1、乳腺癌,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。在欧美国家，乳腺癌占女性恶性肿瘤的25%-30%。20世界末的统计资料表明全世界每年约有130万人诊断为乳腺癌，而有40万人死于该病。在我国，乳腺癌在城市中的发病率为女性恶性肿瘤的第二位，一些大城市中已经上升至第一位，农村中为第五位。乳腺癌已经成为妇女健康的最大威胁。,病理分类,非浸润性癌 早期浸润性癌 浸润性特殊型癌 浸润性非特殊型癌,非浸润性癌,导管内癌：粉刺样型、实性型、筛状型、微 乳头型 小叶原位癌,早期浸润性癌,导管癌早期浸润 小叶癌早期浸润,浸润性癌,浸润性非特殊型癌：浸润性导管癌、浸润性小叶癌 浸润性特殊型癌：髓样癌伴大
2、量淋巴细胞浸 润、小管癌、粘液癌、腺 样囊性癌、乳头状癌、大 汗腺样癌、鳞状细胞癌、 乳头Paget病。,其他罕见癌,分泌性癌、富脂质癌、印戒细胞爱、富含糖原的透明细胞癌、伴嗜银细胞的乳腺癌、伴化生的癌,特殊形式的乳腺癌,炎性乳腺癌 副乳腺癌 男性乳腺癌,TNM分期,大约有85-90%的浸润性癌起源于导管。 Tis：原位癌（非浸润癌及未查出肿块的乳头 湿疹样癌）。 Tis（DCIS）导管内原位癌 Tis（LCIS）小叶原位癌 Tis（Pagets)乳头Paget病无伴有肿块。注：伴有肿块的Paget病按肿块大小分类。,T1：癌瘤长径2cm。T1mic 微小浸润癌，最大直径0.1cm；T1a 0
3、.1cm,0.5cm；T1b 0.5,1.0cm；T1c 1.0,2.0cm T2：癌瘤长径2cm，5cm。 T3：癌瘤长径5cm。 T4：侵及皮肤或胸壁。T4a：肿瘤直接侵犯胸 壁。T4b：乳房表面皮肤水肿（包括桔皮 样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫 星结节，但不超过同侧乳房。T4c：包括T4a及T4b。T4d：炎性乳癌。,区域淋巴结（N）,N1：同侧腋窝有淋巴结肿大，尚可推动。 N2：同侧转移性腋淋巴结固定；或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移临床证据，但有临床明显的同侧内乳淋巴结转移。 N2a 同侧转移性腋窝淋巴结，互相融合 或与其它组织固定 N2b 缺乏同侧腋窝淋巴结转移临床证据，
4、但有临床明显的同侧内乳淋巴结转移。,N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋淋巴结转移；或临床上有同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋或内乳淋巴结转移 N3a: 同侧锁骨下淋巴结转移 N3b:同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移 N3c: 同侧锁骨上淋巴结转移,远处转移（M）,M0：无远处转移 M1：有远处转移,临床分期,0期：TisN0M0 期：T1*N0M0 a期：T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0 b期：T2N1M0、T3N0M0 a期：T0-2N2M0、T3N1-2M0 b期：T4N0-2M0 c期：任何TN3M0 期：包括M1的任何TN组合
5、。,综合治疗,各期乳腺癌的治疗原则是：期：手术治疗为主，目前趋向于保乳手术加放射治疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助治疗。期：先手术治疗，术后再根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例可选择性做放疗。,期：新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放、化疗。以上各期患者，如果受体阳性，应该在化、放疗结束后给予内分泌治疗。期：以内科治疗为主的综合治疗。,早期乳腺癌的术后辅助治疗,淋巴结状态与辅助化疗方案的选择 淋巴结阴性：对淋巴结阴性患者，应掌握适应症，根据预后指标判断，有针对性地对有高度复发危险性的患
6、者进行术后辅助化疗。近年研究结果表明，70%的病例仅用手术治疗即可治愈，术后辅助化疗仅对30%的患者可能受益。,迄今提出的相关预后指标很多，比较肯定的有肿瘤大小、组织病理学、受体状态、DNA倍体或含量及癌基因扩增等。一般认为，患者年龄小于35岁、肿瘤直径大于1.0cm、核分级为级、脉管瘤栓、ER阴性、Her-2基因高表达及S期细胞比例明显增加的患者应考虑给予术后辅助化疗。,对复发风险很低的患者，应根据风险-受益分析来考虑是否用他莫昔芬治疗，包括降低最初10年的复发率、保乳术后同侧乳腺癌复发、发生对侧乳腺癌以及内分泌治疗的副作用进行综合考虑。,淋巴结阳性：淋巴结阳性的患者，即使是内分泌反应肿瘤，
7、其复发风险仍很高，且在肿瘤内存在内分泌耐药性克隆，故一般考虑化疗。 无论绝经前或绝经后，化疗均能降低复发率和死亡率，但以绝经前患者更为显著。 目前公认，对腋淋巴结阳性的绝经前患者，辅助化疗是首选的治疗手段。,化疗药物与方案的选择,目前普遍采用的化疗方案是含蒽环类药物的AC（阿霉素+环磷酰胺）或CAF（环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶）以及CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）方案。4周期AC方案疗效=6周期CMF方案疗效。使用蒽环类方案能使复发和死亡危险降低。近年来，紫杉醇和多西紫杉醇第应用，使无病生存率和总生存率提高。临床试验结果显示，与ACMF方案相比，含有紫杉醇的ATCMF明显提高患者的5年无
8、进展生存率，而术前与术后辅助化疗,的效果则无显著差异。与CAF方案相比，含有多西紫杉醇的TAC方案能显著提高无病生存率和总生存率，这一方案有可能成为淋巴结阳性的早期乳腺癌的最有效的辅助化疗方案之一。,目前一般认为，对ER阴性等高危患者，可以考虑在辅助治疗中使用含紫杉醇的联合化疗方案；对淋巴结转移数目1-3个的患者，含TXT的方案优于不含TXT的方案。,辅助内分泌治疗,三苯氧胺是辅助治疗应用最为广泛的内分泌药物。口服三苯氧胺5年能显著提高患者的10年无病生存率和总生存率。对淋巴结阳性和阴性患者，能使绝对复发率和死亡率分别降低15.2%与10.9%以及14.9%余5.6%，并能使对称乳腺癌发生风险
9、降低一半。口服三苯氧胺2年的疗效优于1年，5年优于2年。但口服10年并不一定能增加疗效，反而有可能增加第二原发癌，特别是子宫内膜癌的发生风险。当患者,既要做化疗亦需要行内分泌治疗时，一般认为，在化疗结束后再予内分泌治疗比同时用药效果佳。三苯氧胺一直是乳腺癌术后辅助内分泌治疗的主要药物。,Her-2阳性患者的辅助治疗,Her-2过度表达见于20%-30%乳腺癌，Her-2阳性提示对CMF方案和TAM耐药，患者预后差。对该组患者，应考虑使用含蒽环类药的联合方案化疗。临床试验初步结果提示对Her-2乳腺癌患者，加用曲妥珠单抗能够提高无病生存率，但对部分患者也增加了心脏毒性。对其远期疗效尚待进一步随访
10、观察。,辅助化疗期限,4周期AC方案的疗效与6周期CMF方案相当，而3周期CEF的疗效低于6周期CEF的疗效。对于低位患者术后给予6周期CMF或4周期AC方案辅助化疗；高危患者给予6周期的含蒽环类或紫杉类方案辅助化疗。延长化疗时间或给予更多周期化疗并不能提高疗效，反而增加了化疗的不良反应和治疗费用。,新辅助化疗,新辅助化疗又称术前化疗，一般是再手术前给予2-4周期化疗，以后再手术或放疗。理论上认为新辅助化疗有以下优点：消灭微小转移灶；有可能防止耐药细胞株的形成；缩小肿瘤，降低分期，增加保乳手术治疗的机会；可观察到化疗前后肿瘤的大小、病理学及生物学指标的变化，直观地了解到肿瘤对所给的化疗药物、方
11、案是否敏感、有效，并为进一步选择合适的治疗方法及判断患者预后提供依据；降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。,新辅助化疗的适应症,局部晚期乳腺癌 原发肿瘤较大的浸润性癌，而患者又有保乳意向，可通过新辅助化疗，肿瘤消失或明显缩小后，采用保乳手术的综合治疗 对原发肿瘤较大或腋淋巴结有转移，以及有高危复发、转移倾向的患者，新辅助化疗可作为辅助化疗的一个选择,转移性乳腺癌的治疗,治疗目的,晚期转移性乳腺癌的治疗较为困难，应用已知的常规治疗手段一般不可治愈。治疗后的中位存活时间为2-3年，但仍有部分患者，特别是ER阴性，无内脏转移的患者经合理治疗后生存较长时间，并维持较好的生存质量，少数患者甚至可长期
12、生存。然而，对多数患者来说，治疗的主要目的是缓解症状，延长生存期。,内分泌治疗,由于内分泌治疗比化疗的毒性低，且疗效较好，故对晚期转移性乳腺癌患者一般首选内分泌治疗。,适应症,一般来说，对年龄大于35岁、辅助治疗后无病生存期大于2年、骨和软组织转移、无症状的内脏转移以及ER和（或）PR阳性的患者，可首选内分泌治疗。,治疗原则,对绝经前晚期转移性乳腺癌患者，传统的有效治疗方法是去势术。近年来，这一方法逐渐被药物抑制方法所代替。他莫昔芬对绝经前MBC也有效。对绝经后患者，常选择芳香化酶抑制剂。,内分泌治疗起效缓慢，常常要服药2-3个月后才能见到肿瘤缩小，因而，如果肿瘤无明显进展，有必要至少服药16
13、周后再评价疗效。一般认为，联合用药的疗效并不优于单一用药。内分泌治疗的疗效受肿瘤转移部位（例如，软组织和骨转移比内脏转移效果好）和受体状况等因素影响。,常用内分泌治疗药物,三苯氧胺：三苯氧胺作为一线药物首次用于MBC的有效率为30%以上，对年龄较大，ER阳性的患者，有效率约为60%，ER与PR均阳性者疗效更好。三苯氧胺最好用于ER或PR阳性的MBC患者，亦可用于绝经前、ER阳性的患者。常用剂量为10-20mg po bid，加大剂量并不能提供疗效。可长期口服直至肿瘤进展时停药。,孕激素：常用的孕激素有甲羟孕酮和甲地孕酮，一般作为MBC的二线治疗药物。甲羟孕酮与甲地孕酮的疗效相似。两者的疗效与受
14、体状况有关，ER与PR均阳性者的有效率为50%左右，而ER与PR均阴性者的有效率仅为25%左右。甲羟孕酮和甲地孕酮尚有改善患者一般状况，保护骨髓造血功能等作用。在三苯氧胺治疗有效的病例，改用孕激素治疗仍可取得与一线药物三苯氧胺相似的疗效。但是，如果用三苯氧胺治疗无效时，改用孕激素治疗的有效率低于10%。高剂量孕激素治疗能够提供客观有效率和无病生存率，但,水钠潴留、血栓形成等副作用的发生率也相应增加。孕激素的一般用法为：甲羟孕酮每次500mg，每日1-2次。甲地孕酮每次160mg，每日1次。,芳香化酶抑制剂：此类药物能够抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇水平，达
15、到治疗乳腺癌的目的，一般作为绝经后MBC的内分泌治疗药物。 第一代代表药物：氨鲁米特 第二代代表药物：福美司坦 第三代代表药物：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。,黄体生成素释放激素拮抗剂：作用机制是通过减少卵泡刺激素、黄体生成素以及催乳素的分泌，从而降低雌激素水平，其作用相当于“药物性卵巢切除”。此类药物主要用于治疗绝经前MBC。代表药物：戈舍瑞林、亮丙瑞林。,化学治疗,适应症：对病变发展迅速、有症状的内脏 转移、DFS小于2年以及既往内分泌治疗 无效的患者可首选化疗。 单一用药：许多药物对乳腺癌有效，其中 最有效地药物是阿霉素、紫杉醇与泰素帝。 联合化疗：一般认为联合化疗的疗效优于 单一药物治疗
16、。MBC的常用联合化疗方案 许多是CMFVP的各种改良方案。,常用的化疗方案,CMF方案CTX 100mg/m2,口服，第1-14天MTX 40 mg/m2，静注，第1、8天 5-Fu 600 mg/m2，静滴，第1、8天28天为一周期,CAF方案5-Fu 500 mg/m2，静滴，第1、8天ADM 50mg/m2，静注，第1天CTX 500mg/m2,静注，第1天21天为一周期,AC方案ADM 60mg/m2，静注，第1天CTX 600mg/m2,静注，第1天21天为一周期 CAT方案TXT 75mg/m2，静注，第1天ADM 50mg/m2，静注，第1天CTX 500mg/m2,静注，第1
17、天21天为一周期,ACT方案ADM 60mg/m2，静注，第1天CTX 600mg/m2,静注，第1天21天为一周期，连用4周期紫杉醇 175mg/m2,静注，第1天21天为一周期，连用4周期 CEF方案5-Fu 400 mg/m2，静滴，第1、8天EPI 50mg/m2，静注，第1、8天CTX 500mg/m2,静注，第1、8天28天为一周期,用于晚期乳腺癌的方案,多西紫杉醇+卡培他滨卡培他滨 1250mg/m2,口服，每日2次，第1-14天多西紫杉醇 75mg/m2，静滴，第1天 21天为一周期,单药方案,阿霉素ADM 75mg/m2，静注，第1天 21天为一周期或ADM 20mg/m2，静注，每周一次 紫杉醇紫杉醇 175mg/m2,静滴3小时，21天为一周期或紫杉醇 80mg/m2，静滴，每周一次 多西紫杉醇多西紫杉醇 80-100mg/m2,静滴，第1天，21天为一周期或多西紫杉醇 40mg/m2，静滴，每周一次，连用6周停2周为一周期,长春瑞滨长春瑞滨 25mg/m2，静滴，每周1次 卡培他滨卡培他滨 1000-1250mg/m2,口服，每日2次，第1-14天，21天为一周期 吉西他滨吉西他滨 800-1200mg/m2，静滴，第1、8、15天,28天为一周期,
