1、胎 心 监 护,Fetal Monitoring,产程中胎儿监护的发展历史（1）,1818年，Francois Mayor用耳朵听取胎心 1821年，Kergarades用听诊器进行胎心听诊 1906年，Creamer通过孕妇的腹壁记录了胎儿心电图 1958年，Edward Hon首次报道电子胎心监护技术,产程中胎儿监护的发展历史（2）,60年代，持续电子胎心监护技术应用于产科，并出现了电子胎心监护仪 80年代，电子胎心监护仪引入我国 90年代初，胎儿血氧饱和度监测用于胎儿监护，目前国内尚处于研究阶段,胎儿缺氧损伤的证据 （美国妇产科学会， 1991）,脐动脉血显示明显的代谢性或呼吸性酸中毒
2、( PH 7.00 ) Apgar评分03分，持续5min以上 新生儿神经系统受影响的表现 多器官功能紊乱,临床医生最希望FHRM能解决2个问题：作为一种筛选试验：发现重度窒息的胎儿能早期发现胎儿宫内窘迫，使产科医生及时处理（很快，FHRM得到广泛使用）,判断FHR曲线目的,发现胎儿 宫内窘迫 （Fetal Distress）,基线是否正常（120-160bpm）有无胎动后FHR加速 有无宫缩时（后）FHR下降分析各种（减速）类型 分析FHR基本变异类型结论（结合临床）,临床上怎么判断？,足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20bpm波动早期妊娠：可能比140bpm高妊
3、娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降,胎 心 率：,1,NST的监测方法,孕妇取2025度的半卧位，血压平衡后进行监测； 将胎心多普勒探头涂藕合剂剂，放在孕妇腹壁胎心最响处，以缚带固定； 将宫缩探头放在子宫底下三横指处，以缚带固定； 观察胎心变异，同时记录胎动标记 监测时间不少于20分钟。,NST的结果分析反应型,反应型：基线率120160bpm，且平稳，存在一定的基线变异，胎心率变化幅度5bpm，20分钟内至少有2次胎动，胎动时胎心增速15bpm，持续时间15s，反应型NST提示胎儿储备功能良好，若无高危因素，无其它意外，在一周内分娩胎儿多
4、能耐受分娩的负担。,NST无反应型,无反应型：20分钟内没有2次胎动，胎动时无一过性的FHR增速，或增速15bpm或增速15s,NST特殊图形,还有一些NST图形很难用有或无反应来判断，但有其特殊的临床意义，如FHR减速：胎心减速15bpm，持续15s，若这种减速是在加速之后紧接着出现则需持续达30s，有人认为这种胎心减速与脐带位置异常有关，尽管这时NST为有反应型，但围生儿病率和残废率仍较高。,NST特殊图形,有人把胎心过缓定义为FHR比基线减慢40bpm或90bpm，持续60s，这种图形的出现至少有3050%因胎儿窘迫而行剖宫产终止妊娠,胎儿心电监护广泛应用于临床导致以下结果,死产率从3降
5、到0.5 胎心监护未明显改善胎儿预后但大大提高了剖宫产率三分之一的胎儿在产程中出现胎心变异，远高于围产儿预后不良（酸中毒、新生儿抽搐或脑瘫）,胎儿心电监护的生理基础,胎心率受许多生理因素调节（神经系统最为主要） 副交感神经降低窦房结起搏次数，减缓心房向心室的冲动传导使心率减慢。 交感神经兴奋时释放去甲肾上腺素引起心率加快 胎儿缺氧时多首先表现为胎心减慢、血流重新分布。,胎心基线变异的控制因素,神经系统：大脑皮层、中脑、迷走神经、心脏传导系统无论胎心基线如何减速，只要胎心基线变异正常，则表明窒息未引起脑损伤严重的胎心过缓，胎儿循环失代偿，脑组织可能受损，此时胎心基线变异降低，甚至最终消失,胎心率
6、变化的原因,维持胎心率基线的中枢在延髓、分为兴奋中枢及抑制中枢、前者通过交感神经使心率加快，后者通过副交感神经使心率减慢，两者共同维持胎心率的平衡 胎动或胎儿躯干受宫缩压力的刺激可兴奋交感神经使胎心率加快 胎头受压时颅内压增高可兴奋副交感神经使胎心率下降 宫缩时脐带和胎盘受压使血流暂时受阻，血压升高，刺激颈动脉窦压力感受器，胎心率反射性减慢,胎儿缺氧时致胎心率减速的因素,儿茶酚胺主要含去甲肾上腺素可使胎心减缓，降低耗氧对胎儿起保扩作用重度缺氧时胎儿心脏传导系统阻滞使心率下降缺氧抑制心肌代谢，使胎心率下降氧分压下降和二氧化碳分压上升，主动脉化学感受器受刺激，使血压升高，间接兴奋颈动脉窦压力感受器
7、，反射性引起胎心率下降,无缺氧性基线变异消失,安静睡眠 特发性变异减弱 中枢作用的药物 先天性神经发育异常 心脏传导功能障碍 重度窒息,胎心减速的类型,晚期减速：反射性晚期减速（相对缺氧）、重度晚期减速（绝对缺氧）变异减速：脐血流下降引起迷走神经兴奋。重度变异减速时胎心降至60bpm持续60s以上可引起胎儿高碳酸血症、呼吸性酸中毒、代酸。正常胎儿处于此种状态30min也将失代偿胎儿心动过缓：胎心低于110bpm,持续10min或更长（急性缺氧或窒息的早期反应）,心动过速,FHR160bpm持续超过10min。有进出现在窒息恢复过程中，当窒息减轻时迷走神经张力减退，交感神经兴奋、肾上腺髓质分泌儿
8、茶酚胺所致，许多非窒息性因素也可引起心动过速 FHR240bpm时，将导致心肌水肿、心力衰竭注意点：宫缩时伴有加速并无特殊意义，个别胎儿在宫缩时交感神经兴奋性超过迷走神经。,怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？,分娩过程：FHR进行性上升FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫FHR过速持续180bpm,胎儿血PH值与乳酸值的测定,胎儿酸血症：呼酸阶段（一般对胎儿无害）、混合酸中毒阶段、代酸阶段（中枢神经、肌肉反射、循环系统均受抑制）胎儿窘迫：因气体交换机制受损而致进行性加重的低氧、高碳酸血症，是一种的代谢性酸中毒状态，乳酸是该生理状态的特异性生化指标。乳酸值4.8mmol/L，提示胎儿代酸。,在产前监护中胎心过速多考虑,未成熟儿；母体感染或其他原因引起的发热；母体用了阿托品类药物；母体轻度贫血；胎儿阵发性房性心动过速。,在临产时监护中胎心过速多考虑,胎儿窘迫 尤其是基线率持续在180 bpm以上者，如过速合并变异减少、晚期减速、变异减速(即使轻度)之一时，应考虑为重度胎儿窘迫； 用过阿托品或其他受体兴奋剂； 母体或羊水感染； 急性贫血 如胎盘早剥或前置胎盘引起的胎儿急性贫血等? 母体仰卧位低血压综合征,
