1、高血压患者的 总体危险评估,首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所吴兆苏第11届中国南方国际心血管病学术会议,背 景, 多危险因素聚集明显引起疾病危险增加的现象早已为医学界熟悉。Framingham研究首次进行系统研究并首次提出了”危险因素“的概念，证实了高血压、血脂异常和吸烟三者致心血管病的协同和叠加作用 1980-90年代提出的（心脏）代谢综合征的概念对多危险因素聚集的致病作用研究起到了推动作用。但由于定义和概念上的混乱，研究结果仅有参考价值 近年根据长期前瞻研究结果提出的心血管病“总体危险”的概念及其估算方法为多危险因素聚集的机理和防治的研究提供了一个崭新的理论和实践平台,
2、定义和危害性,总体危险的概念定义：个体所有危险因素致病作用的总和导致该个体发生该病（或死于该病）的危险程度。危害：各危险因素的致病作用互相协同，互为因果，大大加速了心血管病的进程心血管病危险因素有300多种, 最重要的是高血压 血脂异常（各种）糖代谢障碍 肥胖不平衡膳食 吸烟缺少运动 心理压力,心血管病的危险因素,年龄,性别,高血压,高血脂,吸烟,糖尿病,肥胖,缺少运动,不平衡膳食,精神压力,心血管病的危险因素,高血压,高血脂,吸烟,糖尿病,肥胖,缺少运动,不平衡膳食,精神压力,我国人群多危险因素聚集的流行特征,中国11省市35-64岁队列人群危险因素*聚集分布,*危险因素包括5项:1.高血压
3、(140/90mmHg); 2.吸烟(1支/天); 3.糖尿病 (空腹血糖126mg/dl); 4.肥胖:BMI28kg/m2 和/或WC男85cm, 女80cm; 5.血脂异常:高胆固醇血症(TC220mg/dl)和/或低HDL-C(40mg/dl)和/或 高甘油三酯血症(TG150mg/dl),吴兆苏等. 中华心血管病杂志.2005;112:658-665.,中国人群危险因素聚集 35-64岁, 1991年,心血管危险因素: 血脂异常，高血压，糖尿病，吸烟和超重,吴兆苏等. 中华心血管病杂志.2005;112:658-665.,CMCS,Gu D , et al. Circulation.
4、2005;112:658-665.,InterAsia 研究,心血管危险因素: 血脂异常，高血压，糖尿病，吸烟和超重,中国人群危险因素聚集 35-74岁, 2000-2001年,多重危险因素聚集明显增加心血管事件危险,高血压合并其他二项危险因素的脑卒中发病率*（中国11省市队列研究）,吴兆苏,等. 中华心血管病杂志.2001;29:246-250.,*3年随访结果,高血压合并其他三项以上危险因素的脑卒中发病率（中国11省市队列研究）,吴兆苏,等. 中华心血管病杂志.2001;29:246-250.,*3年随访结果,血压相同, 综合危险水平不同 冠心病发病危险(Framingham研究),收缩压
5、 120 160 160 160 160 160 160 总胆固醇 220 220 260 260 260 260 260 HDL胆固醇 50 50 50 35 35 35 35 糖尿病 + + + 吸烟 + + 左心室肥厚 +,Am Heart J.2004a;148:16,总胆固醇 185 335 335 335 335 糖尿病 + + + 吸烟 + + 左室肥厚 +,收缩压(mmHg),危险因素聚集与冠心病发病危险（Framingham研究）,Kannel WB. Am J Cardiol. 1976,37:269-282.,高血压合并其他危险因素心血管事件增加数,比值比(OR) (99
6、% CI),512,256,128,64,32,16,8,4,2,1,2.9 (2.6-3.2),2.4 (2.1-2.7),1.9 (1.7-2.1),3.3 (2.8-3.8),13.0 (10.7-15.8),42.3 (33.2-54.0),68.5 (53.0-88.6),182.9 (132.6-252.2),333.7 (230.2-483.9),危险比值,高血压 + 3个危险因素,高血压,OR 从 1.9 增加至 42.3(20倍),Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-952.,OR 从 1.9 增加至 333.7(175倍),高血压 + 5
7、个危险因素,高血压合并其他多种危险因素 导致高心血管病危险,*无其他危险=无糖尿病, 不吸烟女性, 50岁,TC=4.0 mmol/L, HDL-C=1.6 mmol/L.,危 险 因 素 数 增 加,Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,多危险因素增加 致病作用的机制,多危险因素聚集的致病作用,发病危险与危险因素个数呈几何级数相关发病危险(倍数) 2n （n为危险因素个数）1+12 1+14 1+1+1 3 1+1+18 1+1+1+14 1+1+1+116,吸烟,高血压,高胆固醇,三大危险因素的协同致病作用,20分钟,2分钟,半分钟,病例示例
8、,多危险因素病例(5年心血管危险),60岁女性 70岁男性舒张压 100mmHg 88mmHg危险因素 无 吸烟、高血脂、肥胖、IGT10年CVD绝对危险 10% 40%治疗后绝对危险 10%7% 40%26%,绝对危险越高,干预后获益越大(干预难度也大),不同发病绝对危险患者治疗的获益,*NNT (Number Needed to Treat), 所需治疗人数,BMJ.2000;320:710,单因素干预的不足,单因素治疗的不足 降脂(他汀)治疗后仍有心血管病危险,心血管事件危险(%),Kastelein JJP. Eur Heart J. 2005;7:F27-F33.,SHEP: 氯噻酮
9、+/-阿替洛尔 MRC-O: 双氢氯噻嗪+阿替洛尔 Syst-Eur: 尼群地平+依那普利+双氢氯噻嗪 PROGRESS: 培哚普利+利尿剂,单因素治疗的不足 降压治疗后仍有心血管病危险,心血管事件危险(%),全人群策略,高危多因素干预 (10年CVD危险 15%),高危单因素干预 (TC 6.2 mmol/L),多危险因素干预策略 进一步降低心血管病危险,Manuel DG et al. BMJ. 2006;332:659-662.,10年死亡减少/ 10万人,142+,125-131,182,182-202,203-220,221-244,胆固醇 (mg/dL) 四分位,收缩压(mm Hg
10、) 四分位,118,118-124,132-141,245+,Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,降血压和降胆固醇的可能获益 (死亡率/10,000 人年),同时防治多种危险因素的重要性,多危险因素管理 明显降低心血管病危险,注意力应该从了解血压和胆固醇转到 了解心血管病绝对危险及其决定因素 “Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its d
11、eterminants.”,Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,The level of global risk of CVD should be used to decide when to treat, how to treatand how much to treat James H. Moller 应该用心血管病总体危险决定什么时候 治疗，怎样治疗和治疗到什么程度,It is timely for terms such as hyperten
12、sion and hypercholesterolaemia to be removed from our clinical vocabulary and the next generation of clinicians should treat risk not risk factors.现在是将“高血压”和“高胆固醇血症”等从我们 的临床词汇中删去的时候了，我们的下一代临床 医生应该治疗“危险”，而不是“危险因素”,Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,心血管病总体 危险的评估工具,国内外有关研究,国外心血管病危险预测工具,NCEP ATP
13、 III Framingham Point Score,National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; September 2002. NIH publication no. 02-5215. De Backer G e
14、t al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. JBS 2: Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Available at . Accessed March 14, 2006.,JBS2,欧洲10年致死性CVD事件危险（SCORE研究）,高危地区,低危地区,European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 14(Supp
15、 2):E1-E40,WHO心血管事件危险估算表(适用亚太地区),发达国家,发展中国家,WHO/ISH Risk prediction charts, 2002,根据中国人群前瞻性队列 研究结果发展的预测工具,查评分表法,年龄 得分 3539 0 4044 1 4549 2 5054 3 5559 4 60岁，每增加5岁加1分,收缩压 得分 120 2 129129 0 130139 1 140159 2 160179 5 180 8,体重指数 得分 24 0 2427.9 1 28 2,总胆固醇 得分 200 0 200 1,吸烟 得分 否 0是 2,糖尿病 得分 否 0是 1,缺血性心血管
16、病(ICVD)10年发病危险度评估,男 性,第一步:评分,年龄 得分 3539 0 4044 1 4549 2 5054 3 5559 4 60岁，每增加5岁加1分,女 性,体重指数 得分 24 0 2427.9 1 28 2,总胆固醇 得分 200 0 200 1,吸烟 得分 否 0是 1,糖尿病 得分 否 0是 2,收缩压 得分 120 2 129129 0 130139 1 140159 2 160179 5 180 8,武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901,危险因素 得分 年龄 收缩压 体重指数 总胆固醇 吸烟 糖尿病 总计 ,缺血性心血管病(ICVD)10年发
17、病危险度评估,第二步：求和,武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901,危险因素 得分 年龄 (男，58岁) 收缩压(160mmHg) 体重指数(27) 总胆固醇(240mg/dl) 吸烟(吸) 糖尿病(是) 总计 ,缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估,第二步：求和,武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901,危险因素 得分 年龄 (男，58岁) 4 收缩压(160mmHg) 5 体重指数(27) 1 总胆固醇(240mg/dl) 1 吸烟(吸) 2 糖尿病(是) 1 总计 14,缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估,第二步：求和,武阳
18、丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901,缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估,第三步：查绝对危险,总分 10年ICVD绝对危险(%) 1 0.30 0.51 0.62 0.83 1.14 1.55 2.16 2.97 3.98 5.49 7.310 9.711 12.812 16.813 21.714 27.715 35.316 44.3 17 52.6,总分 10年ICVD绝对危险(%) 2 0.1 1 0.20 0.21 0.22 0.33 0.54 1.55 2.16 2.97 3.98 5.49 7.3 10 9.7 11 12.8 12 16.8 13 2
19、1.7,男 性,女 性,武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901,互联网 直接计算法,网址：www.healthyheart-,查彩色图法,国人 ICVD 10 年发病危险评估中国6万人10年队列研究结果,高血压的心血管病危险半定量分层,引自中国高血压指南2005,影响预后的因素（用于危险分层）,引自中国高血压指南2005,降低总体危险的措施,危险因素可干预性评估的10条标准, 人群患病率高 前瞻性研究资料一致性好 独立相关性，相关程度高（反映致病强度） 能提高预测能力 生物学机制可信性高 有标准化测定方法 干预价格低廉 可预防（可改变性） 干预效果的随机研究证据足 干预的
20、效价比高,6种危险因素可干预性的比较,保护因素和危险因素的协同作用,好(保护)因素互相促进 互相帮助互相支持 相得益彰,坏(危险)因素臭气相投 狼狈为奸,多重危险因素防治的原则和策略,策略: 全面出击 一网打尽 决不姑息,忌讳: 只见树木 不见森林井底之蛙 一孔之见头痛医头 脚痛医脚一棵树上吊死,弘扬: 一叶知秋统观全局 高瞻远瞩欲穷千里目 更上一层楼,药物治疗, 单种因素单种药物治疗 单种因素多种药物联合治疗 多类药物同用 复方制剂 多种因素单种药物治疗 多种因素多种药物联合治疗 多类药物同用 复方制剂(Polypill),非药物治疗,平衡膳食、运动、减重、戒烟、减压等健康生活方式是减少多重
21、危险致病作用的有效手段，能起到一箭多雕的作用,糖尿病,高血脂,高血压,肥胖,临床工作中健康教育的困惑,尽管是最佳时机，但改变人的生活习惯十分困难 工作太忙，没有时间 收效慢，不利于展示医生的医术 怕惹医疗纠纷 有些医生自己有不良生活习惯,药物治疗和非药物治疗两手抓，两手都要硬,药 物,非 药 物,结 语, 在心血管病的防治中必须要有全局观点，在发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其他危险因素。对于并存的危险因素必须予以关注和有效治疗才能取得最佳的防治效果, 尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但其致病（危险）因素已十分明确, 危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上， 其致病作用互相协同，互为因果，大大加速了心血管病的进程,谢谢！,
