1、羊水栓塞,Amniotic Fluid Embolism(AFE) 中山大学附属一院 李大慈,发病率,羊水栓塞发病率差异较大 Garland (1983) 1:80000次分娩 Gibert (1999) 1:20000 中山一院（1995）1:7235,Clark报告46例AFE,* 70%发生在产程中，胎儿娩出前 * 11%发生在阴道分娩，胎儿刚娩出后 * 19%发生在剖宫产术中 Am.J.obstet Gynecol 1995,172:1159,1978年收集中山医学院图书馆大量国外文献报导535例羊水栓塞，其中34例具有典型羊水栓塞临床特征的患者，经抢救存活，死亡率高达93.6%。,羊
2、水进入母血循环需具备,一、胎膜破裂 二、血管开放 三、强有力的子宫收缩,血管开放,羊水由开放血管进入母血循环 * 子宫下段破裂的静脉 * 子宫颈内膜破裂的静脉 * 胎盘早期剥离 * 前置胎盘 * 子宫破裂 * 剖宫产 * 妊娠中期钳刮术 * 妊娠中期腹部行羊膜腔穿刺术,生殖道裂伤,Smibert 报告20例AFE，其中生殖道裂伤14例 * 子宫不完全破裂 8例 * 子宫完全破裂 4例 * 阴道上段裂伤 2例 Obstet Gynecol Survey 1967,22:747,中期妊娠水囊引产子宫破裂诱发AFE郑* 20岁，1孕0产，停经18周要求引产，于1973年9月30日入院，体查无特殊，子
3、宫底位于脐与耻联之间，10月3日下午行水囊引产，注入生理盐水500 ml，4月上午8时下腹阵痛，水囊自行排出并自然破水，9时30分5%葡萄糖500ml，加催产素20单位静脉滴注10时自觉畏寒恶心，11时55分阴道少量流血，13时宫缩强并出现呼吸困难，发绀，血压下降60/40mmHg,脉搏微弱110/分，双肺有湿性罗音，即吸氧，肌注可拉明等治疗无效，于14时25分死亡。尸解：1、双肺羊水栓塞2、子宫底右角有33cm完全破裂3、腹腔积血400ml,中期妊娠羊膜腔穿刺诱发羊水栓塞1968年Goldstin 报导1例妊娠24周死胎，进行20%盐水羊膜腔内作羊水交换而发生羊水栓塞经抢救成功。AmJ.ob
4、stet & Gynecol 1968,101:858,子宫收缩力过强,羊水从强有力的子宫收缩进入开放血管到母体血循环，部分曾应用催产素加强子宫收缩。 作者 病例数 应用催产素例数% Barno(1959) 16 8(50%) 中山一院(1978)15 6(40%),羊水栓塞的病理生理过程缺氧的后果肺栓塞 + 肺血管痉挛肺血管阻塞肺毛细血管血流不畅缺氧症 组织氧量过少昏迷抽搐 发绀，呼吸速 Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology1961.22:108,羊水栓塞的病理生理过程 肺高压的后果,肺栓塞 + 肺血管痉挛肺血管阻塞肺高压急性肺性心 反
5、射性气促 反射性血管扩张右心衰竭 低血压Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108,羊水栓塞的病理生理过程,休克的发生过程肺栓塞 + 肺血管痉挛肺血管阻塞左心房回流血量突然减少左心室输出血量突然减少周围血管虚脱 休克Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108,羊水栓 塞的病理生理过程 血液不凝和纤维蛋白原耗竭的发生过程,胎盘 羊水 凝血活酶(Thromboplastin)母体血液循环 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 大小血循环中的纤维蛋白栓
6、子纤维蛋白原耗竭血液不凝 Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108,羊水进入母血循环引起病理生理改变的原因,*过敏反应 Anaphylactic Reaction *机械性阻塞 Mechanical obstruction,Azegami 认为羊水栓塞引起症状,部分由于血管发生机械性阻塞所致,但需附加一些因素才能解释发生的全部症状,从动物研究中,这些因素包括:,* 蛋白水解酶 * 组织胺 * 血清素 * 胎盘渗液 * 前列腺素 * 缓激肽 * 细胞活素 * 血栓烷 AM.J.obstet&Gynecol 1986,15
7、5:1119,Azegami 认为白细胞三稀(Leukotriene)是引起羊水栓塞的病理生理改变的重要因素,白细胞三稀是在花生四稀酸代谢过程中受到激惹而释放,具有生物活性物质,能迅速引起支气管痉挛,呈现过敏性哮喘及休克。AM j obstet & Gynecol 1986,155:1119,临床表现,不少国外文献总结了妊娠晚期发生AFE的临床所见，多发生于 *第二胎产妇 *平均年龄32岁 *产时烦燥不安 *胎儿较大 *羊水染有胎粪 *子宫收缩力过强，部分曾应用催产素,Williams 提出AFE之临床特征,*突发呼吸困难 *发绀 *肺水肿 *休克 *产后出血（子宫松弛所致） Williams
8、 obstetric 10th ed.,Shinder 认为羊水栓塞在临床上有四个主要症状 * 呼吸困难 * 发绀 * 心血管衰竭 * 昏迷AFE Anesthesiology 1961,22:108,Courtney 提出AFE五个主要症状,*呼吸困难 *发绀 *循环衰竭 *凝血障碍 *昏迷 obstet & Gynecol 1974,29:196,Albreehtsen 把羊水栓塞临床表现分为三期,第一期：休克期 第二期：凝血障碍期 第三期：肾功能衰竭期clin obstet & Gynecol 1964,7:361,Clinical findings in 84 women with A
9、FE,Clinical findings Clark et al(1995) Weiwen(n=46) (n=38) Hypotension 43 38 Fetal distress 30/30 NS Pulmonary edema or ARDS 28/30 11 Cardiopulmonary arrest 40 38 Cynosis 38 38 Coagulopathy 38 12/16 Dyspnea 22/45 38 Seizure 22 6 Williams obstetrics 21th ed. 2001,中山一院15例羊水栓塞之症状及体征(1978),症状及 呼吸困难 抽搐 昏
10、迷 休克 凝血 双肺特征 发绀 不全 干湿罗音例数 15 5 5 7 9 9% 100 33.3 33.3 46.7 60 60,羊水栓塞的诊断,* 早期诊断主要根据典型的临床症状和有关发病的 诱因 * 产妇破膜后胎儿娩出前突发气速，烦燥，呼吸困难，发绀，心悸，胸闷，寒战，呼吸循环衰竭， 抽搐及昏迷。 * 胎儿娩出后短时间内无法解释的子宫出血，血不凝，而出血量与休克不成比例。 * 临床出现多发性微血管栓塞的症状及体征。临床诊断一旦确立即投入抢救，是成功与否的 一个重要关键。,The national registry(unite states) for AFE reqiures the fol
11、lowing Criteria to be fulfilled before diagnosis is m ade: 1.Acute hypotension or cardiac arrest; 2.Acute hypoxia (defined as dyspnea,cynosis or respiratory arrest); 3.Coagulopathy,disseminated intravascular coagulation or unexplained hemorrhage; 4.Onset during D High Risk pregnamcy management optio
12、ns 2nd ed 1999,AFE辅助诊断,* 胸部X线检查 * 放射同位素肺扫描 * 肺动脉造影术 * 痰液检查胎儿碎屑 * 右心，肺动脉或下腔静脉抽血找胎儿碎屑 * 血液学检查 * 血凝块观察试验 * 免疫组织化学检查,免疫组织化学检查,Kobayashi 发现在胎粪和羊水的糖蛋白中存在着一种粘液球蛋白称为Sialyl Tn抗原，应用放射免疫检测，当孕妇并发AFE其血清中，Sialyl Tn 抗原显著升高。 Am j obstet Gynecol 1993,168:848GARland 报导羊水含有大量上皮细胞，含有丰富的角蛋白(Keratin)用免疫组织化学方法，在肺微小血管角蛋白阳性
13、反应，证实为AFE Journal of clinical pathology 1983,36:625,以往概念认为，在母血循环和肺组织中找到胎儿鳞状上皮细胞，毳毛或粘液，便可确立羊水栓塞之诊断。但Clark及Hankins (AM.J.obstet&Gynecol.1995,172:1158)等在临床病例和动物实验发现，在正常孕妇血中存在有鳞状上皮细胞和羊水成分而不发生羊水栓塞，并提出肺循环中出现鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态，单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断AFE。我们认为对AFE之诊断主要依靠典型的临床表现和相应的辅助检查，如同时在母血循环中找到胎儿成份应可确诊为AFE。,Dif
14、ferential Diagnosis,Pulmonary Embolism (Air ,Fat,Thrombosis) Anaphylatic shock from mediationsRupture uterus Hemorrhage shockHeart failure myocardial infarction Cerebrovascular accident, Hysteria Eclampsia,Epilepsy ,Pneumothorax,羊水栓塞的治疗,依据AFE的典型临床症状作出诊断，应当机立断及早治疗，切勿等待检验结果而失去抢救机会，由于病情危重，需在产科，内科，外科及麻醉
15、科医师的共同协作下进行抢救。 一、正压供氧 气管内插管正压供氧 * 改善肺泡毛细血管缺氧 * 减少肺泡渗出液及肺水肿，改善肺呼吸功能 * 减轻心脏负担及脑缺氧，有利昏迷复醒。,二、解除肺血管及支气管痉挛,盐酸罂粟碱 * 阻断迷走神经反射引起肺血管及支气管平滑肌痉 挛，促进气体交换。 * 解除迷走神经对心脏的抑制 * 对冠状动脉，肺及脑血管均有扩张作用， 50100毫克加于5-10%G.S 250500ml iv.drip,可 隔12小时重复应用，每天总量为300mg。,氨茶碱,* 解除肺血管痉挛 * 舒张支气管平滑肌 * 降低静脉压及右心负担 * 兴奋心肌，增加心搏出量250500mg加在5-
16、10%G.S 20ml iv 缓 慢推注，必要时可重复使用。,阿托品,* 阴断迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改 善微循环。 * 增加回心血量 * 减轻肺血管及支气管痉挛，增加氧的交换。0.5毫克1毫克加在5-10%G.S.10ml，静脉缓慢推注。酚妥拉明 * 解除肺血管痉挛 * 降低肺动脉阻力及肺动脉高压以0.3mg/分速度静脉滴注，一般应用510mg。,三、抗休克，预防及治疗心力衰竭和肺水肿,中心静脉压测定及肺动脉导管插管是观察心肺功能及预防肺水肿的重要措施。 * 多巴胺及阿拉明提升血压，增强心肌收缩 力，增加心的排出量，使血压回升。 * 输血 * 肺水肿利尿药 * 心衰洋地黄 * 增强
17、机体应激功能及抗过敏可的松,四、纠正凝血障碍,妊娠16周血浆纤维蛋白原随孕周而增加，妊娠晚期可达48克/L，凝血因子，及亦增加使血液处于高凝，且纤溶活性下降。,促凝物进入母血循环,*激活凝血系统，凝血酶增加，使大量 纤维蛋白原转化为纤维蛋白，微循环 产生广泛性血管内凝血凝血因子 减少 *激活纤溶系统：纤溶酶作用于纤维蛋白或纤维蛋白原而产生FDP则有更强抗凝从而引发各系统出血，且血不凝。,抗凝首选药物肝素,* 抑制血浆中凝血活酶的形成 * 抑制已形成的凝血活酶的活性 * 阻断凝血酶原变成凝血酶 * 抑制血浆中的凝血酶活性，从而抑制 纤维蛋白原变成纤维蛋白。,治疗DIC先输血或纤溶抑制剂是首选吗？
18、,* 未肝素化前先输血或凝血因子，加剧弥漫性血管内凝血，等于火 上加油。 * 未肝素化前先应用纤溶抑制药， 可因继发纤溶被抑制而使病程加 重。,肝素用法,每46小时为一疗程，每疗程肝素用量 为1mg/kg(1mg肝素=125IU)，第一疗程剂量50mg肝 素半量静脉推注，半量稀释5-10%G.S.100150ml， 静脉滴注，现多主张间竭静脉滴注，肝素50mg加 在5- 10%G.S.100150ml，在30分60分钟滴注完毕，以后每46小时静滴一次，每日总量不超过200mg。肾功能不全，胎儿胎盘已娩出及胎盘早剥则需慎用。,试管法凝血时间监测肝素用量,新疗程应用肝素前半小时需行试管法凝血时间来
19、监测肝素用量，要求凝血时间延长达15分30分，如未达到可继续应用及调整剂量，如凝血时间超过30分，而出血更明显，要考虑肝素过量或DIC发展至纤溶亢进期，前者以硫酸鱼精蛋白对抗过量肝素（1mg硫酸鱼精蛋白对抗1mg肝素），后者则应用纤溶抑制剂。,发挥肝素的抗凝效果,* DIC处于高凝期 * 肝素剂量的调整 * 及时补充抗凝血酶（AT-） * 纠正酸中毒,肝素抗凝过程中要及时作以下处理,* 补充凝血因子：纤维蛋白原, 新 鲜 全血,冷冻血浆，血小板悬液 及 冷沉淀。 * 抗血小板凝聚及疏通微循环，潘生丁400-600mg /日，低分子右旋醣酐500-1000ml /日。,复方丹参液20-60ml加
20、入5-10%GS静脉滴注2-3次/日,* DIC发展到纤溶亢进期，在肝素 治疗及补充凝血因子基础上应用纤溶抑制药6氨基已酸，抗血 纤溶芬酸及止血环酸。,Gregory报道治疗AFE之步骤,1、临床上怀疑AFE者，即用肝素 2、输血，维持有效血循环量，肝素用后血液仍不凝，要输入纤维蛋白原。 3、病情恶化者给予纤溶抑制剂。 4、治疗无效，且肺扫描及血管造影确诊肺栓塞所 致肺灌注不良者，应迅速行体外循环。Obstet Gynecol 1973,42:236,Sucessful treatment of postpartum shock caused by amniotic fluid embolis
21、m with cardiopulmonary bypass and pulmonary artery thromboembolectomy Espositio et al Am j obstet Gynecol 1990,163:572,Surviual follouing AFE with early heparinigation(Chung1973)患者15岁，第一胎，妊娠41周顺产，产后出血，血不凝，有发绀及休克，纤维蛋白原2mg/dl，经输血浆及全血等支持疗法，情况无好转，即静脉注肝素5000单位后，血液开始凝固，出血缓慢，给肝素5小时后，纤维蛋白原上升至230mg/dl，以后48小时
22、内，每6小时肝素5000单位，纤维蛋白原达400mg/dl，从而抢救成功。 Obstet.& Gynec.1973，42：809,五、迅速终止妊娠,纠正凝血障碍的基础上迅速终止妊娠 * 具有即行阴道分娩条件者可行阴道助 产术，否则剖宫产。 * 并发DIC而产后出血过多者应果断行 全子宫切除术，术后腹部放置引流管。,防治肾功能衰竭,* 高脂肪，高糖及低蛋白饮食 * 补足血循环量 * 速尿4080mg静脉推注。利尿酸钠50100mg， 甘露醇250mg或利尿合剂，静脉滴注。 * 能量合剂的应用 * 必要时血液或腹腔透析 * 少尿期限水及盐入量，每天补液量量出为入并在CVP监测下调整其入量。 * 多
23、尿期注意脱水及低血钾。,七、纠正酸中毒，注意电解质平衡 * 酸中毒，可用5%碳酸氢钠静脉滴注。 * 警惕血清钾过高，忌用青霉素钾盐。八、抗生素预防感染预防肺部及子宫内感染，应采用大剂量广谱抗生素。,Weiwen 报告38例AFE，其死亡率90%，12例发病后30分钟内死亡。近期有学者提出“仍未有资料采用任何处理方法能够改进AFE的预后”Williams obstetric 21th ed. 2001,羊水栓塞的预防需注意的问题,* 计划生育工作要做好 * 不行人工剥膜术，产程需人工破膜避 开子宫收缩。 * 引产或加强宫缩需在破膜后2小时再决 定采用催产素。 * 掌握催产素使用指征及常规 * 严格掌握剖宫产术指征，子宫切口边 缘用钳钳夹后缝合。,* 第二产程胎头于阴道着冠娩出时，严禁 在腹部加压 * 中期妊娠钳刮术，先破膜后用宫缩药， 采用腹部羊膜腔穿剌注药，选用细穿剌 针，在B超指引下争取一次成功，如用 水囊引产，注入量不要过多，速度勿过 快。 * 晚期妊娠活胎引产术可应用PGE2或小水 囊，其它方法不宜采用。,
