1、吉林大学第一医院肿瘤中心 宋艳秋,乳腺癌的综合治疗,肿瘤的综合治疗，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。,肿瘤的综合治疗,手术治疗 放射治疗 化学治疗 内分泌治疗 分子靶向治疗,乳腺癌的现有治疗手段,预防乳腺癌的复发和远处转移,为什么手术后要进行辅助治疗？,乳腺癌的化学药物治疗,新辅助化疗：手术前的化疗，目的是降期、及早控制远处转移灶、了解化疗的敏感性。 辅助化疗：手术后的化疗，目的是消灭可能存在的微小转移灶，防止复发，提高治愈率。 挽救化疗：复发转移病人
2、的治疗，目的是控制疾病进展、提高生活质量、延长生存期。,乳腺癌的化学药物治疗,70年代CMF,80年代 含蒽环类,90年代 含紫杉类,21世纪 含曲妥珠单抗,乳腺癌辅助化疗的发展历程,1、腋淋巴结阳性的病人 2、有危险因素的腋淋巴结阴性的病人危险因素：年龄小于35岁pT 2cm病理组织学分级2-3级有肿瘤周边血管浸润HER-2基因过度表达或扩增ER/PR不表达 3、年龄较低的患者（小于70岁）具有上述危险因素者,术后辅助化疗使哪些患者受益？,根据循证医学的结论决定辅助治疗方案 要考虑以下因素：疾病的危险度激素受体依赖情况HER-2基因过表达或扩增程度年龄 身体主要器官的耐受能力治疗经费情况,如
3、何选择术后辅助化疗方案？,低度危险淋巴结阴性并且包含以下所有特征 pT2cm，并且 （组织学和/或核分级）I级，并且 无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且 ER和/或PR表达，并且 HER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且 年龄35岁,危险度分类,中度危险 淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征pT2cm，或 （组织学和/或核分级）2-3级，或肿瘤周围广泛脉管浸润，或ER和PR表达缺失，或HER2/neu基因过表达或扩增，或年龄35岁 淋巴结1-3个阳性，并且ER和/或PgR表达，并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增,危险度分类,高度危险 淋巴结1-3个阳性，并且 ER和PgR表达缺失，或 HE
4、R2/neu基因过表达或扩增 淋巴结4个以上阳性,危险度分类,内分泌反应性分类,高内分泌反应 大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达 不完全内分泌反应 有激素受体表达但表达水平较低，或ER或PR阴性 内分泌无反应 无可检测到的激素受体水平表达,免疫组化HER-2(3+),免疫组化HER-2(-),HER-2癌基因表达情况 免疫组化检测表达产物P185蛋白,红色信号总数,绿色信号总数,HER2基因序列,基因所在的17号 染色体着丝粒序列,2.2 HER2基因扩增 1.8 HER2基因无扩增1.8 2.2 临界值,拷贝数增加扩增 ； 可能只是染色体条数增加所致,HER-2癌基因扩增情况荧光原位杂交（
5、FISH）检测癌基因,1、非蒽环非紫杉类：CMF 2、含蒽环类： AC、CAF、EC、CEF 3、含紫杉类： AC-T、 CAF-T、TAC、 TC 4、含曲妥珠单抗类（Herceptin,赫塞汀）：AC-TH、TCH （C：卡铂）,目前乳腺癌辅助化疗的四大类方案,腋结阴性患者辅助化疗,有 高 危 复 发 因 素,CMF6环磷酰胺氨甲喋呤氟尿嘧啶 AC/EC4多柔比星/表柔比星环磷酰胺 TC4多西他赛环磷酰胺,三 阴 性,CAF6环磷酰胺阿霉素氟尿嘧啶 CEF6环磷酰胺表阿霉素氟尿嘧啶 AC4 T4AC序贯紫杉醇或多西他赛,腋结阳性患者辅助化疗,HER-2阳性患者化疗,A,AC4 TH4AC序
6、贯紫杉醇或 多西他赛加曲妥珠单抗TCH6多西他赛卡铂曲妥珠单抗,A 1&2,不规范的化疗剂量密度曲线,规范的化疗剂量密度曲线,乳腺癌的放射治疗,乳腺癌的放射治疗,1、辅助放疗:包括改良根治术及保乳手术后的放疗目的：降低局部区域复发 2、术后局部和区域淋巴结复发的放射治疗目的：控制局部复发病灶进展 3、转移性乳腺癌的放射治疗目的：控制直接影响病人生活质量局部病 灶，例如导致神经压迫的病灶、无法缓解疼痛的骨转移病灶等,适应症：局部和区域淋巴结复发高危者 乳腺癌保乳术后 腋淋巴结阳性 肿瘤大于5cm 切缘阳性或距离肿瘤小于1mm 脉管癌栓,乳腺癌的辅助放疗,局部和区域淋巴结复发率3-27%半数胸壁复
7、发其次为锁骨上下区淋巴结转移腋窝复发少见 局部和区域淋巴结复发者仅小部分适合手术，大多数均需放疗 照射范围及剂量：讨论课上再细述,乳腺癌术后局部和区域淋巴结 复发的放疗,局限的骨转移：减轻疼痛、预防骨折 脑转移、脊髓压迫者：改善神经功能,转移性乳腺癌的放射治疗,乳腺癌的内分泌治疗,内分泌治疗,阻断雌激素对乳腺癌细胞作用的治疗内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关：ER、PR均阳性，有效率60-70%ER或PR阳性，有效率30%左右ER、PR均阴性，有效率小于10% 内分泌治疗优点：ER阳性者，疗效与化疗相当治疗毒副反应较轻、较少，易于长期应用患者的生活质量较高,乳腺癌危险因素-雌激素,雌激素对细胞
8、基因表达的作用通路,Yager, J. et al., N Engl J Med, 2006; 354:270-282,内分泌治疗机理,下丘脑,垂 体,卵巢/睾丸,LHRH,雄 激 素,LH,LHRHa（戈舍瑞林）,肾上腺,芳香化酶抑制剂（AIs),雌 激 素,他莫昔芬（TAM）,FSH,乳腺癌内分泌药物治疗作用机理,乳腺癌细胞,芳香化酶,合理使用内分泌治疗,1、辅助内分泌治疗 绝经前： TAM，每日20-40mg，连用5年或卵巢去势TAM 绝经后： AIs（阿那曲唑或来曲唑或依西美坦）或TAM 围绝经期：TAM，绝经后改用AIs 2、复发转移解救内分泌治疗 肿瘤进展缓慢者尽量避免不必要的强烈
9、化疗，应选择内分泌治疗 化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持 不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择 疾病持续稳定也是临床获益，持续稳定6个月以上的病人，生存期与CR+PR相同 按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用,乳腺癌的分子靶向治疗,分子靶向治疗,肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞 信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗 肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生 物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一 种全新的生物治疗模式。,HER2高表达预后意义,HER2 阳性的乳腺癌病人预示总生存期的缩短! （病变侵袭性强复发快易
10、转移生存时间短无瘤生存时间短）,中位生存期 HER2 阳性 3 年 HER2 阴性 67 年,Slamon DJ et al. Science 1987;235:17782,HER2过度表达预示TAM、CMF化疗耐药,三种分子靶向药物作用位点示意图,HER2 过度表达细胞,赫赛汀与HER2受体结合,生长信号 被阻断,抑制肿瘤 细胞生长,赫赛汀作用机制-1,赫赛汀与过度表达HER2受体的细胞表面结合,诱导NK细胞和巨噬细胞攻击肿瘤细胞,NK细胞和巨噬细胞释放各种活性因子溶解肿瘤细胞,巨噬细胞,赫赛汀作用机制-2,NK细胞,巨噬细胞,Notes,术后辅助治疗,跟着循证医学的证据走,术前新辅助治疗,跟着具体病灶的疗效走,无病灶的治疗,有病灶的治疗,复发转移解救治疗,乳腺癌的综合治疗,1、临床因素 2、年龄 3、原发肿瘤大小和浸润情况 4、淋巴结转移情况 5、肿瘤病理类型和分化程度 6、TNM分期 7、甾体激素受体 8、细胞增生率及DNA含量 9、癌基因,影响预后的主要因素,The artof therapy,
