1、腹痛,泸州医学院 第二附属医院 消化科 肖国辉 副教授 电话 13568148909 邮箱 ,教学要求本节内容为3个课时。教学目的了解腹痛的定义、历史沿革、范围、预防与护理；熟悉腹痛的病因病机、诊断要点及类证鉴别；掌握腹痛的辨证要点、治疗原则及分型论治。教学内容腹痛的概述、病因病机、诊断及类证鉴别、辨证论治、转归预后、预防护理等。教学重点掌握腹痛的病因病机、辨证要点、分型论证。,腹 痛,定义 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛的症状而言，凡感受寒热之邪，情志失调及食滞虫积所伤，皆可导致脏腑失和，气血阻滞，或气血亏虚，经脉失养而出现腹痛，根据疼痛发生的部位不同，可分为大腹痛、脐腹痛、小腹
2、痛、少腹痛。,概 述, 腹痛之病首见于内经，且记述甚详。 素问已认识到腹痛的病因与外邪侵袭有关，尤以寒邪侵袭关系最为密切，其病机为“阳气不足，阴气有余”，受病部位在脾胃大小肠，兼涉肝肾。 素问举痛论说：“寒气客于肠胃之间，急引而痛。” 素问举痛论说：“热气留于小肠，痛而闭不通矣。” 汉张仲景金匮要略 将腹痛分为实寒、阳虚、实热、血虚等不同类型进行辨证施治，使腹痛成为一完整的理论体系。, 历 史 沿 革 , 隋巢元方诸病源候论 将腹痛专立单独病候，并把腹痛分为急腹痛与久腹痛，认为病因是脏腑虚弱，寒冷之气所客，结聚不散。 晋葛洪肘后方 记载治疗卒腹痛的方法22种，且内外结合，简便验廉。 金元时期
3、刘河间提出“久病无寒，而暴痛非热”之论，认为寒病乃寒凝脉涩所致，热病乃热郁于内所成。, 历 史 沿 革 , 明代医家 龚延贤寿世保元把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提纲挈领，并谓“治之皆当辨其寒热虚实。随其所得之症施治，寒者温之，热者清之，实者泻之。” 景岳全书心腹痛对腹痛的不同部位与脏腑、病因的关系，虚实、寒热、气血之鉴别，作了较系统而全面的论述。 清叶天士临证指南医案 总结前人治疗腹痛的经验，认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”，治法强调以“通”为主，或“通”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法, 历 史 沿 革 ,历 史 沿 革,(8)医学发明强调“通则不痛”的病理学说
4、。 金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治，李氏在医学发明泄可去闭葶苈大黄之属谓“痛则不通”的病理学说，并在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”对后世产生很大影响。 (9)古今医鉴对各种病因提出不同的治疗原则。 “是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”,历 史 沿 革,(10)血证论从血瘀治疗。 清代王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，唐氏在血证论中曰：“血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然有气痛者，以失血之人,气先不和宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、天台乌药治之”；并指出对瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对
5、腹痛辨治提出新的创见。,西医学的急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、结核性腹膜炎、消化不良性腹痛、肠道激惹综合征等，当以腹痛为主要表现，并能排除外科、妇科疾病时，可参照本节进行辨证论治。,范 围,腹痛致病原因很多，范围广泛，必须审证以求因。腹为脾胃、大小肠、膀胱等所居之处，并为手足三阴、足少阳、足阳明、冲、任、带等经脉循行之部。因此，腹痛主要为有关脏腑、经脉感受外邪侵袭、饮食不节、情志失调及素体阳虚等导致气机郁滞，脉络痹阻或经脉失养，气血运行不畅所致。临证指南医案腹痛指出：“腹处乎中，痛因非一。须知其无形及有形之为患。”现将腹痛的病因病理，从以下诸方面，分别加以论注。,病 因 病 机, 外感时邪：寒湿暑热
6、之邪侵入腹中，脾胃运化功能失调，邪滞于中，气机阻滞，故不通则痛。 饮食不节：暴饮暴食，伤胃损脾，食滞内停；恣食肥厚辛辣之品，酿生湿热，湿遏热结，蓄积肠胃；或过食生冷，遏阻脾阳，均可影响脾胃健运，使气机失于调畅，腑气不通而引起腹痛。,病 因, 情志失调：情志怫郁，或恼怒伤肝，木失调达；忧思伤脾，脾失健运，气机阻滞；或肝气横逆，乘胃犯脾，以致肝脾不和，气血郁滞而发生腹痛。 阳气素虚：素体阳虚，脾阳不振，运化无权；或寒邪停滞，损伤脾阳，中阳衰惫，脾虚失运则气血不足，不能温养脏腑经脉，血行迟滞，遂致腹痛。 其他因素：腹部手术或跌仆损伤之后，导致气滞血瘀；或蛔虫扰动，乱肠窜胆，气机逆乱等皆可引起腹痛。,
7、病 因,病 机,(一)病变部位涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，包括了足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉，尤与六腑关系密切。 腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病因非一，感受寒邪，嗜食生冷，均可致寒邪凝滞，阳气不运，气机阻滞，出现暴急腹痛；暑湿之邪内侵，或嗜食辛辣肥腻，或误食不洁之物，湿热内结而作痛，或蛔虫内扰，气机阻滞，或暴饮暴食，宿食不化，食滞中焦，升降失司，运化无权，腑气不通而生病；肝失疏泄，木失调达，肝气横逆，侵犯脾胃，气机不畅而致腹痛；气滞日久，导致血瘀，或跌仆损伤，腹部手术，亦可导致气滞血瘀，脉络不通而痛；饮食伤脾，或素体脾虚，脾失健运，寒湿停滞，中阳不足，气血不足，内失温
8、养，不荣则痛。,病 机,(二)病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。 寒凝 气滞 血瘀 不通则痛 食积 火郁,病 机,(三)基本病机为气机郁滞、络脉痹阻，不通则痛。 本病的基本病机为腹中脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。若急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，腹痛拒按之阳明腑实证；气滞血瘀日久，可变生积聚。,病 机,(四)病理性质不外寒、热、虚、实之分，且可互相转化。 腹痛的病因病机虽然复杂，但不外寒热虚实四端，四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂；或为虚寒，或为实
9、热；亦可互为因果，互相转化。如寒痛缠绵发作，可以寒郁化热；热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。,综上所述，腹痛的病因病机很多，不外乎寒、热、虚、实四端，就临床所见，四者并非单独存在，往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂、或属虚寒，或属实热等。因此，必须从临床实际出发，分析其不同的病因病机作出正确的辨证和治疗。就病机而言，虽有虚实寒热之别，在气在血之异，致痛之关键不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。,病 因 病 机,病 因 病 机,腹痛的诊断要点： 凡是以胃脘以下，耻骨毛
10、际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。 起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。 腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。 应排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。,诊 断 依 据,鉴 别 诊 断,(一)腹痛与胃痛的鉴别 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。,类证鉴别腹痛与胃病的鉴别,鉴 别 诊 断,(二)与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别
11、 许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。而有些心痛证常以腹痛为初起见症，应特别注意。,鉴 别 诊 断,(三)与外科腹痛相鉴别 内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，痛不明显，腹部柔软，痛无定处；肠痈腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，多居于右下腹痛，压痛明显；见腹痛拒按，呕吐，大便不通等多属外科阳明腑实证。,鉴 别 诊 断,(四)妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带 、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断
12、。,相 关 检 查,血常规中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高提示有感染存在； 血、尿淀粉酶检查升高多提示急、慢性胰腺炎存在； 电子胃、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B超，腹部X线（全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视等）等有助于明确病变部位和性质； 必要时可行肠系膜血管造影、腹部CT检查以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性病变； 胃肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。,根据腹痛的病因、疼痛部位、疼痛性质等，辨别其寒、热、虚、实，属气属血，在脏在腑为最大关键。 一. 辨腹痛缓急：依腹痛病史，发生原因、时间、性质等，分辨是急性腹痛抑或慢性腹痛。前者多因寒邪、湿热、食滞、虫石所伤，表现为发病突然
13、，疼痛剧烈，病程较短。后者多为内伤，常因病久由气及血，或脏腑虚寒，发病缓慢，疼痛不剧，病程迁延。,辨 证 要 点,二. 辨腹痛性质 1. 辨寒热,辨 证 要 点,2.辨 虚 实,2.辨 虚 实, 辨虚实,2.辨 虚 实,3.辨 气 血 食 虫,三、辨腹痛部位 1.大腹痛多属脾胃之病， 2.脐以上痛，多属脾胃肠道之病。 3.少腹痛多属足厥阴肝经病。 4.小腹痛及脐周腹痛多属脾胃、小肠、肾、膀胱的病， 5.虫病多见脐周疼痛。,辨 证 要 点, 依证候的寒热虚实，在气在血，所属脏腑经络，确定治则。一般以虚实为纲，寒热为目。实热者宜调气祛邪，清热化湿，消食导滞，理气活血；虚寒者宜温中补虚。为治疗腹痛的
14、基本大法。 腹痛者多为气分先伤，气滞不通，伤及血络，形成气滞血瘀，故理气中佐以活血，祛瘀中辅以行气，以增强止痛效果。 注意通补关系，不通则痛者宜通利，不荣则痛者宜温养。治疗腹痛，多以“通”字立法。所谓“通”，并非单指攻下通利而言。根据叶天士久病入络之说，采取辛润活血通络之法，对缠绵不愈之腹痛，尤为常用。,治疗原则,1.寒邪内阻证 主症：腹痛急暴，得温则减，遇冷更甚，多有受寒病史。 兼症：口不渴或喜热饮，尿清便溏，或大便不通，手足厥冷。 舌脉：苔薄白，脉沉紧或弦紧。 分析：寒邪所客。寒为阴邪，其性收引；寒邪入侵，中阳不运，气血被阻，脉络挛急，故腹痛暴急。寒得温则散，遇冷则凝，故得温则减，遇冷更甚
15、，阳气不达四末，故手足不温，甚至畏寒喜暖。若中阳受伤，运化不健，则大便溏薄。口不渴或喜热饮，尿清、苔薄白、脉弦紧均为寒盛之象。 治法：温中散寒，行气止痛。,分型论治,方药：良附丸合正气天香散加减。方中高良姜、香附温中散寒，行气止痛，主治肝经气滞，胃肠寒凝所致诸痛。良姜配干姜、紫苏加强温中散寒，香附配乌药、陈皮加强理气止痛。若兼外感，症见恶寒及身痛时，加桂枝、荆芥、防风。若寒湿之邪所伤，困阻脾胃，脘闷纳呆，身重倦怠，舌苔白腻，脉沉缓，可用藿香正气散，散寒燥湿，芳香化浊；里湿甚者加胃苓汤；若大便不通用温脾汤，温阳散寒通便。常见寒证腹痛加减,1 寒 邪 内 阻 证,1 寒 邪 内 阻 证,处方举例：
16、高良姜10克，制香附10克，炒陈皮10克，台乌药10克，紫苏叶10克，炮干姜6克，清半夏10克，嫩桂枝6克。,主症：腹痛拒按，胀满不舒，大便秘结或粘滞不爽。 兼症：烦渴引饮，自汗，小便短赤。舌脉：苔黄腻，脉洪数或弦数。 分析：实热内结。实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。烦渴引饮，湿重故大便粘滞不爽。热迫津液外泄，故自汗，尿赤，苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。 治法：泄热通腑。,2 湿 热 壅 滞 证,治法：泄热通腑。 方药：大承气汤加减。此方峻下实热燥结，即“釜底抽薪，急下存阴”法。大黄
17、苦寒泄热，攻下燥屎，荡涤肠胃；芒硝咸寒润燥，软坚破结；佐以枳实、厚朴行气导滞，消痞除满。若热偏重，加黄芩、黄连、公英、银花等，湿胜，苔白腻，去芒硝，重用厚朴，加木香、苍术。若暴食疼痛者加莱菔子、山楂、鸡内金；若腹痛引及两胁者，加柴胡、郁金；若热重，包块明显者加紫花地丁、丹皮、败酱草；若按之心下满痛，属少阳阳明合病，宜大柴胡汤和解少阳，清泄阳明。 处方举例：厚朴6克，生大黄10克（后下），玄明粉10克（冲），枳实10克，广木香6克，杭白芍15克，甘草6克。,2 湿 热 壅 滞 证,3 饮 食 积 滞 证,主症：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳腐吞酸。 兼症：痛而欲泻，泻后痛减，臭秽难闻，或大便秘结，
18、有伤食病史。 舌脉：苔腻，脉滑实。 分析：宿食停滞。宿食停滞肠胃，腑气不通，故脘腹胀满疼痛拒按。宿食不化，浊气上逆故恶食，嗳腐吞酸。气滞中阻，运化无权，升降失司，故腹痛而泻，泻则积减,邪消故泻后痛减。宿食内结，腑气不行故大便秘结，苔腻、脉滑实均为食积之征。 治法：消食导滞。,方药：轻证用保和丸，重证用枳实导滞丸加减。保和丸以二陈汤化痰和中，消痞除满。山楂善消肉积，莱菔子下气消食，长于消谷面之积。食积易于化热，故佐连翘清热散结，诸药共凑消食导滞，理气和胃之效。后方用大黄、枳实、神曲以消食导滞；黄连、黄芩、泽泻以清热化湿；白术、茯苓以健脾和胃。可加焦三仙、鸡内金增强消导作用。若腹胀甚便秘者，重用大
19、黄、厚朴。 处方举例：清半夏10克，炒陈皮10克，茯苓15克，焦三仙（各）15克，焦槟榔10克，连翘10克，炒莱菔子12克，鸡内金10克。,3 饮 食 积 滞 证,主症：脘腹胀闷或痛，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气减轻，遇恼怒加重，与情绪波动有关。兼症：胸闷、纳呆、喜太息、矢气后痛减。 舌脉：苔薄白，脉弦。 分析：气机郁滞，不通则痛，故脘腹胀痛。气属无形，走窜游移，故攻窜不定。嗳气及矢气后气机稍得疏通，故胀痛酌减，遇恼怒则气郁更甚，故痛加剧，气机不畅故胸闷，善太息。木胜乘土则纳呆。少腹为足厥阴肝经所过之所，气滞则痛引少腹。脉弦为肝郁不舒，疼痛之征。 治法：理气止痛。,4 肝 郁 气 滞 证,方药：
20、柴胡疏肝散加减。若痛引少腹明显者加乌药、小茴香、吴萸。大便秘结者加酒军、瓜蒌仁泄热通腑。嗳气泛酸者加黄连、吴萸。 处方举例：制香附10克，陈皮10克，枳壳10克，广木香6克，厚朴10克，青皮10克，焦槟榔10克，砂仁3克（打），炒白芍12克，甘草6克。,4 肝 郁 气 滞 证,主症：腹痛经久不愈，痛势较剧，状如针刺，固定不移，拒按。 兼症：腹部胀满，面色晦暗或青灰，唇黯。 舌脉：舌质青紫，脉弦或涩。 分析：瘀血阻滞。由气滞日久而导致血瘀，血属有形，固定不移，初病在气，久痛入络， 瘀血阻滞故腹痛经久不愈，痛有定处，状如针刺，拒按。瘀血内阻，新血不生故面色晦黯，唇黯。舌质青紫或瘀斑，脉涩乃瘀血之征
21、。 治法：活血化瘀。,5 瘀 血 内 停 证,治法：活血化瘀。 方药：少腹逐瘀汤加减。方中当归、赤芍、川芎养营活血；生蒲黄、五灵脂、没药逐瘀止痛；血得温则行，故用肉桂、干姜温经暖营；小茴香、元胡理气止痛。如有包块者加桃仁、红花、莪术，若腹部手术后作痛者加泽兰、红花。若属跌仆伤后作痛者加王不留行、三七粉、云南白药。如瘀结于腹，腹大坚满，青筋暴露者可加水红花子、陈葫芦、泽兰，或用隔下逐瘀汤。 处方举例：酒当归10克，赤芍10克，川芎10克，生蒲黄10克，五灵脂10克，制乳没）3克，肉桂4克，小茴香10克，桃仁10克，炮姜6克，乌药10克。,5 瘀 血 内 停 证,主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷
22、，痛时喜按，饥饿及劳累后更甚。 兼症：神疲气短，怯寒，便溏。 舌脉：舌淡苔白，脉沉细或虚弱。 分析：脾胃虚寒。素体阳虚或寒湿停滞，损伤脾阳，内失温养，气血运行不畅，故腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按。饥饿及劳累后中虚更甚故病情加重，得食及休息后阳气暂复故稍减，脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄，化源不足，气血亏少，肢体失养，则神疲乏力，面色不华。中阳不足，卫外不固，则形寒肢冷，舌质淡苔白，脉沉细或虚弱，亦为脾胃虚寒之征。治法：甘温补养，益气散寒。,6 中 虚 脏 寒 证,方药：小建中汤为主方。方用桂枝配饴糖，生姜配大枣温中补虚；芍药配甘草和里缓急。六味配合辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用，共凑温中补虚
23、，和里缓急。如见精神倦怠，或大便虽软而艰难者，为气虚无力，宜黄芪建中汤；若血虚明显，面白唇淡，爪甲不华者用当归建中汤；若虚寒腹痛较重，腹中寒上冲皮起有头足，痛不可近者用大建中汤温中补虚，散寒止痛；若兼有肾阳不足之证者，属脾肾阳虚，用附子理中汤以温补脾肾；若脾胃虚寒不著，但见脘腹隐痛、气短、面黄体倦者，可用香砂六君子汤调理。 处方举例：炙黄芪20克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草6克，生姜6克，饴糖30克（,陈皮10克。,6 中 虚 脏 寒 证,体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者
24、为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。,转归预后,一.预防： 1.适寒温，避免外邪入侵。 2.节饮食，防止暴饮暴食，免伤脾胃之气。 3.调情志，心情愉快，避免忧思恼怒等不良精神因素的刺激。 二.辨证施护： 1.虚寒腹痛，饮食应以甘温之味； 2.食滞腹痛，当节制饮食； 3.对剧烈腹痛者，应卧床休息； 4.对伴有面色苍白，冷汗淋漓，肢冷脉微者，尤应注意，谨防变端。,预防护理,结 语,一、腹痛是临床常病症之一，可由多种病因引起，以脏腑气机不利，脏腑失养，经脉气血阻滞，不通则痛为基本病机，以寒热虚实为辨证纲领。 二、在病程中，由于病机变化复杂，往往互为因果，互相转化，互相兼夹，如寒痛缠绵发作，可以郁而化
25、热；热痛日久不愈，可以转化为寒，成为寒热交错之证；实痛治不及时，或治疗不当，日久饮食少进，化源不足，则实证可转化为虚证。 三、腹痛病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。 四、临床应根据不同证候，分辨寒热的轻重，虚实的多少，气血的深浅，以“通”为治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遗方用药。,临 证 备 要,一、灵活运用温通之法治疗腹痛 温通法是以辛温或辛热药为主体，配合其他药物，藉能动能通之力，以收通则不痛之效的治疗方法。辛温辛热药的主要作用，在于温运脏腑、驱除里寒、促进气血流畅、燥湿
26、通络，但纯用辛热之品如四逆散，仅有回阳救逆之功，但无温通止痛之效，因此，温通法每需与他药使用；一是与理气药为伍，如良附丸中高良姜与香附同用，温中与理气相辅相成，对寒凝而致气滞引起的腹痛十分相宜。,临 证 备 要,二是与养阴补血药相合，刚柔相济，也可发挥温通止痛作用，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍同用均属此类配伍方法。三是与活血祛瘀药配用，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品，来化解滞留于少腹的瘀血。四是与补气药相配，温阳与补气相得益彰，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，对中虚脏寒的腹痛切中病机。五是与甘缓药同用，常用甘草
27、、大枣饴糖等味甘之品，一方面制约辛燥湿热太过，使其温通而不燥烈，另一方面甘药在温热药的推动下，缓急止痛而碍邪，这也是刚柔相济的配伍法。,临 证 备 要,二、运用清热通腑法治疗急性热证腹痛 清热通腑法是以清热解毒药（如银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，藉以通则不痛为则，现代用来治疗急慢性胰腺炎取得良好成效，清热解毒药可苦寒泻热解毒，通腑药则泄热通便，荡涤肠胃，共奏清热散结、积滞外泄、其痛自消之功。对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用木香、槟榔等理气之品，达理气通腑之效。本法应用，中病即可，不可过用下法，以免伤阴太过。对虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损
28、耗正气，使虚者更虚。,临 证 备 要,三、虫证引起的腹痛 蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛。若属蛔虫寄生于人体肠道，导致脾胃健运失业率常，气机郁滞，出现脐腹阵痛，腹部虫瘕，泛吐清涎，面部白斑等。灵枢厥病篇云：“肠中有虫瘕及蛟蛕往来上下行，痛有休止，腹热喜渴，涎出者，是蛟蛕也。”蛔虫性动好窜，善钻孔窍，喜温喜暖，畏寒怕热，同时闻甘即起，闻酸即止，见苦、辛而定；蛔虫病发作之时，不宜马上驱虫，宜先安蛔，再行驱虫；驱虫之后，仍腹痛者，属余虫未尽，须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久者，气血皆亏，脾胃虚弱，症见面黄肌瘦，唇甲淡白，毛发枯槁，腹痛绵绵，舌淡苔薄脉虚者，宜先扶正，后驱邪；予补益脾胃之品，
29、待正气恢复，再予驱虫。,临 证 备 要,驱虫可选化虫丸、乌梅丸等辨证加减；出现蛔厥者，可予乌梅丸合四逆散、金铃子散加减，前者温脏安蛔；后二者疏肝理气、缓急止痛。绦虫属古籍所载的寸白虫病，寸白虫寄生于肠道，吸食水谷精微，扰乱脾胃运化而引起大便排出白色节片，肛痒，腹痛，或腹胀、乏力食欲亢进等症；治疗以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出；驱虫可予槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后，可适当予党参、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经34月月后未再排出节片，可视为治愈；反之，再有节片排出，当重复驱虫治疗。,复 习 思 考 题,1.如何鉴别内科腹痛与外科腹痛？ 2.简述胃痛与腹痛的鉴别。 3.简述腹痛的治疗原
30、则（包括总的治法）。 4.试述腹痛的分证论治（请列出证型、治法、代表方）。 5.简述腹痛的寒热虚实的相互转化。 6.腹痛与痢疾如何鉴别？ 7.为何说“不通则痛” 是腹痛的基本病机? 8.试述腹痛的诊断依据? 9.试述应如何辨腹痛的性质？,答 案,1.如何鉴别内科腹痛与外科腹痛？ 内科腹痛常先发热而后腹痛，疼痛不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。 2.简述胃痛与腹痛的鉴别。 胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，恶心、嗳气等少见。,答 案,3.简述腹痛的治疗原则（包括总的治法）。 腹痛的治疗原则
31、是：（1）根据辨证的寒热虚实，在气在血，确立治法（如实则泻之，虚则补之等）。（2）腹痛以“不通则痛”为常理，所以应在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。（3）实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。（4）由于“久痛入络”，对于缠绵不愈的腹痛，可采取辛润活血通络之法。,答 案,4.试述腹痛的分证论治（请列出证型、治法、代表方）。 寒邪内阻证散寒温里，理气止痛良附丸合正气天香散；湿热壅滞证泄热通腑，行气导滞大承气汤； 饮食积滞证消食导滞，理气止痛枳实导滞丸；肝郁气滞证疏肝解郁，理气止痛柴胡疏肝散；瘀血内停证活血化瘀，和络止痛少腹逐瘀汤；中虚脏寒证温中补虚，缓急止痛小建中
32、汤。,答 案,5.简述腹痛的寒热虚实的相互转化。 如寒痛缠绵发作，可以寒郁化热；热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。 6.腹痛与痢疾如何鉴别？ 痢疾亦可有腹痛症状，同时伴有里急后重、下利赤白脓血等症；而腹痛则以腹部疼痛为主要表现。,答 案,7.为何说“不通则痛” 是腹痛的基本病机? 大凡不通，是指人体某一部位因积滞、痰湿、气滞、血瘀等阻碍气机，致气血运行不畅，发为疼痛，这是“不通则痛”的机理。腹痛的病机，不离“不通则痛”，分述如下：（1）外感时邪：伤于风寒则寒凝气滞，
33、经脉受阻，气血运行不通而发腹痛；伤于暑热，或寒邪郁而化热，或湿热壅滞，以致传导失职，腑气不通而发腹痛。（2）饮食不节：饮食不节，停滞胃肠，或寒湿内停，或湿热内蕴皆可致腑气通降不利而发腹痛。（3）情志失调：抑郁恼怒，肝失条达，或忧思伤脾，肝脾不和，可致气机不利，腑气通降不顺而发腹痛。（4）阳气素虚： 素体阳气不振，或久病阳气受损，阳气虚衰，无力鼓动气血，可致气血运行不畅而发腹痛；或由于阳虚，脾运失职，肾不主水，可致饮食、水湿内停，阻碍气机，不通则痛，发为腹痛。（5）跌仆损伤，络脉瘀阻；或腹部术后，血络受损，亦可形成腹中血瘀，中焦气机升降不利，不通则痛。,答 案,8.试述腹痛的诊断依据? （1）凡
34、是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨证。（2）注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状，以资鉴别何腑受病，明确病理性质。,答 案,9.试述应如何辨腹痛的性质？ 腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断
35、，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦黯者，为血瘀痛；因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久病多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。,临床资料,贺某某，男，30岁。腹痛甚剧，已有三日，小腹胀满急迫，痛甚，需人以膝重压其腹，小腹癃闭，诊其脉弦大，视舌质红绛，按其腹坚硬如石。其腹痛坚硬，小溲癃闭，脉大舌绛当系实热在里之承气汤证。
36、然腹痛急求重按为其症,答案,处方：白芍10g，金铃子（酒炒）10g，白蒺藜（炒）10g，制香附7g，赤茯苓10g，延胡索（酒炒）5g，青皮（醋炒）5g，草豆蔻3g，广木香（黄连水炙）3g，上油桂2g，炙甘草3g，一剂痛止，再剂贴然。（李聪甫医案） 按：本例寒热疑似，既有腹痛实满，小溲癃闭之实热表现，又有痛甚喜人按压其腹之虚实现象，细思之，腹胀硬满，中寒亦有之，气化不及州都，多致尿闭，津液不能上奉，故舌质红绛，独腹痛赖人重压得缓，非虚寒不能见此征矣，故用温化以助津生，佐以气药以流通气机，师人不可妄用攻下之法 症状特征，非虚寒里证不会出现此种现象。权用温化以测其变。,王氏以疏通法为主缓解急性腹痛2
37、02例，各例均有腹部剧烈疼痛，其中右上腹痛78例，中上腹痛65例，左上腹痛45例，右下腹痛3例，左下腹痛5例，脐周痛6例。西医诊断：急性胆囊炎25例，胆石症11例，慢性胆囊炎胆石症急性发作58例，急性胰腺炎56例，急性胆管炎15例，胆道蛔虫症16例，肠梗阻5例，肾结石5例，肠蛔虫症7例，急性胃炎4例。中医辨证属里热实证，拟以疏肝理气，清热通下法治之，基本方组成如下：细柴胡、黄芩、生山栀、川朴、生枳实、青陈皮、郁金、生大黄（后下）。服药后多数在3天内腹痛缓解，少部分在1周左右缓解。其中有效178例，占88%，无效24例，占12%上海中医药杂志1990；（7）：30。,教学参考,喻氏以止痛散治疗急
38、性腹痛，47例病人中，慢性胃炎急性发作18例，急性胆囊炎3例，慢性胆囊炎急性发作10例，胆石症2例，肠蛔虫症2例，胆道蛔虫症4例，痛经3例，疝气3例，肠粘连2例。服用止痛散：沉香、良姜、延胡索（醋炙）各9克，肉桂、乳香（炒）、没药（炒）、北细辛、制吴萸各3克，黄连6克。共为细末，装0.25g胶囊，每次服5粒，日服34次。经治疗后，显效（服药12次后疼痛消失）39例，有效（服药3次疼痛缓解，余症减轻）7例，无效（服药6次疼痛不减）1例，总有效率为97.9%四川中医1990；（3）：20。,教学参考,教学参考,唐氏对74例诊断明确的急性胰腺炎，服用胆胰汤治疗。该方由大柴胡汤合大承气汤 加减而成，茵
39、陈、黄芩、银花、香附、川楝、枳实、白芍、法夏、柴胡、大黄（后下）黄连各6克，蒲公英15克，甘草3克。结果全部病例均在短期内症状消失，检验恢复正常，无一例手术治疗，住院时间最短者4天，全部治愈出院湖南中医杂志1988（5）19。,教学参考,腹痛的实验研究 焦氏对单味大黄治疗急性胰腺炎的作用进行了临床与实验研究，用单味大黄治疗急胰腺炎266例，有效率为97%，平均5天治愈。前瞻性研究证明，在发热与腹痛消失时间方面均较复方西药治疗明显缩短（P0.02。通过4种动物模型及细菌学研究，从器官到细胞，从组化到生化已初步阐明了大黄治疗急性胰腺炎的机理，并从大黄中分离出10种有效单体，找到了治疗此病的部分物质基础上海中医药杂志1990；（7）：1。,复习思考题,1. 腹痛的概念是什么？腹痛与哪些脏腑经络有关？ 2. 腹痛的病证要点应抓哪些方面？ 如何辨别腹痛的寒、热、虚、实，在气在血？ 3. 腹痛的常见证型的主症、治法、方药是什么？ 4. 在腹痛的治疗中，如何理解“通则不痛”？,
