1、羊水栓塞 晋中市妇幼保健院 安篆仙,【目标】,通过学习应掌握一下要点： 1羊水栓塞发病的高危因素； 2羊水栓塞主要临床表现，在产前和产后发病的不同临床特点； 3羊水栓塞的处理方法； 4羊水栓塞抢救、转运的准备及方法； 5羊水栓塞的预防要点。,【前言】,本病是在分娩时，羊水成分进入母体血循环，导致临床出现休克、低氧血症、出血等一系列严重病理生理变化，称为“妊娠过敏样综合症”。羊水中含有启动外源性凝血系统的组织因子，是血浆中的44.8倍。本病不完全是羊水中的有形成分导致机械性的栓塞，而是羊水成分进入母体血循环引起一些血管活性物质的释放更为重要。是无抗体参加的过敏反应：,异体物质引起的肥大细胞脱颗粒
2、，异常的花生四烯酸代谢产物产生： 白三烯 破坏血管的完整性 肺水肿 环氧化酶 前列腺素、前列环素、血栓素（TXA2） 参与了羊水栓塞的病生理改变。 补体在激活羊水栓塞的机制中起到重要作用。,特点：急（发病急）、险（病情危险）、高（病死率告）。 发生率：1/20，000-30，000 病死率：孕产妇病死率85%；一般死于发病后1小时。占孕产妇死亡的10%-15%。 1989-1995年资料：羊水栓塞 3.5/10万，占孕产妇死亡的5.1% 1990年1995年 2.5/10万 4.8/10万 是我国孕产妇死亡城市第二位（农村第三位）原因，且有上升趋势。,病理生理变化 一、识别关 （一）重视发病的
3、诱因： 1.高龄孕妇、多产妇； 2.宫缩过强，或急产，或催产素过度刺激；（有羊水进入血管的动力）； 3.剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥（有开放的血窦羊水进入血管的通道）； 4.胎膜破裂（有进入血管的羊水物质）。,（二）临床变现：三大症状：休克、低氧血症、出血 1.产前或产时（胎儿为娩出）： 轻型：催产素点滴中，出现一过性症状：胸闷、寒战、青紫、产程中或手术中突然氧饱和度下降。 暴发型：以肺动脉高压症状为主（呼吸循环衰竭为主要症状）：起病急，突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重；寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷或不明原因的休克；,2.产后以阴道出血为主要症状（呼吸循环系统症状较轻，全部表现为宫腔或损伤处出血
4、和休克）； 缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效。 A：在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，因此对宫缩剂应用收效甚少； B：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，加重病情。,3.凝血功能障碍： （1）启动外源内源性凝血机制会很快DIC；子宫迟缓性出血，血不凝，全身出血倾向。 （2）无明显呼吸循环衰竭，起病即以不易控制的子宫出血为主要表现（多在产后出现）。此时不可误以为单纯子宫收缩乏力性出血！ 4.猝死：详见猝死节。,二、处理关 产程中出现异常的前驱症状，不妨先拟诊羊水栓塞处理：及时吸氧、开放静脉、静推地塞米松。 （一）生命体征监测
5、 快速评价：病情、病因。 （二）纠正呼吸循环衰竭 1.有效给氧：紫绀、呼吸困难面罩给氧或气管插管、气管切开，加压给氧（高浓度、高流量）。,2.接诊肺动脉高压： 盐酸罂粟碱： 3090mg+10%葡萄糖20ml iv 一小时后可重复点滴，日量300mg 或氨茶碱： 0.25g+25%葡萄糖20ml iv 慢推10或稀释在100ml滴注 或阿托品：12mg 稀释后静注 1530重复3次无效则停用！ 或654-：1020mg 稀释后静注 1530重复3次,（三）开放血管通道23个（其中一条深静脉）； 静脉穿刺：股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺或颈静脉穿刺； 如穿刺不顺时静脉切开：大隐静脉（或股静脉）切开。
6、 同时监测中心静脉压：正常：8-12cm水柱；低容： 5cm；高容15cm。,（四）取血 1.临床化验：血常规、血型、肝肾功能、电解质；DIC诊断：DIC筛查试验、纤维蛋白溶解试验；找羊水成分（下腔）静脉血或心血） 2.配新鲜血 3.试管法测定凝血时 （五）抗过敏 氢化可的松 300500mg+5%葡萄糖250500ml iv 或地塞米松 20mg40mg 稀释后静注（早用！）,（六）抗休克 1.补足血容量，中心静脉压监测指导补液 先补充晶体液，第一小时快速进入1000-2000ml 后补充胶体液500ml（低分子右旋糖酐 250-500ml） iv 按晶体：胶体=3:1输入 Hgb60g/L
7、 HCT 24%输血,2.血管活性物质 多巴胺 2030mg按5-10ug/Kg.min始，以后调整 iv （首选！） 3.纠正酸中毒 5%NaHCO3 100ml200ml iv 再根据血气结果调整，24小时重复,（七）防治DIC 1.肝素：早用！24小时总量100mg 1mg/Kg 1mg=125u 100mg=12500u/支以后根据病情决定 （1）12.525mg（1/81/4支）+低右或5%葡萄糖100ml iv 3060滴完 2550mg（1/41/2支）+5%葡萄糖500ml iv 慢点 （2）25mg（1/4支）+5%糖40ml静脉推注，25mg+5%-10%葡萄糖100-15
8、0ml，30分钟内点完！,以后视病情，4-6小时重复一次， 测凝血时监测肝素用量： 1520 适量 或APTT1倍 15 用量补足 30 过量 纤维蛋白原0.5g/L时，肝素可加重出血，应重视！ 肝素过量时：鱼精蛋白1mg对抗1mg肝素 1%鱼精蛋白溶液（ 50mg）10分钟内缓慢滴注,2.补充凝血物质，进入消耗性低凝及纤溶亢进时及时补充。 无鲜血时，用库血+凝血酶原复合物400800u（400u/瓶）+纤维蛋白原3-6g（1.5g/瓶） iv 或库血：新鲜血=3:1搭配输入！ 或新鲜冰冻血浆，250ml可升高纤维蛋白原 （须在0.25mg/Kg肝素保护下用药）,3.纤溶活跃期： 三P（+），
9、FDP 20mg/L或D-二聚体800mg 6-氨基乙酸4-6g+5%葡萄糖500ml iv（日量20g） 或对羟基苄胺0.30.4g+5%葡萄糖500ml iv 或氨甲环酸（血速宁或妥塞敏）1g iv Bid 或抗血纤溶芳酸 200-300mg/d 分2-3次静推 （比6-氨基乙酸作用强4-5倍）同时补充凝血物质（须在0.25mg/Kg肝素保护下用药）,（八）治疗心力衰竭 西地兰 0.2-0.4Mg+25%葡萄糖20ml iv 慢推 （九）防治肾功能衰竭 留置尿管监测尿量 少尿400ml/24小时 17ml/小时 无尿100ml/24小时 4ml/小时 （补足循环血量后应用利尿剂：速尿40-
10、100mg 静脉推注）,（十）产科处理 第一产程 症状缓解剖宫产 第二产程 症状缓解助产 子宫大出血及早切除子宫 （1）子宫次全切除（注意防止断端出血）或全切； （2）放引流条：皮下、腹直肌下及腹腔中各放一引流条。 （十一）使用抗生素,三、急救关 （1）羊水栓塞抢救主要药品： DROP-CHHEBS D 多巴胺 R 酚妥拉明 O 氧气 P 罂粟碱 C 西地兰 H 激素 HE 肝素 B 输血 S 碳酸氢钠NaHCO3,（2）抢救物品：常备不懈，随时可及、随时可用。 成人气管插管、复苏囊；心电图机，静脉切开包（包括静脉导管），有条件备有锁骨下静脉穿刺包及导管。 （3）急救管理 人员配备： 抢救组人
11、员： 医院领导、后勤领导（负责交通，取血，接运抢救人员，转运病人）,药房人员（保证抢救用药供应） 检验人员，手术室麻醉人员（负责气管插管，心肺复苏） 内科医疗卫生生（负责心电图，心肺功能监测） 外科医生（负责静脉切开或锁骨下静脉穿刺术） 放射科（做床旁胸片） 现场抢救人员的组织 A总指挥：多由产科主任担任； B行动组：实施抢救医生、护士，执行主任抢救措施 C监测组：记录人员（护士），如实、及时做好抢救记录（病情、用药、抢救会诊等），并定时监测病情，作辅助诊断，向指挥汇报病情。医生间断记录病程。,四、转诊关 在没有剖宫产、子宫全切手术条件的医院，在病情稍有改善时及早转院； 多早期异常症状的警觉和
12、识别，尽早转院。 1.产前：按羊水栓塞抢救经过得去处理后，血压上升后，立即转院。 2.产后：出血与休克不符合，应用宫缩剂不能改善出血状况，高度怀疑羊水栓塞，按羊水栓塞抢救，同时宫腔填塞纱布止血（2mX8cmX4层），以减慢出血速度，争取转院时间（要填紧、无菌）。经以上处理，休克症状改善，立即转院。,3.转院中注意事项： （1）应及时向家属交待病情，与医护人员一同陪送； （2）书写好转院记录：产科病程发展过程，抢救过程、用药、临床检验情况； （3）携带：血压计、听诊器、氧气、抢救药品（以上用药的补充）；胎心听诊器（胎儿未娩出时）。 （4）转诊中定时监测母（儿）生命体征，并做好记录。 （5）保持开
13、放的静脉输液通道。 （6）在早期转诊时：应准备好抢救羊水栓塞的急救药物。 4.如此时转诊较危险，可呼唤上级医院协助处理。（上级医院应备有会诊去就报，做到随时可及、随时可用）,五、预防关 1.严格掌握人工破膜指征，不做剥膜术，不再宫缩时破膜； 2.掌握催产素应用的指征，要有能发现问题的医护人员专人看守，防止宫缩过强； 3.严格掌握剖宫产指征，破水时应用纱垫保护好切口边缘，尤其在羊水度污染时；尽量吸尽羊水后再娩出胎儿。 4.产程中宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫缩。 5.中期引产钳夹术时，先破膜待羊水流净，再钳夹与使用催产素。 6.对有诱发因素的产妇，应提高发生羊水栓塞的警惕。 7.实实在在
14、的做好第四产程的观察，及时发现与出血不相符合的休克。 8.边治疗边诊断。,附1,试管法测定凝血时间方法： 1.取静脉血3ml 2.开始计时 3.取下针头后，将个1ml血样沿管壁注入3个内径为8mm的玻璃试管内 4.将3个试管垂直置于37水浴内 5.3分钟后，每隔30秒倾斜一次第1试管，倾斜角度为300，直到血液凝固。 6.确认第1试管内血液凝固后，同法处理第2试管至血液凝固。 7.确认第2试管内血液凝固后，同法处理第3试管至血液凝固。,8.停止计时。说记录的时间为凝血时间。（参考值：5-10）结果判断：高凝 6异常 凝血时 12凝血块 40%凝血块于一小时内溶解 以凝血时估计纤维蛋白原 6 1
15、50mg% 6凝固不稳定，松懈或溶化 100- 150mg% 30 100mg%,DIC筛查试验： #血小板100x109/L，重症者50x109/L，或呈进行性减少； #*凝血酶原时间（PT）15”（与对照比3”或呈动态变化） #*纤维蛋白原1.5g/L*活化部分凝血活酶时间（APTT） 正常35-45秒 延长10秒以上为内源性凝血因子缺乏：DIC等。 或缩短（高凝状态）。,纤维蛋白溶解试验 #3P试验阳性（继发纤溶早期为阳性；后期可呈阴性） 或纤维蛋白降解物（FDP 20mg/L） D-二聚体（D-dimer）阳性或400ug/L 乙醇凝胶试验（RGT）阳性 #优球蛋白溶解试验（ELT）1
16、20分 血液中部高破碎红细胞比例2% 前三项筛查试验异常可初步诊断，如前三项中有两项异常则需做后几项，有一项以上异常可以诊断即可协助诊断。 #五项中有三项以上异常可以诊断DIC（89年我国标准）。,附2,50例（4.1%）产后出血： 胎盘因素28例、PIH7例、宫缩乏力5例、剖宫产子宫切口裂伤2例、宫颈裂伤2例、不全子宫破裂1例、阴道壁血肿2例、羊水栓塞3例。 100例对照（78例阴道分娩、22例剖宫产） 胎盘娩出后20分钟内，取肘静脉或足静脉血5ml，找羊水有形成分（鳞状上皮细胞、 、粘液）,结果：50例产后出血：阴道分娩36例，1例（+）剖宫产14例，2例（+）100例对照(-)产后出血早
17、期症状47例 迟发型羊水栓塞3例宫缩好或稍差 顽固性宫缩乏力应用宫缩剂有效 无效休克或失血量一致 不一致，迅速进入休克呼吸平稳 暂短胸闷、呼吸困难心肺正常 心电图可异常、24小时内肺底出现湿罗音DIC无 迅速进入DIC前状态（高凝期）外周血涂片（-） 找到羊水成形物,讨论： 1、顽固性宫缩无力：剂量催产素无反应（60u）；物理刺激、结扎子宫动脉无效； 2、过敏性休克： 失血量在600-800ml时，出现严重休克。不一致！ 早期应用大剂量的地塞米松抗过敏！ 3、心肺功能障碍： 2例剖宫产术中并发羊水栓塞， 休克同时出现胸闷、烦躁、呼吸困难症状， 经加压 给氧、抗休克、抗过敏，2-3分钟缓解。 3
18、例产后24小时内闻及肺底罗音。 1例未切除子宫，产后3天胸片：肺动脉高压；5天罗音消失； 2例及时切除子宫，30消失双下肺底罗音消失； 1例频发房早、偶发室早3天。,4.子宫出血有明显高凝阶段：早用肝素！ 5.外周血涂片找到羊水成分。,附3,30岁，孕39+5周，妊2产0，见红4小时，入院。 110/70mmHg，35/98，头位，胎心150bpm，TO8.5，宫颈近消，宫口指尖，S-2。B超：AF6，NST有反应型。 于入院当日晚23:10阴道上米索30ug。 次日清晨7:00出现规律宫缩，30秒/2-3分 10:20自然破水50ml，清亮，宫口未开，S-1，入产房。 13:30宫口开大1，
19、3小时后开全，开放静脉， 20分钟后侧切娩出一女活婴，3400g，评10分。,后羊水清亮，50ml。7分钟后，胎盘自然完整娩出。 查宫颈糜烂，无裂伤，缝合伤口，发现创面渗血，再查宫颈糜烂大面积渗血，多点缝合8字，仍止不住血，产后45分钟，出血800ml。患者无不适，但血压70/0mmHg，吸氧配血，再开放血管一条，706代血浆，立止血2ku；宫缩欠佳，于麦角0.2mg宫颈注射，急查凝血全项：凝血酶原时间19.2秒，凝血酶原活动度36%，纤维蛋白原0.187g/L，APTT59.3秒，Hb109g/L，PLT134109/L.抽血送病理检查。导尿50ml，宫颈大面积渗血，血不凝，催产素20u宫颈
20、注射。,产后90分钟，患者四肢冰冷，呻吟，血压达30/0mmHg；输入凝血酶原复合物600u，纤维蛋白原4g，新鲜血400ml，地塞米松10mg，20分钟后，血压40/20mmHg，宫缩欠佳，出血300ml，卡孕栓2枚阴道放置，总出血量2000ml，产后出血，失血性休克，DIC？，急行子宫切除术。术中断端仍有较多的出血，请台下暴露阴道，侧切伤口渗血，多点缝合，6点处仍有活动性出血，止血纱布一块压迫，并填入碘仿纱布卷，加压止血。清理腹腔积血，留置腹腔引流管、子宫断端腹膜后引流管，逐层关腹。于腹直肌下、皮下放置橡皮引流条。术中出血1500ml，输血2000ml，血压波动在90-100/50-70mmHg。 术后1天，凝血象（-），4天拔除引流管，8天腹部拆线，13天出院。,病理报告：外周血涂片，可见角化上皮细胞和毳毛，符合羊水栓塞；肌壁间血管扩张，部分血管腔内可找到胎粪小体、毳毛及个别类似脱落的表皮细胞，经免疫组化证实为表皮 细胞。 出院诊断：羊水栓塞、产后出血、失血性休克、DIC。 问题： 1.本例有发生羊水栓塞的高危因素吗？ 2.产后有哪些异常表现？ 3.处理上哪些是正确的，哪些是不妥当的？ 4.有何经验教训可以吸取？,
