1、自发性脑出血合并肺结核护理查房,六安市二院 ICU 唐德亮组,简要病史汇报,疾病知识介绍,护理体检,护理问题及措施,互动学习,1,2,3,4,5,查房内容,患者21床、彭维中，男性，57岁。因“突发意识不清伴右侧肢体偏瘫一小时余”于2016-1-11日入我院，头胸部CT示：左侧基底节区脑内血肿，并破入脑室，三脑室及侧脑室积血，环池受压，中线度右移，多发性脑梗死，两肺上叶及右肺中叶多发结核灶，两肺慢支、肺气肿改变，右侧胸膜肥厚。积极完善相关术前准备后于2016-01-11日在气管插管全麻下行左侧额颞开颅脑内血肿清除术。2016-01-13日因患者肺部基础疾病中，肺部痰多，行气管切开术。,简要病史
2、汇报,现患者呈嗜睡状态，E3VCM6，GCS10分，双侧瞳孔等大等圆，直径3MM，光反射灵敏，气管切开在位，管内给氧，呼吸道分泌物较多，密闭式吸痰管应用；心电监护示窦性心律。,简要病史汇报,诊断：1. 自发性脑出血：左侧基底节区脑内血肿破入脑室2.慢支、肺气肿3.多发性脑梗死 4.陈旧性肺结核 既往史：患者有肺结核病史20余年，否认有高血压病史,疾病知识介绍,自发性脑出血：指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030 常见病、多发病、危重病治疗学：外科开颅手术治疗的方法和疗效仍存在争议我国脑出血的年发病率为5080/10万，加之部分外伤性颅脑出血，每年有数以百
3、万计的颅脑出血患者急需创伤小、疗效高的治疗措施。,自发性脑出血,疾病知识介绍,自发性脑出血的病因自发性脑室内出血分为原发性与继发性两大类。原发性脑室内出血系指出血来源于脑室脉络丛、脑室内及脑室壁和脑室旁区的血管。继发性脑室内出血是指脑室外或蛛网膜下腔出血，血肿破入或逆流入脑室内注：该患者就是后者继发性脑出血原因包括高血压、动脉瘤、脑动静脉畸形、颅内肿瘤、脑淀粉样血管病变等，还有其他少见或罕见的病因有凝血功能异常。,疾病知识介绍,自发性脑出血治疗目前自发性脑室内出血急性期的治疗措施大致可分为内科治疗和外科治疗两大类。常用的外科手术治疗方式为脑室引流术和开颅血肿清除术，而脑内血肿穿刺吸除术临床上较
4、少用。该患者属于外科治疗。,疾病知识介绍,直接手术： A、直接手术适应证：意识障碍进行性加重或早期深昏迷者;大脑半球出血，血肿量超过30ml，中线结构移位超过10mm的继发性脑室内出血;脑实质内血肿大而脑室内血肿小者，或复查CT血肿逐渐增大者;小脑血肿直径大于3cm，脑干血肿直径大于2cm，或脑室引流后好转又恶化的继发性脑室内出血;早期脑疝经脑室穿刺脑脊液引流好转后，亦应考虑直接手术。 B、手术方式： a.立体定向脑内血肿穿刺吸除术和引流术 b.骨窗开颅与骨瓣开颅血肿清除术,疾病知识介绍,肺结核,由结核杆菌引起的慢性传染病，排菌病人是社会传染源。病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床
5、上多为慢性过程，常有午后低热、疲乏、消瘦、咳嗽、咯血等症状。,疾病知识介绍,肺结核的分型和分期 （1）肺结核分型 原发性肺结核血型播散型肺结核（型） 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。继发型肺结核（型） 本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。结核性胸膜炎（型）,原发性肺结核,血行播散性肺结核,浸润型肺结核,干酪性肺炎,结核球,纤维空洞型肺结核,结核性胸膜炎,疾病知识介绍,（2）分期 进展期 新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。好转期 随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转
6、阴，临床症状改善。稳定期 空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（1个月1次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。,实验室和其他检查,一结核菌检查（1）痰直接涂片 (厚涂片法)（2）结核菌培养 :精确可靠,特异性高,且可做药敏试验与菌型鉴定,但费时较长,4-8W（3）PCR 方法 :快速简便,但可出现假阳性或假阴性（4）Bactec 460TB系统检测（5）同位素标记的结核杆菌DNA探针 二.结核菌素试验,治疗 1.药物治疗 药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用
7、、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。 早期、联用、适量、规律、全程 2.手术治疗,疾病知识介绍,护理体检,1.入院时： T:36.0 P:64次/分 R:18次/分 BP:127/85mmHg 意识：浅昏迷 E2V2M5 GCS10分 查体：不合作 瞳孔：等大 直径约4mm、 对光反射灵敏 Babinski 征 ：双侧肢体均（+） 肌力检查不配合，四肢肌张力高入院时评分： 生活自理能力评分10分跌倒坠床评分65分压疮风险评分12分导管滑脱评分7分,2.目前： T:36.0 P:64次/分 R:18次/分 BP:127/85mmHg 意识：嗜睡 E3VCM6，GCS10分 瞳孔：等大 直径约3
8、mm、 对光反射灵敏 气管切开，管内给氧，呼吸道分泌物较多密闭式吸痰管应用,双肺呼吸音粗，痰鸣音较前好转，可及湿罗音；心律齐；腹平软，肝脾肋下未触及； Babinski 征 ：双侧肢体均（+） 左侧肢体可遵嘱完成部分指令动作，右侧肢体偏瘫，肌力级。,3.今日心电监护示：窦性心律，P:68次/分，BP：141/78mmHg,SPO2：96%，呼吸：18次/分. 4.留置导尿，管畅 5.实验室检查：WBC：8.76*109/L,N:85.9%；因我院未能做PPD实验，连续三次痰涂片找抗酸杆菌均呈阴性 6.2016-01-14日复查头颅CT示颅内血肿血肿腔无明显积血,体格检查,治疗原则,1、降颅压、
9、脱水：20%甘露醇125ml/q6h2、止血、防止再出血：氨甲环酸0.5g/Qd3、改善脑循环：NS250ml+脑蛋白水解物820mg/qd尼莫地平片60mgpo/qd4、预防癫痫：苯巴比妥钠0.1IM/Q8h丙戊酸钠片0.1po/tid5、护胃、止吐：NS100ml+奥美拉唑40mg/q12h6、维持机体功能：0.9%NS500ml+脂溶性维生素1瓶/qd 7、抗感染：0.9%NS100ml+哌拉西林舒巴坦3.0g/bid 盐酸左氧氟沙星250ml/qd,护理问题,1、意识障碍：与自发性脑出血引起昏迷有关 2、清理呼吸道无效 ：与意识障碍所致呼吸肌无力、咳嗽咳痰无力有关 3、有体液不足的危险
10、：与应用脱水剂有关 4、有跌倒坠床的可能：与患者意识障碍频繁躁动有关 5、躯体移动障碍：与脑出血肢体活动障碍有关 6、潜在并发症：颅内压增高、再出血、脑疝,P1.意识障碍 与自发性脑出血引起昏迷有关,I1、一般采取半卧位，翻身活改变体位时，头颈部及上身应在同一直线上。2 、观察患者意识、生命体征、瞳孔和肢体活动变化，警惕颅高压危象。 3 、持续套管内给氧，减少脑血流量，降低颅内压。 4 、监测瞳孔的变化，准确记录瞳孔的大小、形状、对光反射 。5 、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 。 6、预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床 （2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经
11、口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息O:住院期间意识障碍程度逐渐较前好转,护理措施,I: 1 、严格执行无菌技术操作，护理重点为严格消毒隔离加强无菌观念，掌握气管切开病人呼吸道吸痰要点，和切开口的特殊护理 。 2 、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，加强气道湿化。 3 、做好气管套管人工气囊的护理。4 、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）使用密闭式吸痰管，随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，气管切开内持续气道湿化，以湿化痰液。 （5）呼吸机备用，床
12、旁备简易呼吸气囊。 （6）气管切开，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道 O:病人住院期间无喉部痰鸣音，无呼吸道堵塞、及窒息，SPO2：95%以上,P2、清理呼吸道无效 ：与意识障碍所致呼吸肌无力、咳嗽咳痰无力有关,P3、有体液不足的危险：与应用脱水剂有关,I:1 、按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。 2 、维持正常体温和防治感染，高热时及时采取降温措施。 3 、呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。 4 、严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。
13、5、 脑脊液外漏时，准确记录漏液量。 6、做好鼻饲营养液的护理。 O:病人水、电解质维持平衡,P4、有跌倒坠床的可能：与患者意识障碍频繁躁动有关,I:（1）病人予半卧位，双上肢妥善约束，定时松解。（2）必要时遵医嘱予镇痛镇静治疗。（3）保持病区安静，光线柔和舒适，加强看护（4）做好患者心理护理，帮助患者进行肢体被动功能锻炼 O:无跌倒坠床的发生,P5、躯体移动障碍：与脑出血肢体活动障碍有关,I:1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理、会阴擦洗及温水擦浴每天2次；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、躁动、意识障碍，使用床栏、约束带时定时松解5、保持肢体功能
14、位置，并行肢体按摩，每天3次。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 O：病人自觉舒适、无躁动,潜在并发症,一、有再出血的危险,1、绝对卧床休息4-6W，保持情绪稳定 2、遵医嘱按时给予脱水剂和利尿剂 3、减少探视，保持病室安静 4、指导低盐低脂易消化饮食，多食蔬菜水果，保持二便通畅，勿用力解大便，必要时使用开塞露 5、注意神志、瞳孔、P、R变化，发现异常及时上报 2016-01-14日复查头颅CT示颅内血肿血肿腔无明显积血,2.脑疝,1、严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。一旦出现应立即报告医生
15、2、保持呼吸道通畅，给氧 3、遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。 4、控制体液摄入量，静脉总入量以2000ML/d为宜 患者住院期间无脑疝发生,互动学习,密闭式吸痰是指不脱开呼吸机和不停止机械通气，吸痰管外套有透明薄膜，整个吸痰过程都在封闭情况下完成，操作者不需要戴手套即可以进行的操作。,密闭式吸痰法的产生与发展,密闭式吸痰系统(CLOSED ENDOTRACHEAL SUCTION，CES)在20世纪80年代研发成功并开始在临床上使用,因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉感染和污染环境,减轻护理人员工作量等优点而逐步在临床上广泛使用。2003年为“锁住”非典飞沫，做出了不可低估的作用。,
16、密闭式吸痰管的结构,注水口,气囊上分泌物抽吸口,注水口,气囊上分泌物抽吸口,密闭式吸痰的优点,控制感染密闭式吸痰使患者气道与外界相对隔离,可防止环境、患者及医务人员被污染,操作在密闭条件下进行，避免了分泌物对医务人员，患者，物品的污染，加强了医疗护理工作的安全性。研究表明，密闭式吸痰可以减少人为因素造成的污染及肺部感染的发生率。关于密闭式吸痰在预防院内感染方面的研究很多,有报道显示使用密闭式吸痰可预防和降低VAP（呼吸机相关性肺炎）的发生,提高护理人员工作效率与开放式吸痰相比，密闭式减少了打开一次性吸痰管，断开呼吸机等操作，简化了吸痰过程,比开放式吸痰节省时间和人力,提高了护士的工作效率，并且
17、能及时满足患者吸痰的需求。,对心律血压的影响采用密闭式吸痰时由于不断开呼吸机,患者肺容量降低少,有利于维持较好的氧合和防止出现反射性心率增快、血压增高。,对血氧饱和度的影响密闭式吸痰由于没有中断开呼吸机的连接，没有中断供氧和通气，并且肺容量的保存没有出现肺泡萎陷，增加气体交换面积，改善了吸痰时患者的氧和，所以密闭式吸痰对患者血氧的影响要低于开放式吸痰。,其他减少医用垃圾处理成本； 降低清醒上机病人对吸痰的恐惧感；提高气道管理护理质量。,对PEEP的影响在进行呼气末正压通气时突然脱机，病人肺泡气体交换容量突然降低，可导致气道内压力瞬间释放，PEEP消失，肺泡壁失去支撑而塌陷，从而影响气体弥散作用
18、。密闭式吸痰保持了呼吸机的供气压，从而对PEEP值影响较小。,密闭式吸痰的不足,密闭式吸痰管，只能吸气道内痰液，如需吸口腔内分泌物，还应再准备一些开放式吸痰管。 密闭式吸痰管，在下入气道后，因为管外有一层薄膜的限制，所以不能灵活有效地进行旋转吸痰管吸痰。,人工气道气囊的管理,人工气道的建立,人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。,气囊上滞留物,国内外研究结果显示，气
19、囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）病原的重要来源。 声门持续处于开放状态。 细菌通过分泌物做为载体迁移进入气管。,呼吸机相关性肺炎 （Ventilator associated pneumonia，VAP）,是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。,Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,VAP的发病机制,（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌侵入方式：细菌从气管周围进入肺部细菌从气管插管中进入肺部,基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养
20、不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会,气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件,口咽部细菌定植和误吸,口咽部和胃液的分泌物是主要的细菌进入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸发生的重要原因。,管理好气囊是降低VAP发生的重要手段,有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致VAP。微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。,人工气道气囊的管理专家共识（草案）,9条推荐意见，14个条目（A级4条，B级2条，C级1条，D级3条，E级4条） A级条目有： 宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止
21、VAP，尤其是长期机械通气患者 为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前 清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道 气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度,改变气管插管气囊形状,声门下吸引,气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间，可从气囊边缘流入下呼吸道，微吸入。声门下吸引可降低VAP发生率7.5倍。,B级条目有： 气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管 可采用自动充气泵维持气囊压,C级条目有： 不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气,D级条目有： 应使气囊充气后压
22、力维持在2530 cm H20 气囊上分泌物宜进行间断吸引 气管插管拔除前将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值110 ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值15%,正确的充气囊压方式是用气囊压力表测压 气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测，最好是用一个自动装置去监测和调节气囊压力,保持足够的气管插管气囊压力,气囊压力过大(30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死,气囊压力不足(20cmH2O)可导致微量吸入，引起VAP,E级条目有： 每隔6h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH20；应及时清理测压管内的积水 不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气 应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道 当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压,感谢诸位的聆听和指正 感谢护士长的指导 感谢团队里的小伙伴 祝大家新年快乐,
