1、第七章 营养支持病人的护理,外科教研室 罗森亮,第一节 概述,机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证。营养支持（nutritional support,NS）是指在不能饮食或摄入不足的情况下,通过肠内、肠外途径，提供人体必需的营养素。,正常成人一般每日需能量 7535KJ(1800Kcal)这些能量主要是由饮食提供，体内能量的主要来源包括：糖原、脂肪、蛋白质。糖原贮备有限，饥饿时仅能供12小时之用，蛋的质为体内器官组织的成，一旦消耗影响脏器功能，只有脂肪为饥饿时能量的主要来源。,外科病人由于疾病、手术创伤等体耗增大，如不能及时补充，即可致营养不良，从而降低病人的抵力。此时就需
2、要采取营养支持疗法来维持。,一、营养不良的评价指标,（一）病史：慢性消耗、手术、感染、 禁食等 （二）人体测量指标：1、体重 2、体质指数（BMI=体重/身高（m）2，理想值为18.523.9。 3、三头肌皮褶厚度（TSF）正常值：男性11.313.7；女性14.918.1 4、臂肌围（AMC）=上臂中点周长（cm）-3.14TSF（cm） 5、电生理阻抗,（三）实验室指标： 1、肌酐身高指数尿肌酐排泄量（mg/24h肌酐身高指数= 100% 身高（cm）-100 23（女性18）2、血清蛋白质3、氮平衡（g/d）=(24h摄入氮（g/d）-24h排出氮量（g/d） 24h排出氮量（g/d）=
3、24h尿中尿素氮（g）+4（g）4、整体蛋白质更新率5、免疫指标,二、营养不良的诊断,三、营养不良的分类,当蛋白质和能量不足以维持人体生理功能需要时，即可发生蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM） （一）消瘦型营养不良（marasmus） 为能量缺乏型，以人体测量指标下降为主。 （二）低蛋白营养不良（kwashiorkor） 为蛋白质缺乏型，主要表现为血清蛋白类水平降低及全身水肿，故又称水肿型。 （三）混合型营养不良（marasmus kwashiorkor）系慢性能量缺乏和急慢性蛋白质丢失，兼上述两型表现。,四、营养支持基本指针：, 近期体重下
4、降10%； 血清白蛋白30 g/L； 连续7天以上不能正常进食； 已明确为营养不良； 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。,五、能量和蛋白质的需求,一、能量 （一） 基础能量消耗（BEE）男：BEE（kcal）=66.5+5H+13.8W-6.8A 女：BEE（kcal）=65.5+1.9H+9.6W-4.7A 注：H为身高，W为体重，A为年龄（岁）,（二）实际能量消耗（AEE）AEE= BEE AF IF TFAF（active factor） 为活动因素。完全卧床为1.1，卧床加活动为1.2，正常活动时为1.3。IF（injury factor） 为手术创伤因素。中等手术为1.1，脓毒
5、血症为1.3，腹膜炎为1.4。TF（thermal factor）为发热因素。正常体温为1.0，体温每升高1，增加0.1。,（三）静息能量消耗(REE) 利用仪器直接或间接测定机体静息能量消耗。 （四）简易估算：一般2540kcal(kg.d)，再根据病情和治疗目标增减。二、蛋白质 一般为11.5 g (kg.d),第二节 肠内营养 （enteral nutrition,EN）,肠内营养是指经胃肠道（包括口或喂养管）提供维持人体代谢所需的营养素的一种。 符合生理要求，简易安全，可避免肠粘膜萎缩、肠免疫功能损害。,一、适应证：,1、吞咽和咀嚼困难； 2、意识障碍或昏迷、无进食能力者； 3、消化道
6、疾病稳定期（肠瘘、短肠综合症、胰腺炎等）； 4、高分解代谢状态（如严重感染、手术、创伤大面积烧伤等）； 5、慢性消耗性疾病。,二、禁忌证：,肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克致肠道消化吸收不良者。,三、肠内营养剂分类：,（一）多聚膳（大分子聚合物）：含未经消化的蛋白、糖、中等量脂肪，制剂包括：自制匀浆膳，和大分子聚合制剂：如有富力康等。 适于：消化吸收功能良好的患者，,（二）单体膳（要素饮食、要素膳）含不需消化或稍消化即可吸收的分好状营养物，如葡萄糖、蔗糖、氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪、无机盐、维生素等。 适于：消化功能不全，而吸收功能尚可者。如复方营养要素、要素合剂等。,三、肠
7、内营养剂分类：,（三）特殊配方制剂： 1、高支链氨基酸（BCAAs）配方：适于防治肝性脑病和提供营养支持。 2、必需氨基酸配方：适合于肾衰病人。 3、免疫增强配方：对免疫系统有正性调节作用。 （四）调节性制剂：又称组件配方，即各类营养素，如蛋白质、糖和脂肪独立形式出现，用时可互相混合或单独应用。,三、肠内营养剂分类：,四、肠内营养的给予方法,（一）投入途径： 1、经鼻胃管或胃造瘘：适于需较长期肠内营养支持病人。 2、经鼻肠管或空肠造瘘：适于胃功能不良、误吸危险性较大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。,四、肠内营养的给予方法：,（二）输注方式： 1、一次投给：100300ml/
8、次，10 20分钟完成， 68次/日。2、连续输入：开始用等渗液2550ml/小时，每日1624小时均匀滴注，若能吸收则逐渐加量和浓度。,五、护理评估,（一）健康史（年龄、既往病史、近期手术创伤、感染等） （二）身体状况 1、饮食史 2、胃肠功能状况 3、辅助检查结果（体重、血红蛋白、血清蛋白、免疫功能、氮平衡及各重要器官功能）。 （三）心理和社会支持,六、护理诊断/问题 七、护理目标,1、有误吸的危险 防止和降低误吸危险 2、有粘膜、皮肤受损的可能 未发生粘膜和皮肤损伤 3、腹胀腹泻 维持正常排便型态，未出现腹胀腹泻 4、潜在并发症 未发生与肠内营养成支持相关的感染,八、护理措施,1、预防误
9、吸 （1）选择合适体位 （2）估计胃内残留量：每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于100150 ml，应延迟或停止输注。 （3）病情观察（呛咳、呼吸急促等） 2、保护粘膜、皮肤： 防胃管压迫产生溃疡，保护造瘘口周围皮肤干燥、清洁,3、维持正常大排便型态（腹泻） （1）控制营养液的浓度和渗透压。 （2）控制输注量和速度：250500 ml/ d，57天逐渐达到全量。输注速度以20ml/h，以后加速并维持滴速100200 ml/h，以输液泵控制滴速为佳。 （3）调节营养的温度：接近体温为宜。 （4）避免营养液污染、变质（现配现用）。 （5）伴同药物的应用，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛
10、和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注入。,4、保持喂养管固定、通畅： （1）妥善固定喂养管 （2）避免喂养管扭曲、折叠、受压 （3）定时冲洗喂养管 输注前、后，持续管饲过程中，每4小时或特殊用药后，都应用2030 ml温开水或生理盐水冲洗。 5、观察和预防感染性并发症 （1）吸入性肺炎（注意体位、防止误吸） （2）急性腹膜炎（置空肠造瘘管者保持无菌） （3）肠道感染（避免营养液污染变质、用抗菌素）,九、护理评价,1、有无发生误吸，发生后是否正确处理。 2、有无发生粘膜和皮肤损伤。 3、有无发生腹胀腹泻，发生后能否及时处理 4、有无发生感染等并发症，发生后能否正确处理。,十、健康教育,1、告诉病
11、人术后饮食应逐步递增，应保持均衡饮食。 2、指导带管出院者自我护理知识。,第三节肠外营养 （Parenteral nutrition, PN）,又称静脉营养，指通过静脉途径提供人体代谢所需营养素（全胃肠外营养）,一、适应症,1、营养不良 2、胃肠功能障碍； 3、因疾病或治疗限制不能经胃肠道进食； 4、高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤、大手术； 5、抗肿瘤治疗期间。,二、禁忌症,1、严重水电解质平衡失调。 2、出凝血功能紊乱。 3、休克,三、常用的静脉营养液,1、葡萄糖液：10%50% 成人： 400g600g/日滴速：1g/ kg/ h 每420g 可加1u胰岛素,2、脂肪乳剂： 多用1
12、620个C 原子组成的长链脂肪乳剂（LCT） 10%1000ml 可产热4600kj；613个C原子组成的中链脂肪酸（MCT），易透过血脑屏障，向脑的肌组织供能。用法：通常 LCT、MCT按1：1配成混合脂肪乳剂成人每天12g/kg 。,三、常用的静脉营养液,3、复方氨基酸：含人体所必需的8种氨基酸及部分非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。每天提供氨基酸1.g/kg4、要补充无机盐:钙、钾、镁、磷和微量元素如：铁、铜、锌、氟、碘等5、维生素：每天用一支复合维生素制剂。,三、常用的静脉营养液,四、输注方式,（一）全营养混合液（TNA）：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或
13、玻璃容器后再输注。 （二）单瓶输注：将氨基酸、糖类、脂类分别单瓶输入。,五、输注途径：,浅静脉营养（短期即2周、部分营养支持者） 深静脉营养（适于较长期、全量者）,六、护理评估,（一）健康史（年龄、既往病史、近期手术创伤、感染、肠供营养障碍等） （二）身体状况 1、周围V是否显现良好。 2、生命体征是否平稳，有无休克。 3、辅助检查结果（体重、血电解质及血生化等检查结果）。 （三）心理和社会支持,1、潜在并发症 未发生与V穿刺置管和营养 支持相关并发症2、不舒适 舒适感改善，无发热，能耐 受长时间输注肠外营养液 3、有体液失衡危险 病人体液得以维持平衡,七、护理诊断/问题 八、护理目标,九、护
14、理措施,1、观察和防治并发症（1） V穿刺置管时的并发症 气胸：病人出现胸痛、呼吸困难，伤侧呼吸音减弱，X线气胸征。处理：穿刺抽气，胸腔闭式引流、给氧。血管损伤：局部出血或血肿形成。处理：退出穿刺针，压迫止血。胸导管损伤：见于左锁骨下V穿刺，见有清亮淋巴液渗出。处理：退出针头、拔除导管，少数需手术处理。,空气栓塞：病人呼吸困难，可致死，处理：立即左侧卧位，气管插管、给氧或人工呼吸机辅助呼吸。 （2）V置管后的并发症导管错位：因固定不当所致，表现输液不畅，局部酸胀感，X线可显导管位置处理：停止输液、拔管换位重置。感染：长期置管所致处理：多观察，保持导管和营养液无菌，应用抗菌素。 （3）代谢性并发
15、症 糖代谢紊乱：病人出现高血糖，甚至出现非酮性高渗性高血糖性昏迷或低血糖休克。处理：立即前者停输葡萄糖液，输入等渗盐水加胰岛素，以降低血糖，后者立即推注葡萄糖液。, 脂肪代谢紊乱：因过多输入脂肪所致。病人出现高脂血症或脂肪超载综合症（发热、急性消化性溃疡、血小板减少、溶血、脾肿大骨骼或肌肉痛）。处理：立即停止或减慢输脂肪乳剂。（4）血栓性V炎：置管处有红肿痛热V呈条索状变硬。处理：湿热敷，更换输液部位，外搽抗凝消炎膏。,2、促进病人舒适 （1）给病人安排舒适体位。（2）控制输液速度，减少不良反应。（3）输注中如出现高热应物理降温。（4）TNA液应保存在4OC冰箱内，在配制后24小时内输完。 3
16、、合理输液，维持病人体液平衡 （1）全理安排输液种类和顺序（先输少量电解质再输TNA液。 （2）加强观察和纪录（根据出入量、尿量合理调节输注速度）。,十、护理评价,（一）病人有无发生与置管或营养支持治疗相关的并发症是否有效预防或及时发现和处理。（二）病人有无发热，舒适感有无改善，是否能耐受长期输注营养液。（三）病人体液是否得以平衡。,十一、健康教育,（一）营养不良者应及时到医院诊治，以防严重营养不良发生。 （二）出院时，营养不良尚未完全纠正，应嘱增加摄入，并定期复诊。,【小结】,外科病人由于疾病、手术等体耗增大，如不能及时补充，即可致营养不良，从而降低病人的抵力。此时就需要采取营养支持疗法来维
17、持。营养支持分肠内营养支持（EN）和肠外营养支持（PN），前者较符合生理要求，简易安全，可避免肠粘膜萎缩、肠免疫功能损害。适应于病程长、不能口服进食，但胃肠功能完好者。常通过鼻饲、胃造口、空肠造口等途径补给。后者又称静脉营养，指通过静脉补给病人每天所需的全部或部分营养。适应于无法有效进食或有消化吸收障碍，不能满足机体需要。护理应着重保护营养管道的通畅，注意营养液的卫生，掌握营养液的质和量，防治误吸、感染、腹泻、置管和静脉输注中并发症的发生。,【复习思考题】,1、名词解释：营养支持 肠内营养 肠外营养 TPN2、填空题： （1）体内的能量来源包括 、 和 。 （2）糖原贮备有限，在饥饿状态下仅能供机体 之用，饥饿时人体供能主要来源是 。 （3）临床根据蛋白质或能量的缺乏，营养不良可分为 、 、 三种类型。 （4）轻度营养不良体重为正常的 ；中度营养不良体重为正常的 ；重度营养成不良体重为正常的 。 3、肠内营养的适应证和禁忌证？输注途径和方式有哪些？ 4、肠外营养的适应证？输注方式如何？ 5、营养支持的护理措施？,
