1、乳腺癌护理查房,一 病史 患者刘某，女，45岁，已婚。因右侧乳癌术后五月，第六次化疗入院。患者于2010年6月6日无意发现右侧乳腺结节，超声检查提示乳腺有占位，双侧腋下及锁骨上无明显肿大淋巴结，在吉林省肿瘤医院手术切除，肿块大小约1.5x1厘米，质硬，切面灰白，快速病理提示右乳浸润性导管癌，行改良根治术，术后病理示：乳腺浸润性癌。应用环磷酰胺，比柔多星，替加氟四周期，末次化疗于10月16日结束。化疗耐受较好。本次入院准备第六次化疗，病程中饮食入眠可二便正常，无头晕，无发热咳嗽。 二 体格检查 T36.6，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmhg,神志清,精神可浅表淋巴结未及肿大，两
2、肺呼吸音清，无干湿罗音，右侧乳腺术后改变，伤口愈合良好，无结节及渗出。 三 实验室及其他辅助检查 术后病理:乳腺浸润性癌,一 乳腺癌的病因 二 乳腺癌的症状 三 乳腺癌的治疗 四 乳腺癌的护理 五 乳腺癌健康教育,目录,乳腺癌概述,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。它的发病常与遗传有关，以及4060岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。仅约1-2%的乳腺患者是男性。通常发生在乳房腺上皮组织的恶1性肿瘤。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一，男性乳腺癌罕见 。,乳腺癌病因,已知的几种诱发乳腺癌的主要因素1 、年龄：在女性中，
3、发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，4550岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰，死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。2 、遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危险性是正常人群的23倍3 、其他乳房疾病4 、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍5 、绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加。,6 、第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者7
4、、绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性8 、口服避孕药9 、食物：尤其是脂肪饮食可以增加乳腺癌的危险性10 、饮酒11 、体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素 12、长期抽烟13、卵巢功能 乳腺受卵巢激素的调节。雌激素是乳腺发育的基本刺激素，亦是乳腺肿瘤发病的先决条件之一。有人认为，雌酮和雌二醇的异常增加与雌三醇的缺乏是乳腺肿瘤的发病原因之一，已得到临床检查的支持与动物实验的证明。而且男性乳腺肿瘤患者少见，约为女性患者的1%，此亦说明可能与男性无卵巢激素有关。 二手烟也能诱发乳腺癌：同时出具的官方调查报告显示，在被动吸烟的情况下，女性乳腺癌的发病率将增加
5、68到120。,乳腺癌症状,主要症状表现为：乳腺肿块、乳腺疼痛、乳头溢液、乳头改变、皮肤改变、腋窝淋巴结肿大。只要广大女性能有较强的防癌意识，全面地理解和掌握这些知识，认真地做好自我检查，随着医疗保健水平的提高，相信癌症绝不是不治之症。,A、乳腺肿块：乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。随着肿瘤知识的普及，防癌普查的开展，这一比例或许还会增加。若乳腺出现肿块，应对以下几个方面加以了解。(1)部位：乳腺以乳头为中心，做一十字交叉，可将乳腺分为内上，外上，内下，外下及中央（乳晕部）5个区。而乳腺癌以外上多见，其次是内上。内下、外下较少见。 (2)数目：乳腺癌以单侧乳腺
6、的单发肿块为多见，(3)大小：早期乳腺癌的肿块一般较小，有时与小叶增生或一些良性病变不易区分。现今，随着乳腺自我检查的普及和普查工作的开展，临床上早期乳腺癌有所增多。,(4)形态和边界：乳腺癌绝大多数呈浸润性生长，边界欠清。有的可呈扁平状，表面不光滑，有结节感。 (5)硬度：乳腺癌肿块质地较硬，但富于细胞的髓样癌可稍软 (6)活动度：肿块较小时，活动度较大，但这种活动是肿块与其周围组织一起活动，纤维腺瘤活动度不同。晚期乳腺癌可侵及胸壁，则完全固定，肿瘤周围淋巴结受侵，皮肤水肿可以呈橘皮状，称“橘皮症”，肿瘤周围皮下出现结节称“卫星结节”。,B、乳腺疼痛：乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾病，但疼痛并不
7、是乳腺肿瘤的常见症状，不论良性或恶性乳腺肿瘤通常总是无痛的。晚期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛。,C、乳头溢液：乳头溢液有生理性和病理性之分。生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳期女性。病理性乳头溢液是指非生理状态下的乳腺导管泌液。通常所说的即指后者。乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起，也较易为患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。,D、乳头改变：乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入乳晕下，看不见乳头。有时整个乳房抬高，两侧乳头不在同一水平面上。乳腺癌患者若有乳头异常改变，通常表现为C、乳头溢液：乳
8、头溢液有生理性和病理性之分。生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳期女性。病理性乳头溢液是指非生理状态下的乳腺导管泌液。通常所说的即指后者。乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起，也较易为患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。 乳头糜烂或乳头回缩。,E、皮肤改变：由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被 肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”（医学上叫做“橘皮症”）。 此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃疡，若合并细菌感染，气味难闻。癌细胞若浸润到皮内并生长，可
9、在主病灶的周围皮肤形成散在的硬质结节，即“皮肤卫星结节”。,F、腋窝淋巴结肿大：乳腺癌逐步发展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流区转移。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。检查腋窝淋巴结时，应使患侧上肢尽量放松，这样才可扪及腋顶。若能触及肿大淋巴结尚需注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度及其表面情况，以和炎症、结核相鉴别。 。 乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，还可通过前胸壁和内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，发生率约5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。,G、乳晕异常：炎性乳腺癌时局部皮肤呈炎症样表现；颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不
10、久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿。皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。,乳腺癌组织类型,1 非浸润性癌 是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破其基底膜时称非浸润性癌。 2 早期浸润性癌3 浸润性特殊型癌 4 浸润性非特殊型癌,乳腺癌的扩散及发展和分期,乳腺癌的扩散及发展 乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天，在临床能发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为12年（620年）。肿瘤一旦发生，其发展可通过以下方式：局部扩展、淋巴道播散、血行播散。乳腺癌如不经治疗，或者给药无效，会逐渐侵犯以下一些区域：淋巴腺、骨、肺、肝、脑、胸膜腔、心包渗液、高血钙、脊髓受压。,乳腺癌的扩散及发展和分期
11、,乳腺癌的分期期 指原发肿瘤原发肿瘤小于2cm 淋巴结无转移 期 原发肿瘤大于2cm 有腋淋巴结转移，淋巴结活动 期 原发肿瘤大于5cm 有腋淋巴结转移，淋巴结固定 指原发肿瘤期任何大小 锁骨上或锁骨下淋巴结转移 远处转移,年龄增加、遗传基因、生活形态等方面的不同，使得某些女性患乳腺癌的几率较一般女性为高，她们的特征是：本身即患有乳癌或卵巢癌、有乳癌家族史(第一代亲属(母亲、姐妹等)中，如果有乳腺癌发病，这个家族就属于高危人群。)未生育或35岁以后才生育、40岁以上未曾哺乳或生育初经在12岁以前、停经过晚（如：55岁以后才停经者）过于肥胖经常摄取高脂肪或高动物性脂肪、爱吃熟牛肉曾在乳部和盆腔做
12、过手术过度暴露于放射线或致癌源（例如：经常施行X光透视或放射线治疗）经由其他癌症转移至乳房（例如：患子宫内膜腺癌者）有慢性精神压迫不常运动,乳癌的高危人群,预防的方法,为避免患乳癌，女性应具备一些“预防乳癌”的基本知识，以下简单说明：1、多摄取含丰富纤维素的食品肥胖和体重的增加都有可能导致乳癌发生。平时应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。2、养成运动好习惯据医学专家统计，经常运动的女性，患乳癌的几率比不运动的女性低30%。多做运动不仅有益身体健康，还能预防乳癌的发生。,3、定期作乳房检查年龄在20-40岁的女性，
13、应于每月例假过后一周内做一次乳房自检；每隔2年，由专业医师做一次临床检查或乳房摄影术。年龄在40-49岁间的女性，除每月定期做乳房自检外，每年做一次专业性的乳房检查比较好。年龄在50岁以上的女性，每月应定期做乳房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光摄影。,乳腺癌治疗,一、外科手术治疗 二、放射治疗 三、内分泌治疗 四、化疗 五、免疫治疗 六、生物靶向治疗,手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一,术式有多种,对其选择尚乏统一意见,总的发展趋势是尽量减少手术破坏,在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形,无论选用何种术式都必须严格掌握以根治为主保留功能及外形为辅的原则。,一、外科手术治
14、疗,乳腺癌外科手术治疗,1乳腺癌根治术 2乳腺癌扩大根治术 3仿根治术(改良根治术) 4乳房单纯切除术 5小于全乳切除的术式,二、放射治疗,放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部治疗手段之一，与手术治疗相比较少受解剖学、病人体质等因素的限制，不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响，用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的，效果较手术逊色，因此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗。放射治疗多用于综合治疗，包括根治术之前或后作辅助治疗，晚期乳腺癌的姑息性治疗，近10余年来较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多，疗效与根治术无明显差异，放射治疗在缩小手术范围中起了
15、重要作用,三、内分泌治疗,内分泌治疗适用于雌激素受体阳性或孕激素受体阳性的病人，一般不与化疗同时进行。对绝经后受体阳性，肿瘤直径2 cm,细胞分化级，淋巴结没有转移的乳癌，术后辅助内分泌治疗可替代化疗。他莫昔芬（TMA）是目前广泛应用的内分泌治疗药物，而新一代芳香化酶抑制剂（AIs）阿那曲唑、来曲唑、依西美坦已进入临床，疗效优于他莫昔芬。,四、化疗,乳腺癌的治疗目前采用多学科的综合治疗，除局部治疗外尚需应用全身性的辅助治疗，也就是在手术前后应用全身性的药物治疗（化学治疗），以杀灭局部区域淋巴结及远处脏器的亚临床微小转移灶，从而降低或推迟局部复发及减少远处转移，达到提高生存率，延长生存期的目的。
16、,常用化疗方案 1.蒽环类方案 蒽环类药物的化疗已作为乳腺癌术后常用的方案，尤其对术后淋巴结有转移、有高危复发危险的患者，但由于其对心脏有一定的毒性，因而其临床应用受到一定的限制，有心脏疾病的患者慎用。 AC方案 多柔比星(A) 40mg/m2 环磷酰胺(C) 600mg/m2 CAF方案多柔比星(A) 40mg/m2环磷酰胺(C) 600mg/m2 氟尿嘧啶(F) 500mg/m2,常用化疗方案含长春瑞滨的辅助化疗 长春瑞滨（诺维本，NVB）用于治疗有心脏合并症的乳腺癌患者，可以单药或多药联合应用，主要毒副作用为骨髓抑制，静脉炎及中性粒细胞下降。 NA方案 长春瑞滨(诺维本，N)25 mg/
17、m2 多柔比星(A) 60 mg/m2 或表柔比星(Epi) 70mg/ m2 NT方案 长春瑞滨(诺维本，N)25 mg/m2 多西紫杉醇(T) 75 mg/m2,常用化疗方案吉西他滨（健择） 吉西他滨单药主要用于晚期乳腺癌，与顺铂联合应用也有一定的疗效。主要不良反应是骨髓抑制所致的剂量限制性毒性，常见有中性粒细胞下降、贫血、血小板降低等。 吉西他滨的剂量为5002500 mg/m2，根据单用或联合用药而不同，常用量为1000 mg/m2，每周1 次，第1、8、15d应用，以4周为1个疗程。 吉西他滨（健择）1000 mg/m2 多柔比星 60 mg/m2 吉西他滨（健择）1000 mg/m
18、2 紫杉醇 175mg/m2 吉西他滨（健择）1000 mg/m2 顺铂 40mg/m2,常用化疗方案卡培他滨（希罗达） 卡培他滨作为难治性乳腺癌的一线化疗，特别是部分蒽环类及紫杉类药物治疗无效的乳腺癌患者，能达到较好的疗效。 卡培他滨（希罗达）10001250 mg/m2 ，分早晚两次口服，21d为一周期，第1-14d使用,五、免疫治疗,1、活化吞噬细胞、自然杀手细胞、伤害性T细胞等免疫细胞，诱导白细胞素，干扰素-，肿瘤坏死因子-等细胞因子的分泌。2、诱导癌细胞凋亡。3、与传统的化学治疗药物（丝裂霉素、卡莫斯丁等）合用，既增加药效，又减轻化疗过程中的毒副作用。4、与免疫治疗药物（干扰素-2b
19、）有协同作用。5、减缓晚期癌症患者的疼痛，增加食欲，改善患者的生活质量。,六、生物靶向治疗,靶向治疗是利用肿瘤细胞可以表达，而正常细胞很少或不表达特定基因或基因的表达产物，形成相对或绝对靶向，最大限度地杀伤肿瘤细胞，而对正常细胞损伤很小。目前有效的生物治疗有限，Herceptin（赫赛汀）是单克隆抗体，作用于乳腺癌细胞的表面蛋白，抑制癌细胞的增殖。生物靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，其有望推动乳癌综合治疗的进一步发展。,乳腺癌根治术后化疗的护理,护理诊断1.舒适的改变：疼痛与肿瘤有关 2.焦虑与担心疾病预后有关 3.自我形象紊乱与右乳房缺如及化疗后脱发有关 4.睡眠型态紊乱与疼痛及环境
20、改变有关 5.潜在的废用综合征与患侧手臂肿胀有关 6.潜在的营养失调：低于机体需要量与化疗引起胃肠道反应有关 7.有口腔粘膜改变的危险与化疗有关 8.有感染的危险与化疗导致机体抵抗力下降有关,护理诊断及护理计划与措施（一）舒适的改变：疼痛与肿瘤有关 护理目标：使疼痛控制在可耐受范围内 护理措施: 1.注意倾听病人对疼痛的诉说，观察并评估病人疼痛的部位和性质，程度。 2.减轻患者的心理压力，理解病人的痛苦并给以安慰和鼓励。 3.分散病人的注意力指导病人采用放松技术如听音乐，看电视等，并转移注意力。 4.保持病室安静舒适使病人得到充分的休息，减少不良刺激。 5.告知患者可适当按摩疼痛部位。 6.必
21、要时遵医嘱予止痛药物应用。,护理诊断及护理计划与措施（二）焦虑与担心疾病预后有关 护理目标：病人在入院35天减轻或消除焦虑 护理措施: 1.热情接待患者，介绍病区环境及规章制度，介绍责任护士,医生及病友。 2.提供安静舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 3.经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 4.适当的向病人及家属介绍相关的疾病，告诉其随着医学的发展，癌症已不是不治之症，通过手术放、化疗可延长人的寿命，甚至可以完全治愈。 5. 经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的自信心。,（三）自我形象紊乱与右乳房缺如及化疗后脱发有关 护理目标：病人对自我形象有良好的评
22、价 护理措施: 1.加强心理护理，做患者及家属（尤其是丈夫）的思想工作，让家属多关心患者。 2.向患者讲解可以使用义乳或乳房重建术来矫正。 3.向患者解释脱发只是化疗中暂时出现的副作用，化疗后可重新生长。 4.指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子并使用吹风机热风档吹发，必要时配戴假发或头巾。,（四）睡眠型态紊乱与疼痛及环境改变有关 护理目标：病人主诉能够得到充足的休息 护理措施: 1. 为病人提供安静、舒适的环境。 2. 有计划地安排护理活动、尽量减少对病人睡眠干扰 3. 提供促进睡眠的措施：(1)睡前喝一杯热牛奶；(2)热水泡脚，洗热水澡、背部按摩；(3)缓解疼痛，给予舒适体位及止痛剂；(
23、4)听音乐，给予娱乐性的读物； 4. 遵医嘱给予镇静、催眠药物并评价效果,（五）潜在的废用综合征与患侧手臂肿胀有关 护理目标：患侧手臂活动自如，能完成更衣、梳头、进餐等日常活动 护理措施: 1.向患者讲解水肿形成的原因。 2.避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体，不要用患侧上肢测血压、静脉输液，防止肢体肿胀。 3.保持患肢皮肤清洁，避免皮肤破溃，减少感染的发生。 4.指导患者进行患肢功能锻炼，减轻上肢水肿。 5.协助患者进行生活护理。,（六）潜在的营养失调：低于机体需要量与化疗引起胃肠 道反应有关 护理目标：保证每日机体需要量 护理措施: 1.化疗前30分钟给予止吐剂应用，保证止吐剂的最大效果。
24、2.保持病室清洁、安静，空气清新，创造良好的就餐环境。 3.根据患者的饮食习惯，提供色香味俱全的食物，促进患者食欲。 4.指导患者多食高蛋白，高热量，高维生素食物，少量多餐。 5.嘱患者多饮水，勤漱口，保持口腔清洁卫生，促进食物。 6.必要时遵医嘱予静脉营养药物应用，如脂肪乳，氨基酸，白蛋白等。,护理诊断及护理计划与措施（七）有口腔粘膜改变的危险与化疗有关 护理目标：病人不出现口腔粘膜改变 护理措施: 1. 告诉病人不要吃对口腔粘膜有刺激性的食物，饭后勤漱口。 2. 指导病人每日2次口腔护理，不能自理者由护士协助 3. 制定合理的饮食计划，保证营养和热量 4. 向病人讲解口腔粘膜改变的危险及口
25、腔护理的意义以便取得病人的合作 。,（八）有感染的危险与化疗导致机体抵抗力下降有关 护理目标：患者体温正常，无感染发生 护理措施: 1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆。 2.保持病室清洁，定时开窗通风。 3.限制人员探视，避免交叉感染。 4.注意休息及保暖，预防感冒。 5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。 6.加强营养，多吃花生，鱼胶，核桃，冬虫夏草等，有助于升白细胞食物。,护理评价经过以上护理措施,已解决的护理问题有:疼痛；焦虑；自我形象紊乱；有口腔粘膜改变的危险；有感染的危险。患者现情绪稳定，对自己的形象已经有了客观的认识，不再存在自卑的心理，口腔粘膜完整无破损，无发热、感冒等
26、感染发生的。护理目标部分实现的有；睡眠型态紊乱潜在的废用综合征； .潜在的营养失调，目前患者睡眠、食欲仍较差，营养失调可能还存在，仍须需鼓励患者加强营养，保证机体需要量。,一、饮食 1. 平衡膳食，多食低脂肪、高蛋白质、高维生素的饮食，如牛奶、鱼类、鸡蛋、豆类、蔬菜、水果等。化疗期间多饮水。 2. 忌油腻、辛辣刺激性食物，勿暴饮暴食。戒烟酒。 二、活动与休息 1. 劳逸结合，适量的活动可促进消化、增加食欲、改善睡眠。如打太极拳、散步等以不感到疲劳为宜。 晚期患者，如病情许可，应鼓励患者尽可能起床活动，鼓励患者自理，不要过早地卧床不起，这样既可以延缓机体功能的衰退，又可使患者从自理中增加信心。
27、三、用药指导：向患者讲解化疗药物的作用和毒副反应及预防毒副反应的对策，消除患者的不良情绪，指导其配合有计划地交替使用静脉，告知用药后72h内禁止热敷，但对穿刺静脉点也可间断使用冰敷24h，72h之后再做湿热敷；还可用芦荟、土豆片贴到穿刺近端血管上，也可外涂海普林、喜疗妥改善血液循环，减轻静脉炎。使用紫杉醇或多西他赛前，督促并指导患者按时服用地塞米松片，预防过敏反应发生；用药期间,乳腺癌的健康教育,四、特殊交待 1. 加强患侧上肢功能锻练，防止肩关节功能障碍。 2. 避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体。 3. 患侧上肢不宜测血压、作静脉输液，避免皮肤破损，减少感染发生，防止肢体肿胀。 4. 指导病人选穿合适的胸罩或义乳，保持乳房外形。 5. 术后5年内避免妊娠，因妊娠常促使乳癌复发。 五、出院指导 1. 保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，但不宜随便使用偏方、土方，以免延误病情。 2. 每月自查乳房一次，洗澡时进行，依次采取看、摸两种方法，摸时忌抓捏乳房。 3. 如发现乳房、腋下及颈部包块或其他异常，请及时就诊。 4. 如果医生开出院带药，请严格遵医嘱服用。 5. 定期到医院复查。,
