1、过敏性紫癜性肾炎的护理,2016.4.23,患者，赵彬，女，19岁，以“尿频，尿急20余天，双下肢瘀斑”两天入院，入院前两月余无明显原因出现上腹部的疼痛，反酸，伴尿频，尿急，腰酸困，四肢骨痛，前两天无明显原因双下肢出现皮下瘀斑，可见五处，呈青紫色，压之不褪色，不规则圆形，上腹部，左侧下腹部压痛+，无反跳痛。初步诊断：紫癜性肾炎。,过敏性紫癜的概念和特点 Henoch-Schnlein Purpura,是一种累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管和小血管的小血管炎 临床：皮肤紫癜、关节疼痛（Schonlein）和腹痛、肾炎（Henoch）、胃肠道出血、睾丸炎 多为急性、自限性发作,过敏性紫癜性肾炎
2、的特点,半数过敏性紫癜累及肾脏 肾脏受累的表现 尿检异常 急性肾炎综合征 肾病综合征 急进性肾炎综合征,紫癜性肾炎的流行病学特点,好发于（90% ）3-10岁的儿童 多发生在11-1月（北半球） 紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成人继发性肾脏病的第二位,紫癜性肾炎的病因,病因不明 因常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与感染有关 与过敏因素有关,过敏性紫癜的临床表现-病史特点,急性起病，可复发，症状可持续9-30天后缓解 多系统受累 皮肤紫癜（95.3%） 关节疼痛及关节腔积血（60-84%） 腹痛及胃肠出血（70.2%, 35-85%） 肾炎（28%） 睾丸、附件及阴囊肿胀及炎症 脑血管炎及
3、神经系统损害 肝大、胆囊水肿及胆囊炎 赢幼儿出血性水肿 痛经、咯血等,紫癜性肾炎的临床表现-肾外,皮肤紫癜 发生于95%的HSP的患者，多为首发症状 典型：可触及的出血性皮疹，压之不腿色，斑点-紫癜-瘀斑（petechiae-purpura-ecchymoses），严重时有皮肤坏死 主要见于踝部、下肢背侧、上肢尺侧 发作时可伴有低热,紫癜性肾炎的临床表现-肾外,关节炎/关节痛 发生于30-50%的患者，成人较少 以下肢踝关节、膝关节多见，少数可累及髋关节和上肢关节 一过性、游走性 有关节疼痛、肿胀，但无关节腔积液和局部皮温升高,紫癜性肾炎的临床表现-肾外,胃肠道症状 见于50-75%的HSP患
4、者，儿童常见 空肠、回肠受累最常见 腹痛为最常见表现，部位多而不固定 轻症表现为恶心、呕吐和腹痛，重症患者表现为肠坏死、肠套叠和肠穿孔 一般无阳性体征，无反跳痛,紫癜性肾炎的临床表现-肾炎,青少年约50%有肾脏受累，成人更高 紫癜后数天/数周出现，少数（1-4%）患者可在紫癜前出现肾炎表现 典型表现：镜下血尿伴轻到中度蛋白尿 肾脏受累程度与其他系统损害程度无关 大多数患者（72%）能迅速完全缓解 2-5%可进展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者进展到ESRD,紫癜性肾炎的辅助检查,血常规：白细胞主要是嗜酸性粒细胞增加，血小板常增加 尿常规：血尿，伴/不伴蛋白尿 出凝血：凝血因子XIII减少
5、，PT和APTT正常/下降 免疫学：补体正常，抗核抗体和内风湿因子阴性 胃镜：十二指肠淤点，红肿，溃疡 B超：有助于鉴别睾丸病变 X线：有助于识别肠壁水肿,紫癜性肾炎的肾脏活检,肾活检的必要性 需进一步明确诊断者 尿蛋白持续升高者 肾功能损害者,紫癜性肾炎的诊断-一般标准,临床表现：典型紫癜+肾脏受累 病理：白细胞破碎性血管炎+IgA沉积,紫癜性肾炎治疗的基本要求,急性起病者一般住院治疗，以便观察肾脏和胃肠病变的严重程度 由于HSP一般为自限性疾病，大部分轻症患者仅需支持治疗 部分重症患者需激素、免疫抑制剂和血浆置换治疗,重症紫癜性肾炎的识别,持续性肾病综合征 50%以上的肾小球有新月体形成
6、严重的腹痛 明显的胃肠道出血 严重的软组织水肿 严重的阴囊水肿 神经系统损害 肺出血,紫癜性肾炎临床分型,解放军肾脏病研究所学术委员会。肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13：358-359,药物治疗的一般共识,重症患者需积极的激素治疗 有随机对照的临床试验表明环磷酰胺有较好的治疗效果 有应用细胞毒类药物硫唑嘌呤和环胞素，以及ACE-I、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球蛋白、XIII因子、鱼油、维生素E取得疗效的报道，但尚缺乏随机对照的临床试验,药物治疗-甲基强的松龙,用法用量 儿童：250-750mg/d iv 5-7d 成人：1g/d iv 5-7d 药物间相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿剂合用
7、易引起低血钾；苯巴比妥、酚妥英、异烟肼可降低其疗效；葡萄汁提高其浓度 禁忌症：病毒、真菌、结核感染 副作用：血脂/血糖升高、水肿、骨质蔬松、消化性溃疡、骨坏死、欣快症、精神病、生长抑制、肌病、感染,药物治疗-强的松,用法用量 成人：5-60 mg/d PO qd /bid/qid，症状缓解后每2周减量一次 儿童：用于甲强龙后的维持治疗，100-200 mg PO qod for 30-75 d，减量25 mg/mo for 6 mo 药物相互作用：同甲强龙 禁忌症：同甲强龙 副作用：上述甲强龙的副作用外，在甲亢、肝硬化、重症肌无力患者中慎用,药物治疗-环磷酰胺,用法用量 成人：10 mg/kg
8、/d IV q2wk 儿童：同成人或100-200 PO mg/d 药物相互作用： 别嘌醇、苯巴比妥和利尿剂可增强CTX的副作用 增强阿霉素的心肌毒性 减低地高辛和喹诺酮类药物的作用 增强抗凝药的出血风险 禁忌症：过敏患者，骨髓功能不良者 副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎为其主要副作用，大量饮水可减少其副作用,紫癜性肾炎的预后,多数患儿能自发缓解，预后良好 50%的HSP患者可在6周内复发，复发次数越多，肾脏越易出现永久性损害 对HSP总体而言，只有1%的患者进入ESRF HSN预后不良的指征 血便（stool） 持续性皮疹 肾炎综合征和肾病综合征 肾活检见广泛的新月体,紫癜性肾炎的护理,（一）
9、饮食护理 根据病人的病情制定合理的饮食计划，积极寻找过敏源，对于过敏性紫癜病人，疾病初期需暂禁食动物蛋白，如鱼类、蛋类、牛奶、鱼虾等，可进食营养丰富易消化高维生素少渣饮食。对于肠道出血的患者给予禁食，防止出血加重。少量肠道出血的病人给予少渣易消化的软食或流食。对于高血压伴有水肿的病人，应摄低盐饮食和控制饮水（食盐3g/d、水1500ml）。,（二）卧床休息 为病人提供优良的病房环境，减少外界刺激。患者在发病期间，应注意卧床休息。能够增加肾血流量和尿量，减轻水肿，减少蛋白尿，改善肾功能。尤其是伴有血尿，关节肿痛、腹痛及肠道出血的病人当症状好转后，可以适当下地活动。,（三）病情观察 严密观察病人的病情变化，观察紫癜出现的数量与饮食、药物有无关系，并记录交班，报告医生。 记录生命体征，观察血压变化，每日测量血压一次，病人口服降压药后适当的休息减少活动量。 观察患者有无继续出血，如患者腹痛，应详细询问腹痛部位以及有无腹胀、腹泻。观察大便次数、性状、颜色变化。 观察患者尿色、尿量变化。有无肉眼血尿、尿频、尿急等膀胱炎症状。如尿液色泽正常定期复查镜下血尿，指导应用止血药物。,（四）皮肤护理 保持皮肤清洁干燥，着衣宽松舒适，选择合适的着衣面料，尽量穿纯棉质服饰。 观察紫癜全身分部的部位及性状，如发现疱状紫癜应加强预防感染的措,谢谢！,
