1、消化性溃疡的药物治疗,消化性溃疡（peptic ulcer，PU ）,胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）全球性常见病：10%,发病机制,问题：胃液为什么不能消化胃自身？,胃黏膜防御机制的存在,黏膜防御机制示意图,黏膜损伤因子,胃酸及胃蛋白酶 幽门螺杆菌 药物：NSAIDs、酒精 其他：饮食、环境、应激、胆汁 ,GU：胃酸分泌中等或减低 但黏膜防御机制削弱，故实际损伤增强DU：胃酸分泌亢进,酸性胃液的消化作用增强,H.pylori致溃疡机制,破坏粘膜屏障损伤上皮细胞诱导中性粒细胞浸润增加泌酸,NSAIDs致溃疡机制,局部刺激（H+） 抑
2、制COX-1活性 自由基 胆汁反流,胃十二指肠动力异常,GU 胃排空延迟 十二指肠胃反流 DU 胃排空加速 十二指肠逆蠕动增加,攻击系统 胃酸及蛋白酶 幽门螺杆菌 药物、应激,防御系统 上皮前 上皮后 上皮后,消化性溃疡发生机制,消 化 性 溃 疡 发 生 机 制 示 意 简 图,转归,愈合 梗阻 穿孔 出血 癌变,临床表现,腹痛：上腹部节律性周期性疼痛消化不良症状体征：轻,辅助检查,粪隐血试验 胃液分析及24h pH测定 血浆促胃液素测定 H.pylori检测 钡餐X线造影：直接和间接征象 内镜；首选和确诊手段,治疗,一般治疗 消除病因 改变生活方式 镇静 药物治疗 手术治疗 中药治疗,药物
3、治疗目标,近期目标 缓解症状 促进溃疡愈合 远期目标 根除Hp 预防溃疡复发 预防并发症,治疗药物,制酸剂 抗酸剂 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 黏膜保护剂 促胃肠动力药物 根除H.pylori药物,抗酸剂,机制 中和H+ 降低胃蛋白酶活性 制剂：铝碳酸镁、铝碳酸钙、碳酸氢钠、氢氧化铝、 碳酸钙、氧化镁、三硅酸镁,抗酸剂,效应：液体粉剂片剂餐后餐前 特点：复方制剂，作用快（510）副作用少 心肾疾患者慎用,抑制胃酸分泌药物,H2受体拮抗剂（H2RA）,机制：选择性竞争结合壁细胞H2受体常用药物： 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 ,三种H2RA药理参数,三种H2RA临床比较,M1受体拮抗剂,盐酸哌
4、仑西平（Pirenzepine） 5075mg，bid 8W：愈合率达90 副作用大 临床已不用,胃泌素受体拮抗剂,谷丙胺（Proglamide） 0.4，tid，46W 愈合率6070 疗效不及H2RA 临床已不用,质子泵抑制剂（PPI）,机制：抑制壁细胞质子泵常用PPI： 奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥拉唑 雷贝拉唑,质子泵抑制剂,强效：20 mg/d，X1周，抑制90%胃酸 持续：1次口服，抑酸1823h 快速：口服后1h起效 剂量与疗程：20mg/d，48周 愈合率： DU，2周70，4周90，68周100 GU疗效不如DU,奥美拉唑静脉滴注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05，*与
5、用药前比P0.01,胃黏膜保护剂,硫糖铝 铋剂 前列腺素类似物 替普瑞酮 思密达 生胃酮,欣洛维 麦兹林- S颗粒 表皮生长因子 甘珀酸 瑞巴匹特 其他,黏膜保护剂硫糖铝,机制： 形成保护膜覆盖溃疡 吸附胆盐 制剂：舒克菲、硫糖铝 餐前lh服1g，X46周 疗效与H2RA相似 副反应少,黏膜保护剂铋剂,机制： 形成保护膜覆盖溃疡 加强粘液-HCO3-屏障 杀灭H.pylori 促进PG分泌 与EGF形成复合物使其聚集于溃疡部位,黏膜保护剂铋剂,制剂：胶体果胶铋、胶体次枸橼酸铋 剂量与疗程：120mg，tid，8周 疗效：与H2RA相似，但缓解时间长、复发率低 副反应少见，避免长期服用，严重肾功
6、能不全者忌用。可使大便变黑。,黏膜保护剂前列腺素,可用于预防NSAIDs引起的GU副作用显著临床少用,促胃肠动力药,目的：缓解症状药物： 甲氧氯普胺 多潘立酮 西沙必利,H.pylori根除治疗,适应症：H.pylori相关性PU方案：PPI或铋剂加2种抗生素目标：根除（eradication）非清除（clearence）,H.pylori根除方案（1）,PPI标准剂量+2种抗生素：bid，X1w 克拉霉素0.5g羟氨苄青霉素1.0g甲硝唑0.4g,H.pylori根除方案（2）,铋剂标准剂量+2种抗生素：bid，X1w 羟氨苄青霉素0.5g+甲硝唑0.4g四环素0.5g+甲硝唑0.4g克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g,H.pylori根除方案（3）,PPI：雷尼替丁枸橼酸铋0.4g替代甲硝唑：替硝唑或呋喃唑酮替代治疗失败者，四联疗法（PPI+铋剂加2种抗生素）,治疗总结活动期治疗,明确溃疡类型： GU以保护黏膜和制酸为主 DU以制酸为主确定疗程：DU46周，GU812周明确H.pylori感染与否，感染者抗菌治疗,治疗总结维持治疗,维持治疗：溃疡愈合后，连续每日服用一半治疗剂量的制酸剂 短程治疗：36月 中程治疗： 612月 长程治疗： 13年 随意治疗：症状发生或好发季节正规治疗一个疗程,
