1、现场调查中如何形成假设,主要内容,假设在现场调查中的作用 假设形成的方法 假设形成的练习,假设在现场调查中的作用,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量是现场调查成功与否的关键,鞘注微量长春新碱污染的甲氨蝶呤或阿糖胞苷不良事件调查,鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法 鞘内注射引起神经系统常见不良反应 视力模糊 眩晕 头痛 意识障碍 截瘫,甲氨蝶呤 MTX,阿糖胞苷 Ara-C,2007年6-7月3省10家医院报告80多例鞘注MTX引起截瘫等不良反应病例,原发疾病 白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌 不良反应表现 下肢疼痛、乏力、进而行走困难
2、，严重者完全性瘫痪 鞘注药物：上海华联药厂生产的甲氨蝶呤,药品的各项检测均未发现异常,多个部门、多次检测均符合相关标准 中国药典(2005年第2版) 美国药典(第30版) 欧洲药典（第5版） 辉瑞制药公司企业标准多项可能污染物质排查均未发现异常 冻干剂乙二醇 R-异构体可疑批号MTX做动物试验未发现异常,对华联药厂甲氨蝶呤生产环节全面检查未发现异常,2006年该厂获得GMP认证 检查内容 原料及产品配方 生产工艺流程 生产设备 企业自检记录 各批号产量及流向等,停止鞘注MTX部分批号未能控制事件蔓延,问题出在那？原因是什么？,FDA发布“药品本身没有问题，要从药品的运输、储存、使用过程中找原因
3、” 不良事件涉及的医院更是面临着前所未有的压力 上海、北京两地患者家属串联，矛头直指医院 原发病治疗医生不敢继续用药 原发疾病及不良反应症状的治疗费用 政府、媒体高度关注,2009年4月某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发,病例数,2009年4月,区CDC发现暴发,监督所/疾控中心联合调查,对幼儿园采取的控制措施,病例进行医疗救治 新发病例进行报告 4月27日对食堂采取行政控制 食堂、环境、公共物品、玩具消毒 食堂从业人员培训,食品原料采购、食品加工过程未发现确切污染证据 幼儿就餐食谱调查，无法确定可疑餐次和可疑食品,食堂恢复供餐后再次发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发,病例人数,4月 5月,送餐,学生,教师
4、,数据来源北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染病例发病时间分布,食堂恢复供餐,某市X镇甲肝暴发疫情调查,2008年6月7日，陆丰市X镇发生甲肝暴发疫情 截止6月12日 莲池村共报告29例确诊病例 鱼池村共报告4例确诊病例 病例男21例，女12例 年龄314岁， 68岁占52%（17/33）,开展病例对照研究,病例组：甲西镇4月1日具有乏力、纳差、腹痛、腹泻、厌油、巩膜黄染等症状体征之一，并且血清检测抗HAV-IgM阳性的病例。对照组：选取病例家最近的邻居家，今年没有发病的儿童，按散居儿童和在学儿童分两组，对照首先在病例相对应组选取，如果确实没有相应儿童，则选取其他年龄最相近儿童
5、,病例对照研究结果,饮食因素 集体聚餐史 吃生虾 吃生蟹 吃生钉螺 吃生花甲 生吃瓜菜 吃冰冻八宝粥 吃辣条接触因素 病例接触史 饭前便后洗手,饮水因素 水源类型 喝生水 喝冬瓜水 喝盐点饮料OR=3.15, 95%CI=1.1-9.3其他 厕所类型 甲肝疫苗史 外出史 零花钱 去小卖部,盐点饮料为商业化流通食品，其他村为何没有病例？,2009年3月某市7所学校的诺如病毒感染性腹泻暴发调查,病例对照研究,病例组 3月9日以来出现呕吐或腹泻3次及以上，并伴有恶心、腹痛、腹部不适等症状者 对照组 病例同班级中随机选择3月9日以来未出现腹泻、腹痛、呕吐、恶心等胃肠道症状者 研究内容 食物:冰激淋、雪
6、糕、辣条、牛肉干、鱼干、鱼片等 饮水:饮用桶装水情况 接触史:同宿舍/同伴是否有病例、座位位置、饭前便后洗手习惯 其它：性别、年龄、所在班级及宿舍等,病例对照研究结果,病例对照的研究结果不能解释暴发的主要原因,2010年10月23-26日四川省某市发生婚宴聚餐引起的食物中毒,市疾病预防控制中心采集8份病例粪便标本进行肠道致病菌培养、分离和鉴定 4份病人标本中检出副溶血性弧菌,452例患者的餐次分布,第一次宴席:10月22日17-19时(晚餐) 第二次宴席:10月23日11-13时(午餐),二餐食谱相同,海鲜类：白灼虾、红烧甲鱼、绍子海参、琴鹤香辣蟹蒜蓉扇贝、什锦鱿鱼、家常桂鱼 肉 类：五香牛肉
7、、麻辣兔丁、 红油鸡块、银杏炖全鸡干煸兔、大蒜肚条、韭菜肉丝、宫保鸡丁青椒肘子、灵芝烤鸭、黄山木耳、甜烧白冬瓜 凉菜类：卤花生、凉拌贡菜 汤 类：带丝酸汤、炖小酥 主 食：核桃糕、冻糕、米饭 饮 料：红花郎酒、鲜橙多、雪碧、红酒和燕津啤酒,病例对照研究：确定可疑食物,病例组：随机选择参加22日和23日聚餐出现腹泻(3次/天)或呕吐症状之一者；对照组：随机选择参加22日和23日聚餐，无任何不适症状者研究内容：22日和23日聚餐的食物、饮料的暴露情况,部分病例在参加第二次聚餐前已发病，第二次聚餐的食谱分析受到影响,形成假设的循环图,Adapted from Mausner & Bahn,数据和事实
8、,现场调查中形成假设的基础,对病原体的认识,微生物学 感染剂量 病原体可能引发的疾病 既往引起的暴发,对疾病的认识,主要临床特征？ 常见宿主？ 传播途径？ 哪种媒介传播最常见？ 已知的危险因素？,霍乱的有关知识,霍乱弧菌（Vibrio choleras ）感染剂量: 106 水中存活，在食品中能够繁殖 耐盐，对酸高度敏感 能够分解甲壳质 临床特征 大量无痛性腹泻（米泔样便） 5岁以上，严重脱水或死亡 大多数感染病例无临床症状，或仅引起轻型腹泻 潜伏期：数小时至5天，通常23天 人是主要的贮存宿主 食物或水曾引起暴发,与硫化氢中毒有关的知识,低剂量 对眼睛和喉咙具有刺激性 异味 高剂量无味 昏厥
9、 （突然意识丧失） 猝死 比空气密度大向下漂移 粪肥、烂鱼、天然气和油井、造纸及火山暴发都可以产生硫化氢,诺如病毒的有关知识,时间分布模式：暴露在前,发病在后！,如果这些暴露以前就存在， 为什么暴发没有早些发生？,甲氨蝶呤和阿糖胞苷的问题批号均出现在硫酸长春新碱生产之后,2007年3月 2007年4月,2006年华联制药厂搬迁后开始交替生产长春新碱即发生本次事件,饮水消毒（仅周一）,选举宴会,饮水每天消毒,总水管损坏,总水管修好,7月,9月,10月,11月,6月,8月,黄疸病例,某镇戊型肝炎暴发：从中能看出什么问题？,下图显示出车间内肺炎传播的哪些信息？,地区分布:为什么暴发发生在这里而非其他
10、地方？,哪些因素的空间的分布与被感染的人群接近？ 哪些因素的空间分布在感染和非感染人群中的分布明显不同？,哪些因素在空间上接近被感染的人群？,住宅 Residence,商业 Business,波音747-100航班结核菌皮试阳性乘客和机组人员座位示意图,指示病例,甲肝病例发病与供水分布图,数据来源CFETP9期：2010年某县甲肝暴发调查,人群分布： 为什么疾病在这组人群中发生？,哪些事情这组人群做了？ 而其他人群没有做？,养老院戊肝暴发不同人群罹患率,通过副伤寒人群分布我们可以看出哪些问题？,产生假设的个案访谈时，重点关注那些能够提供最合理的解释的因素,病例在发病的潜伏期内的暴露因素 暴发的
11、可疑暴露期间 病例的日常行为或习惯 环境、社会和管理等的特殊情况 异常或特殊事件,重点关注特殊病例或单个病例,访谈病例提示医院是麻疹病例聚集的地方,访谈2009年3月1日-4月10日发病的49名病例 病例在发病早期自认为是普通感冒/发烧/皮肤病 53%的病例曾去中心医院 23%的病例曾去企业医院 36%的病例曾去其他小诊所和社区医院 早期的麻疹病例已具有传染性，因此医院成为聚集早期麻疹病例的地方,甲肝暴发调查的可疑暴露时间推断,资料来源：CFETP五期学员开展的某县甲肝暴发,暴露时间,选择特殊病例进行访谈,晚餐时间,4月18日 4月19日,病例数,时间:最早/最晚发病 地区:居住在另外地区 人
12、群： 最大/最小年龄 食品从业人员,三所幼儿园食物中毒可疑食物高钙奶批号均为20080326,北京某保险公司急性胃肠炎暴发调查,小苑餐厅冷荤间第一次启用即发生了食物中毒事件； 小苑餐厅仅接待了北京某保险公司,类推,疾病的分布与某种已知疾病相似 时间 地点 人群 不同人群同时出现暴发疫情，其具有相同的暴露因素,不明原因疾病的时间分布的类推分析,Drank milk,Drank milk,Drank milk,A,B,C,2008年3月26日晚，Z市CDC报告该市3所幼儿园 出现学生聚集性呕吐、腹痛等急性胃肠炎症状,暴发前三天3所幼儿园食谱,3所幼儿园均进食过相同品牌的高钙奶,三所幼儿园共同暴露的
13、食品为高钙奶20080326,3月11-18日发生诺如病毒暴发的七所学校 均使用“径山泉牌”的桶装水,336例病人中，男性176例，女性160例，男女之比为1.10:1，其中332例为学生，4例为老师,3月8日至14日 “径山泉”桶装水供应学校,调查数据和资料的质量对假设的影响,假设的质量取决于调查数据的宽度和准确性 数据密度 准确性调查结果的特异性,调查时采用高特异性的“病例定义” 将会漏掉很多病例,疾病 X,非病例,调查问卷的可靠性与准确性 Validity and Reliability,可靠 但不准确,准确 但不可靠,既不可靠 亦不准确,既可靠 亦准确,箭靶的比喻 The Target
14、 metaphor,复杂现场调查形成假设的思路,完美假设应该包括哪些内容?,人口学特征 病因和协同因素 预期结果 剂量反应关系 时间效应关系,一个简单的例子,共有258人参加婚礼 23名妇女（来自9个村庄）在就餐时出现头痛、恶心、头晕和晕厥症状 140名妇女在帐篷中吃的晚餐 118名男士在外面吃的晚餐 医院诊断为“食物中毒”,什么疾病暴发？暴发原因？,共有258人参加婚礼 23名妇女（来自9个村庄）在就餐时出现头痛、恶心、头晕和晕厥症状 140名妇女在帐篷中吃的晚餐 118名男士在外面吃的晚餐 婚礼于11月的乡村举办，人们通过燃烧木炭取暖 医院诊断为“食物中毒”,我们可以得出什么假设?,参加婚
15、宴的妇女在帐篷内就餐时，暴露于燃烧的炭火所产生的一氧化碳而导致发病,溶血性尿毒症综合症（简称HUS）,疾病信息 腹泻病原为型志贺菌引起 耐药性 Amplicillin, cotrimoxizole resistance 急性肾衰社区内有800例菌痢患者 40例菌痢患者住院治疗 菌痢患者中有10例患溶血性尿毒症综合症,10例HUS患者资料数据：可以发现哪些问题？,所有HUS病例都是在住院后发病的,菌痢患者住院后25天出现HUS,溶血性尿毒症综合症的假设是什么？,用以治疗菌痢或腹泻的某种抗生素（菌痢志贺菌对其有抗药性）导致儿童患溶血性尿毒症综合症,链球菌感染分类,注：Lancefield分类,猩红
16、热,主要特征,在正常人体的呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道存在多种类链球菌； 传播途径： 飞沫 直接接触病人或携带者 食物 间接接触污染物、偶尔接触较为罕见 潜伏期：很短，通常13天（25天）,猩红热,猩红热临床特征,发热、头痛、头晕 咽痛（吞咽痛）咽部及扁桃体充血或/和水肿 颈及颌下淋巴结肿大 草莓舌、杨梅舌 皮疹： 出疹或脱皮(手套状）均从耳后及经部开始； “鸡皮样”疹； 面部潮红、口周苍白圈,猩红热,猩红热的典型体征图片,某学校猩红热暴发背景资料,共有教职工66人（其中教师57人，食堂工作人员6人，门卫2人，保安1人）共有学生839人，均为走读生 3个年级（初1，2，3） 每个年级6班，共18
17、个班级,猩红热,流行曲线提示点源暴露,Onset by 4-hour intervals June 5-10, 2006,可能暴露时间 8:00 am 12:00 pm,病例数,猩红热,某学校猩红热病例的人群分布,*2 例学生病例都是教工的子女,猩红热,相关调查,学校食堂由操作间、教工餐厅和学生餐厅组成，仅供应中、晚餐食物由食堂工作人员制作；教师的饭菜事先由工作人员统一分配后放置在教师餐厅的餐桌上学生的饭菜由学生从供应窗口处领取，在学生餐厅就餐,3日 4日 5日 6日 7日教工食用白切鸡,病例发病,周末放假,比较教师与学生 食堂4餐食谱,猩红热,某学校猩红热暴发假设,6月6日午餐期间教师进食受
18、溶血性链球菌污染的白切鸡（学生未进食）导致猩红热暴发,猩红热,重庆市某区不明原因皮疹调查,2006年7月13日 北碚区水土镇原江北火柴厂家属区 100多人不明原因皮疹 2005年同期该地发生相同病例70余例,皮疹类型,不明原因皮疹,皮疹病例时间分布,不明原因皮疹,病例分布示意图,西,南,北,东,Step 6,不明原因皮疹,不明原因皮疹发病的假设？,人体试验,三所学校菌痢暴发疫情调查,三所毗邻的学校发生菌痢暴发疫情 报告28例 采集9例粪便标本，6例检出宋内氏痢疾杆菌,J县,痢疾,三所学校罹患率,痢疾,三所学校48例菌痢病例流行曲线,local cdc investigate,chlorinat
19、ion,we investigate,痢疾,三所学校供水系统分布图,痢疾,Schools well,0.2M,1.5M,Village well,可以通过现场的观察发现暴露因素 Exposures may be detected through key observations,痢疾,三所学校菌痢暴发的假设,不支持学校食堂供餐 三所学校各自有独立的食堂 无相同的来源的商业化流通的食品水源传播可能性较大 三所学校使用相同水源井 降雨高峰后，出现发病高峰 降雨后供水管道被淹没 供水管道存在缝隙 人传人不是主要原因,2010年8月16日，新疆卫生厅报告S县发生伤寒暴发疫情,病例人数,S县的84%(2
20、7/32)的乡镇有病例报告 76%(107/141)病例集中在L镇 其余26个乡镇的病例数较少，呈散在分布,A镇发病早于其他乡镇,男女罹患率无统计学差异,10-24岁罹患率最高,年龄(岁）,罹患率(),发病年龄4-70岁,B区罹患率：3.6,B区罹患率：3.6 C区罹患率：4.3,B区罹患率：3.6 C区罹患率：4.3 A区罹患率：1.4,饮用B自来水的人群发病风险增高,16例访谈病例饮生水和吃三凉食品的比例较高,形成假设,水： 76%的病例集中在A镇 A镇中饮用B自来水村民罹患率高 饮用其他水源村民也存在暴露于B自来水的可能 食物 B区三凉食品制作过程中均加入生的自来水,饮用B生自来水及食用
21、B生自来水制备的 三凉食品为危险因素,为什么9日后病例明显升高？,洗澡,学校关闭,某学校诺瓦克,洗澡组与未洗澡组流行模式有什么不同？,洗澡组,未洗澡组,人群分布存在哪些特征？,某学校诺瓦克,某校诺瓦克暴发假设,食物源学校食堂分发份饭，教师无人发病，排除食物源 水源无自备水井、无二次供水，社区病例未异常升高，排除水源性传播 人传人？ 洗澡时气溶胶传播？,某学校诺瓦克,某寄宿学校诺如暴发调查,4月22日突发网报告H市某寄宿学校发生食物中毒4月23日CDC采集10例病例标本，3例诺如病毒阳性4月26日省CDC和CFETP学员开展调查,H市,流行曲线提示持续同源暴露模式为主,疫情报告及调查,22日晚停
22、用桶装水,26日CFETP调查,病例发生在5年级以上， 年级罹患率差异有统计学意义,男生和女生罹患率无统计学差异； 住宿生和走读生罹患率无统计学差异,假设形成,食堂食物污染不支持学校只有一个食堂配餐制，教师和学生饭菜相同，教师无病例 自来水污染不支持学校使用市政供水，周围居民、单位发病无升高桶装水受污染可能性较大流行曲线提示持续同源暴露教师饮用开水，不喝桶装水，无病例停用桶装水后，发病明显减少,2010年2月27日，省CDC审核突发网，发现G市H区报告一起老人院诺如病毒暴发 2月20日起，29名老人出现呕吐或腹泻 5层楼66间宿舍，每间宿舍住1-5名老人，每层楼9-11名护工 共268人（老人
23、199名，工作人员69名）,广东省一起老人院诺如病毒暴发调查,G市,H区,流行病学曲线显示同源持续传播模式,要求塑胶手套一对一对病人专用,使用一次性手套,区CDC介入调查，全院消毒,发病数,发病日期（间隔为半天）,护工未更换手套护理他人,老人护工的罹患率无统计学差异,男女老人的罹患率无统计学差异,3、4楼病例罹患率（47%）高于其他楼层（11%） （RR=4.2，95%CI=2.5-7.1）,同一批护工,特护和全护老人、需要喂饭老人的发病风险高,有老人、工作人员饭堂，三餐统一制作 老人餐具统一清洗、消毒与分发 厨工有健康证，无隐性感染或发病 2月14日以来无供应过海产品等,用餐情况调查,提示：
24、经食物/餐具传播的可能性小,饮水情况调查,市政统一供应自来水，烧开水喝 无自备水井和饮用桶装水,提示：经水传播的可能性小,老人接触情况调查,不互相探视、串层/串房 部分人在公共场所用餐与休闲，位置固定 公用电视机，选台及遥控器由护工负责 曾发现4楼老人在一起打麻将 老人呕吐都在宿舍中，不在公共场所,食物、水、空气可能性小 经接触（人传人）传播？可能性大3、4楼老人大多数不能自理，日常生活由护工协助完成 护理过程使用一次性手套，未见更换手套 协助部分老人将菜剪碎，不带手套，剪刀未消毒 特护和全护老人、需要喂饭老人的发病风险高,假设形成,老人护工老人？,老人老人？,河北省某镇甲肝暴发调查报告 20
25、08年11月15日突发事件报告系统报告河北省某镇发生甲肝暴发 病例23例，确诊11例, 均16岁 主要分布在东光录和西光录两个村,河北省,甲肝暴发,该镇2.3万人, 辖7个村 既往4年无甲肝病例报告 14岁以下儿童6087人 甲肝疫苗接种率0.8%,共搜索到甲肝病人60例,可能的流行模式：人-人接触传播 ；水或食物导致的点源暴发,筛查病例 接种疫苗,学校开学,两村男女儿童的罹患率无统计学差异,两村东光录和西光录村学前儿童发病率最高,东光录,西光录,年龄（岁）,发病率 (1/1000),二村托幼/学生罹患率均高于散居儿童,各幼儿园、学校的罹患率无统计学差异,10月1日以来二村均无聚餐,炸串 西光
26、录村有2户村民经营 东光录村有2户村民经营 病例购买地点分散在4个销售点杯装鲜奶油 西光录村有3家销售 东光录村有1家销售 病例购买地点分散在4个销售点,65%的11月份病例与10月份的病例有流行病学联系,流行病学联系 同幼儿园 同学校 亲属,假设形成,水源可能性较小 四个供水公司供应 散居和托幼儿童发病率存在明显差异食品的可能性存在 发病12岁以下儿童为主 地产销售食品：炸串、杯状鲜奶油人传人可能最大 65%的病例有与10月份的病例有流行病学联系,某旅行团游客食物中毒事件可疑餐次及致病因子假设形成,2009年7月23日4:50时 Y市疾病预防控制中心接到市卫生局电话通知， 26名旅游客人发生
27、腹痛、腹泻入市肿瘤医院诊治,河北省石家庄某旅行社组团325人 297名游客 14名司机 14名导游 自带大客车7辆（1-7号） 7月20日凌晨2:30出发，赴山东旅游 7月22日21:00开始陆续有游客出现发烧、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状,乘坐不同大客车游客的发病率,流行曲线提示点源暴露模式,病例数,3月20-22日旅行团就餐地点,流行曲线提示点源暴露模式,病例数,46例病例临床特征,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-1,潜伏期:13.5-23.5小时(中位数:19小时）,副溶血弧菌潜伏期:4-96小时，通常12-24小时沙门菌潜伏期:6-72小时，通常12-36小时 致病性大肠杆菌:9-1
28、2小时,假设形成,可疑餐次：3月22日电信食堂供应的早餐 致病因子：副溶血性弧菌或沙门菌,旱獭与重症肺炎死亡病例 Marmot in a tree and fatal pneumonia,假设并不一定要和观察的所有结果一致,一次暴发或一种疾病可能有多种原因 疾病错误分类 观察到的不一致的现象可能会通过更深入的调查中得到解释,假设能否最好地解释本次暴发？,任何暴发都会有至少一种似乎合理的假设，哪一种最为最合理两种或更多变量间的联系低估了个体之间的联系某些因素更可能与真正的病因相关,我们所观察到的关联可能是个新的科学或医学发现。决不可因为太离奇就轻易地将它们排除。The association w
29、e observe may be one new to science or medicine and we must not dismiss it too light-heartedly as just too odd. - Sir Austin Bradford Hill“当你把所有的不可能都排除以后，剩下的一定是事实的真相 - 无论它是多么地不可置信。” “When you have eliminated the impossible, whatever remains, however improbable, must be the truth.” Sherlock Holmes,在现场实践中不断修炼流行病学思维方法,横看成岭侧成峰，远近高低各不同。 不识庐山真面目，只缘身在此山中。,
