1、2018/10/26,1,结 膜 病,张海彬,2018/10/26,2,教学目的,掌握细菌性结膜炎的临床表现及诊断治疗。 掌握沙眼诊断标准及临床分期，沙眼晚期并发症。 了解病毒性、免疫性结膜炎、变性结膜病的临床表现及治疗。,2018/10/26,3,结膜：眼睑缘间部末端开始，覆盖于眼睑后和眼球前的一层质地半透明的粘膜组织。分为上皮层和粘膜下基质层。,2018/10/26,4,结膜炎总论,结膜炎(conjunctivitis)是结膜受到病原体侵袭或机体防御机能受到破坏引起的结膜组织的炎症。,2018/10/26,5,病 因,外源性：来自外界各种病原微生物如细菌、病毒、真菌、衣原体、寄生虫等，通过
2、衣物、毛巾、昆虫等传染途径导致结膜炎症。各种机械性、物理性、化学性外伤均可成为致病因素。 内源性：由菌血症、全身过敏状态、血液病或全身代谢障碍引起。 局部组织病变蔓延：邻近组织如角膜、巩膜、眼睑、鼻窦、泪器等部位的炎症。,2018/10/26,6,分 类,病情及病程：超急性、急性、亚急性及慢性； 病因：细菌性、衣原体性、病毒性、真菌性及变态反应性等； 病变特点：乳头性、滤泡性、膜性或假膜性、瘢痕性、肉芽肿性等。,2018/10/26,7,根据发病快慢：超急性（病程24小时） 急性（病程3周） 亚急性 慢性（病程3周）,2018/10/26,8,临床表现,症状 异物感、烧灼感、发痒、分泌物增多。
3、当病变累及角膜时，则出现畏光、流泪、疼痛及视力障碍。,2018/10/26,9,体 征,(1)结膜充血：睑结膜充血为网状或弥漫性；球结膜充血有局限性和周边性充血，其特点是愈靠近穹窿部愈明显。,结膜充血,睫状充血,2018/10/26,10,结膜充血与睫状充血的鉴别,2018/10/26,11,2018/10/26,12,(2)分泌物： 细菌性结膜炎分泌物多，为黏性或脓性。 病毒性结膜炎分泌物少，呈水样或浆液性。 过敏性结膜炎呈白色丝状。,细菌性结膜炎,2018/10/26,13,(3)结膜下出血：严重的结膜炎在球结膜下 出现点状、片状出血。,2018/10/26,14,(4)结膜水肿：重症结膜
4、炎时，球结膜和穹窿结膜水肿明显，严重者球结膜可突出睑裂外。,2018/10/26,15,(5)乳头增生：为结膜上皮、血管过度增生所致，使结膜表面不光滑，呈绒状。,2018/10/26,16,(6)滤泡形成：滤泡较乳头大，为淋巴细胞局限性集聚，隆起呈半球状，半透明，多见于衣原体性和病毒性结膜炎。,2018/10/26,17,(7)假膜与膜：某些细菌或病毒感染(如链球菌、腺病毒等)所致的结膜炎，常有一层白色膜，为纤维蛋白与白细胞等组成，黏附在结膜面上。,2018/10/26,18,(8)瘢痕：为绒状、网状或片状，见于手术后、化学伤或热烧伤、沙眼等。,2018/10/26,19,(9)耳前淋巴结肿大
5、：见于病毒性结膜炎。,2018/10/26,20,(10)结膜小泡：常在角膜缘或球结膜上出现，为局限的淋巴细胞结节，可导致局限纤维化和血管化。最常见于泡性角结膜炎和葡萄球菌性睑缘结膜炎。,2018/10/26,21,(11)结膜肉芽肿：一般是由增生的纤维血管组织和单核细胞、巨噬细胞构成。常见于睑板腺囊肿，可见于结核、麻风、梅毒及立克次体等引起的慢性炎症。,2018/10/26,22,（12）假性上睑下垂：由于细胞浸润或瘢痕形成使上睑肥厚、重量增加而造成，见于沙眼和浆细胞瘤等。,2018/10/26,23,实验室检查,(1)细菌学检查：做分泌物涂片或结膜刮片，以便确定有无细菌，必要时可行分离培养
6、和药物敏感试验。(2)细胞学检查：不同病原体引起的结膜炎，细胞反应不同，故涂片或刮片查细胞对鉴别诊断颇有意义。多形核白细胞增多为细菌或衣原体感染；单核细胞增多为病毒感染；有巨噬细胞则应考虑沙眼，若胞质内有包涵体则诊断为沙眼；嗜酸/碱粒细胞增多为过敏反应。,2018/10/26,24,预 防,(1)结膜炎多为接触传染，故应提倡勤洗手、洗脸，不用手或衣袖拭眼。(2)脸盆、毛巾、手帕必须是专人专用，应经常日晒、煮沸消毒，防止传染。(3)对患有传染性结膜炎者应行隔离。(4)对工作环境条件较差者要设法改善环境、条件。(5)对浴室、餐厅、游泳池要加强宣教和定期检查。,2018/10/26,25,治 疗,局
7、部治疗： 不遮盖患眼：遮眼不利于分泌物排出，且遮眼会使结膜囊温度升高，有利于细菌繁殖，加重炎症。 冲洗结膜囊：可用生理盐水，23硼酸液。冲洗时要翻转眼睑，同时用手指推动上、下睑，以便彻底冲出分泌物。切勿使冲洗液流入健眼。,2018/10/26,26,局部用药： 滴眼剂：可选用抗细菌和抗病毒的滴眼液。药物的选择，应根据致病菌对其是否敏感而定。重症者在药敏结果报告出来前可行几种抗生素合用。 眼膏：适用睡前。,2018/10/26,27,全身治疗： 严重感染病人需全身用抗生素、抗病毒药物或其他药物。,2018/10/26,28,细菌性结膜炎 bacterial conjunctivitis,分类：
8、超急性：24小时内； 急性或亚急性：几小时至几天； 慢性：数天至数周。,2018/10/26,29,超急性细菌性结膜炎 hyperacute bacterial conjunctivitis,临床表现淋菌性结膜炎(gonococcal conjunctivitis)潜伏期24天，表现为急性化脓性结膜炎，因分泌物特多且为脓性故又称脓漏眼。眼睑肿胀，结膜水肿，病情发展急速，45天达高潮，36周才渐消退，可并发角膜溃疡和穿孔。,2018/10/26,30,脓漏眼,2018/10/26,31,脑膜炎球菌性结膜炎多见于儿童，通常为双眼，潜伏期仅为数小时至1天，表现类似淋球菌性结膜炎，严重者发展成化脓性脑
9、膜炎， 危及生命。,2018/10/26,32,急性或亚急性细菌性结膜炎acute or subacute conjunctivitis,又称急性卡他性结膜炎，俗称“红眼病”。传染性强，多发于春秋季节。通过接触传染，如接触患者用过的毛巾、洗脸用具、水龙头、门把、游泳池的水、公用的玩具等。因此，本病常在幼儿园、学校、医院、工厂等集体单位广泛传播，造成暴发流行。,2018/10/26,33,临床表现,发病急，且多数为双眼发病。治愈后免疫力低，因此可重复感染（如再接触病人 还可得病），从几个月的婴儿至八 九十岁的老人都可能发病。流行 快，传播广。,2018/10/26,34,潜伏期1-3天，两眼同时
10、或先后相隔1-2天发病。患者自觉刺痒及异物感、烧灼感、疼痛，严重时眼睑沉重，畏光流泪。早晨起床时，眼皮常被分泌物粘住，不易睁开。,2018/10/26,35,一般不影响视力，如果大量粘液脓性分泌物粘附在角膜表面时，可有暂时性视物模糊或虹视（眼前有彩虹样光圈），一旦将分泌物擦去，视物即可清晰。如果细菌或病毒感染影响到角膜时，则畏光、流泪、疼痛加重，视力也会有一定程度的下降。,2018/10/26,36,眼部检查见眼睑肿胀、结膜充血，以睑部和穹窿部结膜最为显著。同时伴乳头增生，结膜表面有脓性或粘液脓性分泌物，有时在睑结膜表面形成一层灰白色伪膜，又称伪膜性结膜炎。球结膜充血、水肿，严重时角膜可有灰白
11、色浸润点。,2018/10/26,37,2018/10/26,38,慢性细菌性结膜炎 chronic conjunctivitis,病因 急性结膜炎治疗不当； 毒力不强的菌类感染； 不良环境刺激。 常见致病菌：金黄色葡萄球菌、 莫阿菌。,2018/10/26,39,临床表现,1.症状：患眼刺痒、灼热感、刺痛、异物感。晚间或阅读时较显著，且有眼疲劳感。分泌物不多，常为粘液性，晨起时易将眼睑粘着。也有感觉眼部干燥者。病人自觉症状往往较客观检查所见严重，但也有无任何不适者。,2018/10/26,40,2.体征：轻者仅有结膜稍充血，但持续日久者，泪阜部及睑结膜略显肥厚，睑缘轻度充血，白天眦部有白色泡
12、沫状分泌物。,2018/10/26,41,细菌性结膜炎的诊断,临床表现 结膜刮片和分泌物涂片：大量多形核白细胞和细菌。 细菌培养 药敏试验 血培养：全身症状,2018/10/26,42,细菌性结膜炎的治疗,治疗原则：去除病因，抗感染治疗。 点抗生素眼药水。必要时早期作分泌物涂片或结膜刮片或检查致病菌并作药敏试验。 分泌物过多，可用生理盐水或3的硼酸水冲洗。 禁忌包扎及热敷。 病情严重者可全身应用抗生素。 治疗必须及时、彻底，在症状基本消退后，尚应继续点药12周，以防转成慢性或复发。,2018/10/26,43,沙 眼trochoma,病因 由沙眼衣原体【A、B、Ba、C型】引起的一种慢性传染性
13、眼病。,沙眼衣原体感染Hela细胞后形成包涵体,包涵体,2018/10/26,44,临床表现,症状 潜伏期约514天，多发生于儿童或少年期。 双眼发病，眼部发痒、异物感及迎风流泪。 轻的沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒，异物感和小量分泌物。 重者因后遗症和并发症累及角膜，有怕光、流泪、疼痛等刺激症状，自觉视力减退。,2018/10/26,45,体 征,急性期：睑球结膜充血，乳头增生，穹窿部滤泡，角膜上皮炎，耳前淋巴结肿大。 慢性期：充血减轻，结膜肥厚，乳头，滤泡融合，上睑及上穹窿显著，逐渐为睑结膜瘢痕代替，角膜血管翳，血管翳末端可有浸润，角膜缘滤泡吸收后形成Herbert小凹。 晚期：睑
14、内翻及倒睫，上睑下垂，睑球粘连，实质性结膜干燥症，慢性泪囊炎，角膜混浊。,2018/10/26,46,晚期并发症,睑内翻、倒睫：睑板肥厚，瘢痕收缩，舟状变形。睫毛根部瘢痕，睑缘内翻，摩擦角膜。 上睑下垂：Muller肌受累，上睑下垂，重量增加所致。 角膜混浊：角膜上皮炎，血管翳，睑内翻，角膜溃疡。 结膜干燥症：结膜杯状细胞和副泪腺破坏，泪腺排出口堵塞。 慢性泪囊炎：病变侵犯泪道黏膜，鼻泪管狭窄或堵塞。 睑球粘连：穹窿结膜瘢痕收缩而缩短，穹窿变浅。如角膜同时有病变可发生粘连。,2018/10/26,47,2018/10/26,48,临床分期,按1979年全国第二届眼科学术会议制定标准 期 进行活
15、动期。乳头与滤泡并存，上穹窿结膜组织模糊不清，有角膜血管翳。 期 退行期。自瘢痕开始发现至大 部变为瘢痕。仅留少许活动病变。 期 完全瘢痕期。活动性 病变完全消失，代之以瘢痕， 无传染性。,2018/10/26,49,诊 断,WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的条：(1)上睑结膜个以上滤泡；(2)典型的睑结膜瘢痕；(3)角膜缘滤泡或Herbet小凹；(4)广泛的角膜血管翳。,2018/10/26,50,治 疗,1.局部治疗0.1利福平、0.5新霉素眼液点眼，每日4次。晚间涂以红霉素、四环素类眼膏，疗程至少10-12周。2.全身治疗急性期或严重者，可口服抗生素，如四环素及强力霉素、红霉素等。
16、7岁以下儿童及孕妇禁用四环素。3.手术治疗睑内翻倒睫矫正术。,2018/10/26,51,病毒性结膜炎 viral conjunctivitis,病因 流行性角结膜炎：腺病毒8、19、29、37型 咽结膜热：腺病毒3、4、7型 流行性出血性结膜炎：70型肠道病毒、偶由A24型柯萨奇病毒,2018/10/26,52,临床表现,结膜滤泡、充血 耳前淋巴结肿大 角膜上皮病变 水性分泌物 眶周或皮肤疱疹 结膜伪膜,2018/10/26,53,治 疗,局部冷敷、血管收缩剂 抗病毒药物：早期有效浓度，抑制病毒复制。 糖皮质激素：严重的膜或伪膜、上皮或上皮下角膜炎引起视力下降时，可慎用。 抗生素眼液：合并细
17、菌感染时加用。,2018/10/26,54,免疫性结膜炎 immunologic conjunctivitis,又称变态反应性结膜炎，是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。 型变态反应（体液介导）：速发型，主要有过敏性结膜炎。 型变态反应（细胞介导）：迟发型，主要有泡性结膜炎。,2018/10/26,55,春季角结膜炎 vernal keratoconjunctivitis,季节性过敏性结膜炎，又称春季卡他性结膜炎（spring conjunctivitis）。 多见于儿童或青少年（325岁），男性多于女性（男女之比为3:1）。 病因不明，一般认为是对灰尘、花粉、阳光等的过敏反应。可能为型变
18、态反应。 轻症者34年后自愈，重者可连续复发10余年。,2018/10/26,56,临床表现,通常双眼发病。 自觉奇痒，可有异物感、流泪和强烈的畏光，角膜受损时尤为明显。 粘丝状分泌物，有时形成假膜。 夜间症状加重。 可有家族过敏史。,2018/10/26,57,分型,1.睑结膜型主要侵犯上睑结膜，开始为睑结膜充血，继则发生许多坚硬、扁平、排列整齐的肥大乳头，乳头间有淡黄色沟，如卵石铺成的路面，结膜面呈淡红或灰色，睑板肥厚变硬，结膜刮片可找到嗜酸性细胞。2.角膜缘型（球结膜型）围绕整个或部分角膜缘及其附近的球结膜上，发生灰黄色胶状隆起，时间久者，表面粗糙呈污秽色，严重时可围绕角膜缘呈堤状。3.
19、混合型：上述二型病变同时存在。,2018/10/26,58,睑结膜型,2018/10/26,59,角膜缘型,2018/10/26,60,诊 断,男性青年好发，季节性反复发作，奇痒； 上睑结膜乳头增生呈扁平的铺路石样或角膜缘部胶样增生； 显微镜下结膜刮片每高倍视野出现超过2个嗜酸性粒细胞。,2018/10/26,61,鉴别诊断,应与一般过敏性结膜炎相鉴别。后者多为化学或物理性原因、药物、化妆品及紫外线刺激等引起，常伴有眼睑、睑缘，或全身皮肤湿疹改变，与季节无关，在避开病原接触后好转。,2018/10/26,62,治 疗,该病有自限性，治疗的主要目的是减轻症状及减少并发症发生，没有必要不惜一切代价
20、去消除所有的体征。,2018/10/26,63,脱离致敏原：最根本； 配戴深色眼镜，减少阳光刺激；眼睑冷敷；不揉眼（以免导致肥大细胞降解及角膜上皮损害）； 抗组胺药：起效快，止痒作用强；埃美丁 肥大细胞稳定剂：不能减轻已有症状，慢性变态反应效果好；研立双、色甘酸钠 血管收缩剂； 非甾体类抗炎药；双氯芬酸钠、普南扑灵 糖皮质激素：仅重症病人短期治疗。,2018/10/26,64,翼状胬肉pterygium,病因：不明。可能与风沙、烟尘、紫外线照射等长期刺激有关。多发生于室外工作者。,2018/10/26,65,临床表现,初起时睑裂部球结膜充血肥厚，逐渐向角膜表面伸展，形成一三角形带有血管组织的胬
21、肉，状似昆虫的翅膀，故名翼状胬肉。 多发生于鼻侧，颞侧者较少，伸向角膜时，可侵及前弹力层及浅层基质。 胬肉本身可分为三部分。在角膜的尖端为头部，跨越角膜缘的角膜缘的为颈部。伸展在巩膜表面的宽大部分为体部。,2018/10/26,66,胬肉可长期稳定，无明显充血，组织肥厚，头部稍显隆起，其前方角膜呈灰白色浸润，胬肉不断向角膜中央推进，称为进行期。 多无自觉症状，但当胬肉向角膜中央时，可引起散光、若遮盖瞳孔，则将严重影响视力、肥厚挛缩的胬肉可限制眼球运动。,2018/10/26,67,治 疗,小而静止的胬肉无需治疗。 手术治疗适应症：翼状胬肉为进行性、肥厚且充血。胬肉已侵入近瞳孔区影响视力。,2018/10/26,68,手术方式,单纯胬肉切除术 胬肉切除+羊膜移植 胬肉切除+角膜缘干细胞移植,2018/10/26,69,单纯胬肉切除术,2018/10/26,70,梦笔生花,2018/10/26,71,谢谢,
