1、经皮内镜下胃造口术 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEG,北京京煤集团总医院内四科 肖健存,营养支持,营养支持途径 肠外营养 Parenteral Nutrition PN肠内营养 Enteral Nutrition, EN 1只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级）2经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）中华医学会肠外肠内营养学分会 2006年5月,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If
2、the gut works, use it.当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术每年美国有大约 20 万例病人施行该项技术 近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,肠粘膜屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进
3、作用和肠粘膜表面的粘液 化学屏障：肠腔内的化学物质如胃酸、胰酶、胆盐、溶菌酶等 生物屏障：肠道的正常菌群及其产物 免疫屏障：肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等,内毒素及细菌（损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或 血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,肠内营养的优点,保护 肠粘膜 屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,肠内营养的优点,符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面,价格低 安全
4、 并发症少 方法简便,EN与PN的比较,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。 Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。,Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after
5、 gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 20
6、01 , 358 : 1487.,1.鼻胃管,肠内营养途径,2.鼻空肠管,肠内营养途径,3.手术胃肠造口,肠内营养途径,4.经皮内镜下胃肠造口,肠内营养途径,5.经皮透视下胃肠造口,肠内营养途径,6.腹腔镜下胃肠造口,肠内营养途径,什么是理想的长期喂养的途径?, 6 - 8 周,PEG相对于外科手术置管的优势,无需进行手术置管后进行喂养时间更早死亡率更低并发症更少费用更低廉,PEG相对于鼻胃管喂养的优势,不损伤食道无肺和咽喉部的并发症不增加发生鼻窦炎的危险性用大口径管道使营养输注更方便管道位于腹部更易被患者/护理者接受总体费用更低廉,经皮内镜下胃造口,适 应 症,PEG适用于长期肠内营养的病人
7、也可用于胃减压术 神经疾病：吞咽反射损伤(多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管意外等) 中枢性麻痹 意识不清(重症监护室病人等) 痴呆,适 应 症, 躯体疾病： 耳鼻喉科肿瘤(咽，喉，口腔) 颌面部肿瘤 液体需求增加或严重分解代谢 食管穿孔、食管气管瘘或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者。严重的胆外瘘，须将胆汁引回胃肠道以助消化者。,适 应 症, 营养不良：由治疗(化疗、放疗等)引起的恶病质 全身性疾病致严重营养不良，需要营养支持，但不能耐受手术造口者, 绝对禁忌证凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、无胃及任何不能行胃镜检查的疾病,禁 忌 症,相对禁忌证以前认为是绝对禁忌证，但是通过
8、超声成像、良好的术前准备及积极的治疗后能够行 PEG 术的疾病,禁 忌 症,潜在禁忌证手术后、扩张的小肠袢、脑室腹腔分流及严重的心脏疾病。假如能够精确的操作并能看到透光点，腹部术后也不是禁忌证，但此类病人穿刺时必须找到一个安全的穿刺部位,禁 忌 症,PEG的部件,手 术 刀,套 管 针,拉 线,胃 造 口 管,术前准备, 向患者及其家属告知，签署知情同意书！ 胸部X线及最近的血液检查：凝血象 与胃镜相同:禁食4- 6小时 、清洁口腔！ 预防性抗生素: 置管时及置管后12小时 局部麻醉： 皮肤麻醉 、会厌部麻醉、镇静剂,操作步骤,易弯的带有活检钳的胃镜消毒纱布皮肤消毒剂针筒和麻醉药长针伤口敷料,
9、PEG与做胃镜一样，病人处于仰卧位，最好向病人解释整个过程，以取得病人的配合,胃镜插入胃中并注气 将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点此为穿刺点。通常于胃的左上1/4。触诊腹壁，确认结肠没有阻挡胃的穿刺通道,操作步骤,消毒整个腹部，铺消毒巾。用带长针的针筒在腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔。用活检钳钳住长针。穿刺点处作一个45mm的切口。用套管针从切口处刺入腹壁进入胃腔，用活检钳钳住套管针。,操作步骤,立即拔除长针。抽去套管针针芯，套管留在原处。经套管将拉线插入胃内，用活检钳钳住拉线。将造口管的顶端在消毒液中浸泡约10秒钟，使顶端的润滑材料激活后变得更润滑。将导线的襻穿过管道的襻紧
10、密连接。,操作步骤,将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用激活的造口管顶端扩张穿刺点，使管子由口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将管子拉出胃腔。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。,操作步骤,剪去圆锥形部分下方的管子，用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上。保持盘片紧贴皮肤至少24小时。在医疗护理记录上记下管子的商品名，管径数字和进入体内的PEG管的长度。经胃造口管开始喂养应在置管后6-8小时，最好是在24小时后。,操作步骤,置PEG后24小时，腹壁固定盘片和安全夹可以放松。腹壁固定盘片和皮肤之间允许有约2mm距离。,操作步骤,PEG,PEG,PEG,PEG,PEG,PEG,就是这么容易,放置后的即时护
11、理,监测各项生命体征参数：在放置后的最初若干小时内监测各项生命体征非常重要：意识、脉搏和血压提示有无出血特别是内出血,控制胃造口管的位置： 在护理记录中记下造口管的长度和管径。从管道内抽吸出胃内容物并用pH试纸测定其pH值。胃液的pH值必须小于7。 在护理记录中记下测得的pH值。测得值将在以后用作比较。当对管道的位置有任何怀疑时， 应用对照液X线检查或内窥镜检查以确定管道在正确位置。,放置后的即时护理,每日常规护理,每天监测造口情况：造口周围皮肤的发红或肿胀都可能是感染的早期征象。因此，移开腹壁上的固定盘片并对造口进行彻底的消毒是十分重要的。不要移走蓝色的安全夹：它表明了腹壁固定盘片的正确位置
12、，保证在造口护理完成后管道能在原先的位置。造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就足够了，并需彻底冲净及干燥。,防止被“包埋”：胃壁内层细胞能将胃内留置的内固定盘片“包埋”掉，这种现象称为“包埋”综合征。松开造口管上的腹壁固定盘片，蓝色安全夹应保持原位。向上滑动腹壁固定盘片并用肥皂水和无菌生理盐水或灭菌水清洁局部皮肤。,每日常规护理,防止被“包埋”： 将管道向造口内推进约1.5cm以防止胃壁内面的损伤。 将管道转动180并轻柔地从造口拉出。 让皮肤和造口管彻底干燥。,每日常规护理,防止被“包埋”：将腹壁固定盘片滑行回原来的位置，即刚好在蓝色安全夹前面，并以90角固定胃造口管。,每日常规护理,
13、下列情况，应监测胃内容物的pH值，并核对胃造口管插入的长度： 每次更换新的一袋或一瓶肠内营养液时 给予一次性喂养 给予药物 每次护士换班时都应至少检查一次 当上述二个检查结果有任何一个提示管道已经移动， 应立即停止一切营养液输注或给药并通知医师。, 监测胃造口管的位置：,每日常规护理,置管准则,在护理/医疗记录中记下置入体内的胃造口管的品牌名，管径和长度。 在放置胃造口管6-8小时后，最好24小时后再开始进行营养液的输注。 每当连接一袋/瓶新的肠内营养液或对管道是否位于正确位置有任何怀疑时，应用pH试纸来确定管道的位置，且每天至少检查三次。在有疑问时: 通过X线检查了解管道位置是否正确,在管饲
14、喂养及给药前后都应用至少25ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，且至少每8小时冲洗一次以防止管道阻塞。,置管准则,不应在置管后10天内将PEG管去除，应在胃瘘道形成后，才能将管去除。 置管后8-10个月后用内窥镜检查胃内固定盘片的情况以及胃造口管的位置。 重置或拔除胃造口管应视造口管的状况而定和/或按医师的医嘱进行。 去管时,在腹壁皮肤处将管子割断。用胃镜将胃内剩余部分管子及固定片取出。,置管准则,并发症及相关处理方法,创面感染 恰当的创面护理 切口渗液 更好地进行创面护理 置入更大口径的PEG管道 吸入 防止返流措施 更改喂养方案,气腹 腹膜炎 抗生素 撤除PEG管道 剖腹手术 包埋综合征 不
15、要将管道与胃壁固定得过紧 撤除管道,肠内营养的制剂选择,并 发 症,恶心、呕吐：10%-20% 腹泻：一般5%-30% 腹胀、便秘,恶心、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低 C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制,A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸 C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,腹泻：5%-30%,D：营养液温度过低：低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人 热水袋 热水瓶 加热器 E：营养不良低白蛋白血症： 血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩? F：其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染,腹泻：5%-30%,腹胀、便秘,A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻,愿老年患者笑口常开！,完,
