一次，以持续静滴（2g/100-250ml）至TdP消失 （4）补钾使血钾水平达4.5-5.0mmoL/L（常合并低钾，低钾又是促发因素）（5）对过缓（长间歇依赖）应临时起搏或药物（起搏频率：80次/分，不能起搏时可用阿托品或异丙肾上腺素）抗心律失常药物作用有限（有建议可试用利多卡因，美西律；起搏者可考虑受体阻滞剂）,（二）随访,（1）在病例中记录药物获得性LQTS病史（2）告知避免使用导致QT延长诱发TdP的药物（提供延长QT间期药物表）（3）仔细了解个人和家族史，有助发现亚临床型先天性 LQTS和进步防治,药物性LQTS危及生命，但可防可治 遍及院内各科，尤其老年应予重视 监测QT，掌握预警表现和危险因素 普及防范知识及时诊治可减少发生,结 语,谢 谢！,
