1、社区慢性非传染性疾病 综合防治,拱墅区疾病预防控制中心,内 容,我国慢病防治形势 我市慢病防治形势 杭州市慢病防治要求 2005年社区慢病综合防治工作目标和要求,慢病已成为我国重要的 公共卫生问题,死亡构成的首位 疾病负担的主要原因 威胁劳动力人口健康的重要疾病 造成医疗费用上涨的主要原因 危险因素水平持续升高 慢病发病死亡呈上升趋势,19541998年中国城市各类死亡及构成变化趋势,传染、妇幼疾病,慢性非传染性疾病,损伤和中毒,资料来源：全国卫生统计年报资料,我国死因构成的首位,其他,我国非传染病现状,高血压患者1亿以上 肿瘤每年新发160万 糖尿病2000多万 脑卒中每年新150万 COP
2、D2000多万 冠心病每年新发75万 50-90年代高血压患者增加了132% 70-90年代恶性肿瘤上升了29% 90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍,影响我国居民生活质量的主要疾病,糖尿病致残率 糖尿病人比非糖尿病患者发生冠心病、脑卒中、尿毒症、失明的可能性分别是3倍、410倍、17倍、25倍 造成残疾、劳动力损失脑卒中致残率 75%不同程度丧失劳动能力 40%重度致残，丧失社会功能,杭州市城乡居民高血压患病率（%）,城市 农村 合计性别 患病 患病 标化 患病 患病 标化 患病 患病 标化 人数 率 率 人数 率 率 人数 率 率男性 113 45.56 20.52 73 32.02
3、19.52 186 39.08 20.26女性 132 43.71 19.21 83 28.42 16.95 215 36.20 18.10合计 245 44.55 19.98 156 30.00 18.01 401 37.48 19.22,杭州市不同性别各年龄组高血压患病率（%）,杭州市城乡居民高血压知晓率、服药率、控制率,可预防性证据,从1972年以来，美国脑卒中发病率下降了50%，重要原因是60年代开始对高血压患者的早期发现和控制血压措施。 慢性病病因学研究结果表明，遗传和年龄增加在慢性病发病中的作用占20%，而不健康生活方式的作用为80%。 我国首都钢铁公司开展社区群众性高血压防制，1
4、974-1988年脑卒中发病率从155/10万下降到58/10万，死亡率从84/10万下降至18/10万。,杭州市慢病综合防治的措施,一、杭卫发2003306杭州市卫生局关于加强社区慢性非传染性疾病综合防治工作的若干意见 二、杭州市疾控中心制订了杭州市社区慢性非传染性疾病综合防治技术规范及社区高血压、糖尿病、脑血管病、恶性肿瘤防治等5个技术规范。,一、社区慢病综合防治的基本原则,在卫生行政部门的统一领导下， 以疾病预防控制机构为业务指导中心， 以二、三级医疗机构为依托， 以社区卫生服务机构为骨干， 通过三级医疗保健网， 实现病人、高危人群和一般人群的结合， 疾病与危险因素的结合，一级预防为主，
5、二、三级预防并重的社区慢病综合防治目的。,二、慢病综合防治工作内容和要求,防治的主要疾病：高血压糖尿病心脑血管疾病恶性肿瘤,三、工作任务,社区诊断 社区综合干预 社区慢性非传染性疾病监测 社区干预评价,社区诊断,在开展慢病防治工作之前进行， 是开展社区慢病综合防治工作的基础和前提 通过专项调查和对现有的资料的分析，先摸清本社区疾病的基本情况， 找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素，需重点干预的目标人群等。,社区综合干预,1. 建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划的开展慢性病共同危险因素的干预活动。 2. 建立和推行内科门诊35岁以上首诊病人和高血压病人免费测血压制度。
6、3. 在居民健康档案的基础上，做好高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤等疾病的新发病例和现患病例的监测登记归档工作，归档率达到80%。,4.高危人群定期开展高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病的筛查活动。 5. 建立慢性病病人随访和规范化管理制度，高血压病人的随访管理率达到80%， 糖尿病病人的随访管理率达到80%。 6.根据职责范围开展周期性健康体检工作。将预防性干预和临床性干预相结合，针对不同的人群提供个性化的健康管理服务。,7.对慢性病病人、高危人群和健康人群有计划开展专项健康教育，每年至少6次，教育覆盖率达到70%。 8.通过健康促进使社区内居民生活方式和行为有所改变， 人群吸烟率平均每
7、年下降05%； 居民食盐摄入量人均不超过6克； 居民膳食脂肪摄入量不超过膳食总热量的30%； 参加体育锻炼的人数达到40%。,职责分工,1.市级疾病控制中心是杭州市社区慢病综合防治工作技术指导中心， 负责社区慢病防治方案和技术规范的制订； 负责防治业务的技术指导与培训， 现场干预试验和流行病学调查研究。,2.区、县（市）疾病控制中心是辖区社区慢病综合防治工作技术指导中心， 要落实专职公共预防医师1-2名， 负责制订本区域的慢病防治计划和实施意见， 指导和协助社区落实各项防治工作，对社区慢病防治常规工作定期进行督促检查指导，发现问题和技术疑点,提出解决办法，保证工作进度和质量，及时向有关部门反馈
8、信息。,3.社区卫生服务中心（站）是为社区慢病综合防治的骨干力量， 负责社区基本卫生资料和慢病相关信息的监测； 建立居民健康档案； 筛查慢性病现症病人和高危人群， 实施辖区人群综合防治工作 对慢性病患者进行系统管理；,2005年社区慢病综合防治工作目标和要求,工作依据和任务来源,1.杭卫发2003306杭州市卫生局关于加强社区慢性非传染性疾病综合防治工作的若干意见2.全国疾病预防控制机构工作规范（2001）3.杭州市卫生局综合目标要求,社区慢病综合防治工作程序,一、社区动员 二、社区诊断 三、综合防治规划的制定 四、公共卫生监测系统的建立 五、社区综合干预 六、社区综合干预的评价,社会人口学诊
9、断 流行病学诊断；行为、环境诊断 教育、组织诊断；管理与政策诊断,社区动员 政策发展与机构改革 人力资源开发与培训 监测系统的建立与运行 社区干预活动设计,干预策略的选择 干预措施的选择 干预内容的确定 干预场所的选择,规划评价 实施过程评价 效果评价,社区诊断,社区综合防治规划,社区综合干预,社区干预评价,社 区 综 合 防 治 示 意 图,一.规范社区居民家庭档案的建立,以户为单位，建立常住居民的健康档案，档案填写和管理应规范， 通过建立健康档案能收集社区的基本人口学资料、 居民的健康行为习惯及患病情况等资料，使建档工作真正起到基线调查的目的。,一.规范社区居民家庭档案的建立,家庭健康档案
10、规范填写率95%1.建档人数和户数量2.项目填写是否齐全、真实3.存放、管理、利用是否科学以户为单位，家庭各成员的有关健康信息资料存放在一起，如体检表、老年保健卡、高血压、糖尿病随访表等。,二、对慢性病病人进行登记、随访管理,1.高血压病人管理率80%：方式：入户、门诊、社区内容：测量血压，提供预防保健知识和技能，指导合理用药，改变不健康的生活行为方式等。频次：轻度、中度高血压：3个月随访一次。重度高血压：1个月随访一次。,2.糖尿病病人管理率80%：方式：入户、门诊、社区内容：测量血糖，提供预防保健知识和技能，改变患者不良生活习惯，指导合理用药、合理膳食、科学运动等。频次：3个月随访一次 3
11、.恶性肿瘤病人的登记管理,三、普及60岁以上老年人保健工作,1.老年人健康体检每2年进行1次, 体检项目：进行常规的体检，至少应包括测量血压、血糖，做到早发现、早诊断、早治疗。体检结果应填写到周期性健康体检表 。 2.老年人高血压、糖尿病随访管理应加强 3. 老年人保健访视每年1次。,四、收集社区慢病相关基本卫生资料 按年度收集社区人口学变动情况、政策支持情况、健康教育情况； 1.建立居民死亡、慢性病患病登记制度， 2.收集高血压、糖尿病病人管理等信息，用于评价干预措施和工作质量 内容详见社区基本卫生资料册，每个社区卫生服务中心填写1册，2006年1月20日前填好报市疾控中心,社区卫生服务中心
12、基本情况,所在街道办事处地址： 所在街道办事处负责人： 联系电话： 社区卫生服务中心地址： 邮编： 社区卫生服务中心负责人： 联系电话： 社区卫生服务中心人数：其中医生： 护士： 全科医生： 负责慢病防治工作部门名称：负责人： 联系电话：医务人员数： 其中全科医生： 已开设社区卫生服务站：,年性别、年龄人口数年报,请注明： 社区总户数： 当年出生数：男： 女： 出生率： 当年死亡数：男： 女： 死亡率： 平均期望寿命：男： 女： 合计： 人口自然增长率： 男女性别比： 60岁以上人口比例： ,年社区慢病患病情况,年社区居民健康档案和老年人体检情况,年社区慢病病人管理情况,年杭州市社区高血压病人
13、管理效果年度统计表,应管高血压病人数： 实管病人数： 管理率：高血压随访效果统计注：正常高血压指SBP140mmHg和DBP90mmHg，轻度指SBP140-159mmHg和（或）DBP90-99mmHg，中度SBP160-179mmHg和（或）DBP100-109mmHg，重度指SBP180mmHg和（或）DBP 110mmHg高血压控制情况注：显效为4次随访中有3次血压降至正常，有效为4次随访中有2次血压降至正常，无效为4次随访中血压降至正常小于2次。,年杭州市社区高血压病人管理效果年度统计表,高血压随访行为改变情况,年杭州市社区糖尿病病人管理效果年度统计表,应管理糖尿病人数： 实管理人数
14、： 管理率：糖尿病随访血糖控制情况糖尿病病人自我监测情况 每月至少测1次空腹血糖人数： 每月至少测1次餐后2小时血糖人数： 每3个月测1次糖化血红蛋白的人数： 1年测1次血脂人数： 1年测1次尿微量白蛋白人数：,年杭州市社区糖尿病病人管理效果年度统计表,糖尿病随访行为改变情况,社区环境政策支持情况,慢病综合防治健康教育情况,_年杭州社区卫生服务站慢病防治管理汇总表 2,_社区卫生服务中心 填写日期: 年 月 日,注：此表为年度汇总表，请于12月15日前上报市疾控制中心,_年杭州社区老年人保健管理汇总表 4,注：此表为年度汇总表，请于12月15日前上报市疾控制中心,_社区卫生服务中心 填写日期:
15、 年 月 日,五、开展多种形式的健康教育活动；,1. 建立社区高血压、糖尿病、恶性肿瘤等病人俱乐部、康复或自我管理小组 2. 开展健康教育大课堂，系列知识讲座和技能培训， 3. 发放健康教育科普资料， 4. 开展健康咨询 5. 在10月8日全国高血压宣传日、11月14日世界糖尿病日应开展大型宣传活动。,六、综合干预,在部分社区开展： 限盐干预 肥胖人群的干预 肾病病人的健康教育和干预,高血压病人规范随访管理,高血压随访管理原则,以各类高血压患者为重点管理对象， 以强化健康教育与合理治疗为主导措施 以提高高血压患者管理率和控制率为工作目标。,高血压病人的来源,居民健康档案 周期性健康体检 35岁
16、以上首诊病人测血压 门诊、住院病人的常规检查及不同职业人群的定期体检 专题调查,随访管理内容,社区卫生服务机构的医生对本社区内所有高血压病人需定期进行随访管理， 随访内容： a. 首先进行高血压病人危险因素分层评估，根据评估结果制定随访时限和治疗策略。 b. 规范化测量血压，掌握病情变化。 C. 按高血压患者随访表的项目要求，开展流行病学调查。了解治疗方法及效果，给予正规的药物和非药物治疗。 d. 对患者进行强化健康教育和健康咨询。,心血管危险水平分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。,表3
17、按危险分层，量化地估计预后,治疗策略,决定应否予以降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度。按低危、中危、高危及很高危分组 高危及很高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 中危病人：改善生活方式同时给予药物治疗。 低危病人：指导改善生活方式，观察患者612个月，然后决定是否开始药物治疗。,结果与评价,1.高危人群的筛查情况，通过首诊病人测血压、健康体检等新发现高血压病人数量。 2.现患病人的建档率、规范管理率； 3.通过随访管理病人的行为改变率，病人规范服药，血压控制情况，并发症发生情况。 4.病人相关危险因素和保健知识的知晓率； 5.实
18、施高危人群干预管理数量和比例；,糖尿病的随访管理,糖尿病人的随访管理,时限:1季度随访管理1次 内容:1.了解血糖、尿糖和行为控制情况2.指导其合理用药3.指导其合理膳食、运动和科学的自我检测4.了解有无并发症的发生5.督促定期做相关理化检查,结果与评价 1.人群糖尿病知识的知晓率、行为改变率 2.高危人群的筛查及干预情况； 3.现患病人的建档、随访管理情况， 4.采取规范化饮食、运动和药物治疗的比例， 5.病人血糖控制水平，并发症的发生率。,糖尿病和其它类高血糖的诊断值（1997年IDF),糖尿病的分型,1、1型糖尿病：由于胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。包括：免疫介导型、特发型 2、2型
19、糖尿病：以胰岛素抵抗为主,伴胰岛素分泌不足;以胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵抗。 3、其他特殊类型糖尿病（8种） 4、妊娠糖尿病,糖尿病的危险因素,一、遗传因素：2型糖尿病的遗传度50-75%1型糖尿病的遗传度低于60% 二、环境因素： 病毒感染：克萨奇病毒、腮腺炎病毒、局细胞病毒、风疹病毒 化学制剂：灭鼠剂、链脲菌素等 饮食因素：牛乳人工喂养 肥胖或超重，尤其是向心性肥胖体力活动减少高热量饮食糖耐量异常妊娠：妊娠次数多、妊娠糖尿病史高血压其他：年龄、文化程度低、社会心理因素、出生及1岁低体重、服药史心血管病史、,糖尿病的高危人群,年龄在40岁以上 有糖尿病阳性家族史 肥胖：BMI（kg/M2
20、）25 曾患妊娠糖尿病的妇女 娩过巨大胎儿的妇女 高血压者 血脂异常： 高密度脂蛋白低（HDL0.91mmol/L）和/或 低密度脂蛋白高（LDL4.5mmol/L） 高甘油三脂（TG2.75mmol/L） 糖尿病高危人群应定期（每年）检查血糖。,糖尿病的治疗与控制,糖尿病现代综合疗法核心：主要针对高血糖同时兼顾防治并发症措施：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育、糖尿病自我检测。,糖尿病教育,对糖尿病患者进行教育是重要的基础治疗措施。糖尿病教育对象包括患者及其家属。让患者了解糖尿病知识，改变不良习惯，将治疗融入日常生活中，掌握疾病控制的基本技能，与医生长期密切合作，坚持合理科学的治疗。充
21、分的教育有助于糖尿病的良好控制。普及糖尿病教育，减少无知的代价,饮食治疗,饮食治疗是糖尿病治疗的最基本的措施。,1、合理控制总热能,保持理想体重,2、平衡膳食、食物多样化,3、放宽主食、减少单、双糖摄入 4、限制脂肪摄入 5、适量优质蛋白质 6、无机盐、维生素、纤维素充足合理,饮食治疗,糖尿病人的食谱计算一般应用食物交换份方法，将食物分成谷薯组、菜果组、肉蛋组和油脂组四大类，把能够提供90千卡热量的食物量叫一个食物交换份。一每份食物可以互换，但最好在同组食物中互换，做到饮食多样化。,运动治疗,研究证明运动是治疗糖尿病重要一环，甚至可以预防糖尿病高危人群发展为糖尿病。 降低和保持体重 改善机体的
22、碳水化合物代谢 提高胰岛素敏感性 降低血浆胰岛素水平,运动方式 ： 一般病人主要选择持续性的、有一定节奏感的全身性运动。如散步、慢跑、上下楼梯、体操、舞蹈、太极拳、游泳、羽毛球。 运动频度： 每周3-5次，每次20-60分钟。 运动量 ：运动后心率略有增加，微微出汗，感到轻松愉快。 脉搏数=（220-年龄）x 0.60.85，或者 脉搏数=170-年龄 中等强度运动消耗以80千卡（1单位）/10分,运动时间 :选择在餐后0.5-1小时，尤其提倡晚餐后。,运动治疗的方法,运动治疗注意,a) 运动治疗前，作一些必要的医学检查，包括：血糖、血脂、尿酮、眼底、心电图等，制定适宜的运动处方。 b) 运动
23、时要注意安全，冬季要注意保暖，防止受凉，夏季防暑。防止低血糖可携带一些小食品，注意保护好糖尿病人的脚，不要磨破脚。 c) 运动治疗要循环渐进、持之以恒。,糖尿病自我监测：,自我血糖监测(SMBG)是近些年来病人管理的主要进展之一，已成为病人掌握自我病情资料和信息的主要手段，病人可根据血糖水平来调节饮食、运动、药物治疗和判断治疗效果。所有的病人均适用SMBG，尤其是用胰岛素的病人。 判断治疗效果和调整治疗策略度离不开对患者血糖水平的监测。 SMBG是糖尿病管理发生了革命性的改变,糖尿病控制指标 （西太区2型糖尿病政策组，1999）,建议开展的工作,1、建立和完善社区糖尿病登记管理系统：对在社区医疗活动中发现的糖尿病新发、现患、死亡病人进行登记管理。2、建立高危人群门诊筛查血糖制度：社区内各类门诊对糖尿病的高危者建议首诊测空腹或餐后2小时血糖，一年内至少应测1-2次血糖。,3、进行重点人群的有关糖尿病知、信、行调查：在综合防治工作开展之前，首先应对部分重点人群进行糖尿病健康知识知晓率、健康意识行为认知率的调查。4、定期开展健康教育和行为干预工作：针对不同人群有计划地定期开展健康教育和有效的行为干预。5、对糖尿病病人开展随访管理和非药物治疗,谢谢！,
