1、乳腺癌治疗策略及化疗方案的选择,乳癌的分期,T（原发肿瘤）： Tx 对原发肿瘤不能做出估计T0 未发现原发肿瘤Tis (导管内或小叶）原位癌T1 肿瘤最大径2cmT2 肿瘤最大径 2.0, 5.0cmT3 肿瘤最大径 5.0cmT4 任何体积的肿瘤直接侵犯皮肤或固定胸壁或炎性癌,乳癌的分期,N（局部淋巴结）: Nx 对局部淋巴结无法作出估计N0 同侧腋下未扪到淋巴结N1 同侧腋下可扪到活动的淋巴结N2 同侧腋下转移淋巴结,互相融合或与其他组织粘连N3 同侧内乳区淋巴结转移 M（远处转移）：Nx 对远处转移不能作出估计M0 无远处转移M1 有远处转移,包括同侧锁上淋巴结转移,乳癌的分期,O期 T
2、is N0 M0 A期 T0 N2 M0 期 T1 N0 M0 T1 N2 M0 A期 T0 N1 M0 T2 N2 M0T1 N1 M0 T3 N1,N2 M0 T2 N0 M0 B期 T4 AnyN M0 B期 T2 N1 M0 AnyT N3 M0T3 N0 M0 期 AnyT AnyN M1,影响乳癌预后的因素,1. 腋窝淋巴结侵犯情况（腋窝淋巴结清扫，病检应至少检10个淋巴结） 2. 肿瘤大小 3. 肿瘤细胞及核分级 4. ER/PR状态Her2-neu蛋白表达 5. 组织类型导管癌及小叶癌预后相似髓样癌，管状癌，如3cm，预后较好炎性乳癌预后差 6. 年龄，（ 35，年轻者预后差）
3、及月经状况 7. 重要脏器（肝、肺、脑、肾等）是否受侵犯,乳腺癌治疗原则,期:可根据情况做根治性手术或较保守的切除术.一般病人术后不一定需要辅助化放疗,高危病人可作术后辅助化疗.乳腺肿瘤位于内象限,术后可作乳区照射. A期:作根治性手术,4周内作术后辅助化疗和放射治疗.雌激素受体(ER)阳性或绝经后病人给予三苯氧胺2-3年,亦可作保留乳房手术,术前化疗和术后根治性放疗,以及术后化疗.,乳腺癌治疗原则,B期及炎性乳癌:术前化疗（PR可达65%）或放疗,化疗达最佳疗效后（通常3-4周期）作乳腺单纯切除和腋窝淋巴结清扫手术,术后胸壁及锁上加放疗或化疗3-5周期以及绝经后受体（+）者可改用内分泌治疗。
4、如不能手术,则作化疗放疗和内分泌治疗.,乳腺癌治疗原则,期: 治疗目标为姑息。以化疗（5-15%化疗后有可能长期CR）和内分泌治疗(药物或去势术)为主，全身治疗+局部治疗 局部肿瘤控制，可用姑息性局部切除手术或局部放疗 系统治疗的原则： 年老，绝经期后，ER/PR（+），病变进展慢，无重要脏器侵犯者：先用内分泌治疗（一线 二线 三线）；如无效，改用化疗。 年轻，绝经期前，ER/PR（），病变进展快，有重要脏器侵犯者：化疗（一线 二线 三线），支持治疗。,肿瘤化疗的目的,肿瘤化疗的目的是：把肿瘤细胞的数目降到零。 杀伤原理：按比率的细胞杀灭原理，即特定浓度的药物在一定时间内杀灭一定比率的残余细胞
5、。 肿瘤化疗的结果：直接取决于所给药物的剂量和治疗重复的频度。,如何定义肿瘤耐药或失败?,药物耐受 完成6个月的辅助治疗过程中疾病复发 在治疗中出现客观治疗反应而随后出现疾病进展 在治疗中疾病进展，没有改善 药物失败 完成辅助治疗6-12个月疾病复发 出现客观治疗反应，但在最后剂量的12个月内出现疾病进展 至少四个周期治疗均处于疾病稳定状态,乳腺癌的化疗,可切除性乳腺癌的新辅助化疗 可切除乳腺癌的辅助化疗 转移性乳腺癌的一线或二线化疗 蒽环类或紫杉醇耐药的转移性乳腺癌的抢救治疗,乳腺癌常用化疗药物,单药有效率超过30-50%的有： 紫杉醇(paclitaxel, taxol) 泰索帝(doce
6、taxel, taxotere) 阿霉素(ADM) 表阿霉素(EPI) 去甲长春花碱(诺维本，navcelbine, NVB）,单药有效率在20%30%的有： 顺铂(DDP) 环磷酰胺(CTX) 异环磷酰胺(IFO) 氟脲嘧啶(5-Fu) 氨甲喋呤(MTX) 丝裂霉素(MMC) 咪托蒽醌 吡柔比星(Pirarubicin) 噻替哌(TSPA) 长春花碱(VLB) 长春新碱(VCR) 长春酰胺(VDS）,乳腺癌常用化疗药物,单药有效率在20%左右的有： 更生霉素 安吖啶 阿糖胞苷 卡铂 卡氮芥(BCNU) 苯丁酰氮芥 氮烯咪胺(DTIC) VP-16 Gemcitabine(氟胞苷) 六甲密胺(
7、HHM) 羟基脲 CPT-11 伊达比星(Edarubicin) CCNU 6-巯基嘌呤 美法伦 氯尼达明(Lonidamine) 美诺立尔(Monogaril),乳腺癌常用化疗药物,乳腺癌的化疗单药（1）,阿霉素（ADR）目前治疗乳腺癌疗效最好的药物之一。 单药治疗初治乳癌有效率为38% 对既往化疗过的患者有效率为26% 主要缺点：累积剂量超过300mg/m2，心脏毒性增加，不可长期使用。 目前多与其他化疗药物联合使用,泰素失效后，阿霉素有效率30%，阿霉素失效后，泰素有效率16%,乳腺癌的化疗单药（2）,预处理： Dexamethasone 20mg po -12h，-6h Benadry
8、l 50mg iv -30-60min Cimetidine 300mg iv -30-60min 或 Ranitidine 50mg iv -30-60min,单药一线治疗转移性乳腺癌有效率在60%左右，对蒽环类耐药的转移性乳腺癌有效率在40%左右。特别对肝转移效果好，曾有报道达75%。,乳腺癌的化疗单药（3）,预处理： 用药前1晚，用药日晨，用药后晚各口服Dexamethasone 8mg ,共3次。 注苯海拉明50mg， iv ，-30min,乳腺癌的化疗联合治疗（1）,CTX 100mg/m2 po qd d1-14 MTX 40mg/m2 iv d1,d8 5-FU 600mg/m2
9、 iv d1,d8,CMF方案,可有3周或4周方案,FAC或CAF方案：,乳腺癌的化疗联合治疗（2）,CTX 100mg/m2 po qd d1-14 ADR 30mg/m2 iv d1,d8 5-FU 500mg/m2 iv d1,d8,氟尿嘧啶 400-600mg/m2 D1 q21 足叶乙甙 60-90mg/m2 D1 q21 环磷酰胺 500mg/m2 D1 q21,FEC方案 (Fluorouracil, Etoposide, Cyclophosphamide,乳腺癌的化疗联合治疗（3）,PA方案 Paclitaxel and Doxorubicin),乳腺癌的化疗联合治疗（4）,D
10、oxorubicin 50mg/m2 iv d1 q28Docetaxel 75 mg/m2 iv d1 q28Doxorubicin 60mg/m2 iv d1 q28 Docetaxel 60 mg/m2 iv d1 q28,TA方案 （ Doxorubicin、 Docetaxel,乳腺癌的化疗联合治疗（5）,Doxorubicin 50mg/m2 iv d1 q28Docetaxel 75 mg/m2 iv d1 q28CTX 500mg/m2 iv d1 q28,TAC方案） （ Doxorubicin 、 Docetaxel、 CTX,乳腺癌的化疗联合治疗（6）,EAP方案 （Et
11、oposide, Doxorubicin,Cisplatin),乳腺癌的化疗联合治疗（7）,ETP方案 （Etoposide, Paclitaxel, Cisplatin),乳腺癌的化疗联合治疗（8）,可切除性乳腺癌的新辅助化疗,主要目的： 杀灭其他潜伏的亚临床病灶 降低肿瘤细胞的活力，减少术后转移的可能性 术后病理检查了解肿瘤对其化疗的敏感性，可指导术后辅助化疗 尽早化疗，减少耐药性的发生 缩小原发灶，提高手术率，缩小手术范围，对术后功能恢复和美容有利 判断其预后因素时间：一般3个疗程，目前也存在不同看法。,可切除性乳腺癌的新辅助化疗,CAF优于CMF？,绝经期前，腋下淋巴结1-3个（+）的
12、乳腺癌病人作为术后辅助化疗，CAF与CMF长期生存率无差别（米兰国立癌症研究所） 绝经期后已转移乳腺癌病人，CAF优于CMF，有效率53%：35% （P=0.002），中位疾病进展时间11.8月：6.5月 P=0.001），生存时间无区别。 在有内脏转移的绝经期后乳腺癌病人中优先考虑ADM。,肿瘤对术前化疗的反应是乳腺癌独立预后因素,新辅助化疗 可以代替术后辅助化疗? 优于术后化疗? 可以提高生存率?,可切除性乳腺癌的新辅助化疗,适应症: 任何T1cm的乳癌患者，不论腋LN(+)或(-)，均应术后辅助化疗。T 70岁，受体(+)患者，除内分泌治疗外，是否应用化疗尚缺乏足够资料。化疗可能有帮助，
13、但需考虑耐受性问题。,可切除性乳腺癌术后辅助化疗,1999年 FDA批准含蒽环类方案化疗作为可切除乳腺癌、淋巴结(+)的辅助治疗 FDA证实ACT方案作为淋巴结(+)辅助治疗30月时的疗效,可切除性乳腺癌术后辅助化疗,药物的选择 以含蒽环类药物的联合化疗方案较好。如：AC、FAC或FEC。 联合化疗共用4-6周期。增加用药周期增加毒性，并不增加疗效。 干细胞移植下大剂量化疗作为辅助化疗未能证明有更优疗效，故不推荐。 紫杉类药物用于辅助化疗是否适宜仍待研究，目前并不推荐。 需要时，辅助化疗可与三苯氧胺并用。,可切除性乳腺癌术后辅助化疗,CMF方案: 3周或4周为一周期，6周期为一疗程 手术后病人
14、经过12周期的辅助化疗有89%可以存活5年以上 有1-3个阳性淋巴结者,5年无复发生存率为75% 对绝经期后有转移的患者,辅助化疗有效率36% 中位进展时间:6.5个月CAF方案: 3周或4周为一周期，6周期为一疗程 有1-3个阳性淋巴结者,5年无复发生存率与CMF相似. 对绝经期后有转移的患者,辅助化疗有效率53% 中位进展时间:11.8个月 生存时间:同CMF,可切除性乳腺癌术后辅助化疗,激素抗拒性 转移性乳腺癌的治疗,一线 二线 三线(抢救治疗),激素抗拒性转移性乳腺癌的一线治疗,一线化疗：ADR 为基础，如CAF,TA CAF方案：有效率50-80% CMF方案: 有效率40-60%
15、泰素: 有效率50%左右，泰索帝60% NVB: 有效率50%左右 PA方案：CR：41%，PR53% 对于CR患者：中位TTP 8个月（2-18） 对于PR患者：中位TTP 11个月（1-15） 主要缺点：可产生高达21%的心脏毒性反应 TA方案: 有效率40-94% 希罗达:,二线化疗：紫杉醇为基础，单药或联合 泰素: 对晚期乳癌患者有效率25-33%，对阿霉素耐药患者有效率16% 泰索帝: 对蒽环耐药的转移性乳癌患者有效率在30-44%之间. TA方案: 对蒽环耐药的乳癌有效率40-60% EAP方案: 对CMF失败后的二线治疗或晚期转移性乳腺癌的一线治疗,有效率为55% (骨髓抑制重)
16、 ETP方案: 对蒽环耐药或治疗失败的晚期转移性乳腺癌有效率 为78%.(病人骨髓耐受差) 希罗达单药及联合治疗,激素抗拒性转移性乳腺癌的二线治疗,蒽环和紫杉醇无效后其他方案治疗结果,药物,治疗前资料,n,RR,文献,泰素帝,紫杉醇耐药,已用过蒽环类药物,36,(3/26),11.5%,Valero,(,Proc ASCO 1996),诺维本,紫杉醇治疗失败, 71%,用过蒽环类药物,14,0%,Fazeny,(Cancer,Chemother,Pharmacol 1996),诺维本,+ G-CSF,95%,紫杉醇难治,100%,用过蒽环类药物,40,25%,(ITT),Livingston,
17、(J,Clin,Oncol 1997),紫杉醇,(96 h),紫杉醇治疗下仍进展，33,用过蒽环类,28,(7/26),27%,Seidman,(J,Clin,Oncol 1996),5-FU (CI),以前用过蒽环类或紫杉醇,35,12%,(ITT),Ragaz (San Antonio,Breast Cancer,Conference 1997),PD = progressive disease; ITT = intent-to-treat,三线化疗：XelodaHER2/neu过度表达（+）者，Herceptin + Taxol优于Taxol alone。骨转移者，可并用双磷酸盐类，减轻疼痛 /骨质破坏。,激素抗拒性转移性乳腺癌的三线治疗,基因治疗,25-30%的乳腺癌患者具有Her2基因（HER2/neu基因）的过度表达，P185HER2（一种糖蛋白）增多 HER2过度表达患者多为分化不良，激素受体阴性，淋巴结转移，是预后不良的重要指标之一。对激素治疗及化疗不敏感。,Herceptin抗人乳腺癌HER2单克隆抗体,
