1、苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表个人编号 姓名 性别人员类别 在职职工（含灵活就业参保人员） 退休人员城镇居民 学生儿童 离休干部居外地址联系电话 邮编申请项目 申请居外 居外变更 取消居外类别 名 称 等级 联系电话1、医院 级2、医院 级居外指定医疗机构3、社区卫生服务机构 级申请原因 申请人签字： 年 月 日社保关系所在单位意见 居住地医保经办机构意见 苏州市区社保经办机构意见（签章）年 月 日以上医院和社区卫生服务机构，均为本统筹地区医保定点单位。（签章） 年 月 日（签章）年 月 日说明：1、本表由长期（60 天以上）居住外地的参保人员填写，一式二份，参保人员、社保经办机构各
2、一份。办理居外医疗登记手续时须持本人社会医疗保险证、社会保险卡（IC 卡） 。2、居外参保人员可在居住地选择 2 家医保定点医院和 1 家医保定点社区卫生服务中心（站）作为本人居外医疗指定医疗机构，并经居住地医保经办机构审核确认。居外人员必须在指定医疗机构就医，在非指定医疗机构发生的医疗费用医保基金不予结付。3、居外参保人员在居住地指定医疗机构发生的医疗费用，先由本人现金垫付，然后于结算年度内凭本人社会医疗保险证、社会保险卡、本表、发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到苏州市区社保经办机构按规定审核结付。特殊情况结付手续办理时限可延长 6 个月，但医疗费用一律累计入办理结付手续的结算年度。4、办妥居外医疗登记手续后，60 天内不得取消。办理居外医疗登记手续前在外地发生的医疗费用，医保基金不予结付。
