1、系統性血管炎分類的新認識,黃煥星醫生瑪麗醫院香港,血管炎分類,簡介 血管炎是一種古代已發現的疾病，最早的案例梅毒性主動脉炎已於1815年有紀錄 但經185年來，如何將血管炎做出最好的分類，仍未得以解決 系統性血管炎是一組以炎症細胞浸潤和血管壁壞死為特徵比較罕見的疾病 可為原發性或者與許多已存在的疾病有關連,血管炎的分類,系統性血管炎的命名仍是不統一 主要問題是缺乏診斷名稱和定義標準 因此，不同的名稱可被用於同一種疾病，以及同一個名稱亦可用於不同種類疾病,於分類血管炎時所遇到的困難,需考慮各種血管性疾病之間的臨床特徵有重疊 缺乏病原性的臨床特徵 缺乏診斷性的實驗室檢驗 缺乏一致的組織病原性表現
2、主要的病原或發病性機理大部份均未知,血管炎標準分類的優點,有助於疾病的診斷和治療 使治療結果有所對照 增進對不同類型血管炎的病因，致病機制和病情發展的了解,血管炎分類的方法,根據： 受影響血管的大小 臨床特徵 病因學 免疫致病機理,對於以往血管炎分類綱要選擇性的調查,於1866年，Adolf Kussmaul (一位臨床醫師) ，和Rudolf Maier(一位病理學家)首先報導了periarteritis nodosa。 於1903年，Ferrari將periarteritis nodosa改名為結節性多動脉炎polyarteritis nodosa (PAN)。 自1866年起，PAN已用
3、於命名所有未知原因的血管炎。 當Zeek計劃用引起壞死的動脉炎非註冊名稱來標示5種不同類型的系統性血管炎時，血管炎的分類於1952年首次公開。,Zeek對血管炎的分類法(1952),過敏性動脉炎 過敏性肉芽腫動脉炎 風濕動脉炎 結節性動脉周炎 顳動脉炎NB Churg-Strauss 綜合症被包括在內(過敏性肉芽腫動脉炎)偉格納肉芽腫病和動脉炎並不包括在內,對於以往血管炎分類綱要 選擇性的調查,Zeek的分類法已作為之後所有調查者系統闡述血管炎分類綱要的藍圖。 之後於1964年Alarcon-Segovia和Brown以及於1975年deShazo的提議分類法都與Zeek的分類法類似。 於19
4、76年Gilliam和Smiley提議的分類法首次強調各種類型脉管炎受影響動脉的大小有重疊的特性。,對於以往血管炎分類綱要 選擇性的調查,於1978年Fauci et al所提議的分類法明顯地有異於傳統的Zeek分類法 它們包含更多病種(包括舊的如Buergers disease(血栓閉塞性血管炎)和新的如Kawasaki disease(川崎病) 它們將Churg-Strauss Syndrome分組到系統性壞死性血管炎的PAN組群 它們包含了淋巴瘤肉芽腫病，但這病後來被確認為一種T細胞淋巴瘤,對於以往血管炎分類綱要 選擇性的調查,於1980年Alarcon-Segovia嘗試提出另一更為有
5、效的分類法 所有血管炎根據其病理特徵以及受累血管的大小分成三大種類 巨細胞動脉炎 結節性多動脉炎組 小血管炎,對於以往血管炎分類綱要 選擇性的調查,於1987年Lie提出一種簡化的血管炎分類法，具體如下： 感染性血管炎 非感染性血管炎 累及大、中和小血管的 主要累及中和小血管的 主要累及小血管的這一分類法為臨床醫師對於何時應懷疑，在何處進行活檢和在組織學上有何發現以確診血管炎提供了指引。,血管炎分類ACR1990標準,ACR委任轄下委員會研究發展一套標準的血管炎分類的可行性 這分類可以提供一標準的方法對於病人在治療流行病學或其他研究方面進行評核。 該委員會決定通過分析，而非經驗性的，以前瞻方法
6、探討和收集數據而系統地闡述標準。 他們決定確立標準以將血管炎一些個別類型與其他進行區分。 研究局限於七種類型的血管炎。,血管炎分類ACR1990標準,此研究並非是為了制定一套新的血管炎分類法或者暗示其他己被公認的血管炎不存在。 自以82年6月至87年12月期間來自美國、加拿大和墨西哥48個中心的病學家為此研究提交了1,020個病案。,各類血管炎的分佈,血管炎類別 個案數目 結節性多動脉炎 118 Churg-Strauss 綜合症 偉格納肉芽腫 過敏性血管炎 過敏性紫癜 巨細胞動脉炎 動脉炎 其他未有分類的血管炎 繼發於結締組織病的血管炎 川崎病 非血管炎 個中心一共提供個案作研究，最後三組的
7、病人（N）不被包括在研究中,1990年美國風濕病協會 關于結節性多動脉炎的分類標準,1. 体重下降 4kg 2. 网狀青斑 3. 睪丸疼痛或觸痛 4. 肌痛無力或下肢觸痛 5. 單神經病或多神經病,1990年美國風濕病協會 關于結節性多動脉炎的分類標準,6. 舒張壓12.0kPa (90mmHg) 7. 肌酐尿素氮水平生高 8. 乙型肝炎病毒 9. 血管造影异常 10. 中小動脉活檢以上十項中符合了三項或以上者可診斷為PAN。 該標準的敏感性為82.2% ，特異性為86.6% 。,1990年美國風濕病協會 Churg-Strauss 綜合症分類診斷標準,哮喘 外周血嗜酸性粒細胞增多，大於分類計
8、數的10% 單發性或多發性神經炎 非固定性肺內浸潤 副鼻竇炎 血管外嗜酸性粒細胞浸潤以上六項中符合了巳四項或以上者可診斷為CSS 。 該標準的敏感性為85% ，特異性為99.7% 。,1990年美國風濕病協會 偉格納肉芽腫分類標準,1. 鼻或口腔炎症 2. 胸部影像學异常 3. 尿沉渣异常 4. 病理活檢，顯示肉芽腫性炎症以上四項中符合了兩項或以上者可診斷為WG 。 該標準的敏感性為88.2% ，特異性為92% 。,1990年美國風濕病協會 過敏性血管炎分類標準,發病年齡 16歲 病前有服用药物史 可觸性紫癜 斑丘疹，即一處或多處皮膚有大小不等、扁平、高于皮面的皮疹 皮膚小靜脉或動脉切片顯示血
9、管內或外有嗜中性粒細胞浸潤以上五項中 符合了三項或以上者可診斷為過敏性血管炎。 該標準的敏感性為71% ，特異性為83.9% 。,1990年美國風濕病協會 過敏性紫癜分類標準,可觸性紫癜 發病年齡 20歲 急性腹痛 組織切片顯示小靜脉和小動脉周圍有嗜中性粒細胞浸潤以上四項中符合了兩項或以上者可診斷為HSP 。 該標準的敏感性為87.1% ，特異性為87.7% 。,1990年美國風濕病協會 巨細胞動脉炎分類標準,1. 發病年齡50歲。 2. 新近的頭痛。 3. 顳動脉异常。 4. 高沉澱。 5. 動脉活檢异常。活檢標本示動脉炎症，伴有大量單核細胞浸潤和肉芽腫性炎症，通常含有多核巨細胞。以上五項中
10、 符合了三項或以上者可診斷為GCA。 該標準的敏感性為93.5% ，特異性為91.2% 。,1990年美國風濕病協會 制定的動脉炎的分類標準,發病年齡 40 歲以下 間歇跛行 臂動脉搏動減弱 兩上肢收縮壓差大於 10 mmHg (2.67kPa) 鎖骨下動脉與主動脉連接區有血管雜音 動脉造影异常以上六項中 符合了三項或以上者可診斷為TA 。 該標準的敏感性為90.5% ，特異性為97.8% 。,1990年美國風濕病協會 分類標準的優點,於報道時增強了一致性 有助臨床術語標準化 有助評估預後 促進研究病人更系統性定界 容許標準對照 有助於流行病學家研究 為評估新資料的價值提供一概念基礎,局限性,
11、此標準只為最常見的血管炎而確定的 未包括一種疾病的表現全譜 血管炎個別類型間的標準組對照並不廣泛 血管炎研究的敏感性和特異性的變動相當大，大約由70%至超過99%(在CSS、GCA和TA的比率90%，而在HV中比率80%) 無助於個別病人的早期診斷 它們亦未能解決許多臨床醫師和病理學家所遇到的術語問題。,Chapel Hill Consensus 會議1994,來自6個國家和多個內科學院的臨床醫師和病理學家所組成的ad hoc委員會於North Carolina的Chapel Hill舉行會議商討有關系統性血管炎的命名 目的在於使一些最常見的非感染性的系統性血管炎類型的名稱達致統一並確定已命名
12、脉管炎的定義 盡最大努力使所選定的名稱和定義得到廣泛認同,Chapel Hill Consensus 會議1994,大血管性血管炎 巨細胞(顳)動脉炎 大動脉炎中等血管性血管炎 結節性多動脉炎 經典的結節性多動脉炎 川崎病,Chapel Hill Consensus 會議1994,小血管性血管炎 偉格納肉芽腫 Churg-Strauss 綜合症 顯微鏡下多血管炎 (顯微鏡下多動脉炎) Henoch-Schnlein紫癜 冷球蛋白血症性血管炎 皮膚白細胞破碎性血管炎,Chapel Hill Consensus 會議1994,大血管 指主動脉及其供給身體重要部份的主要分支(如四肢，頭及頸) 中等血
13、管 指主要供給內臟的血管(如腎，肝，心及腸) 小血管 指微靜脉，毛細血管，微動脉有些小血管性和大血管性血管炎也可累及中等血管， 但大血管性和中等血管性血管炎就不會影響比動脉小的血管。,Chapel Hill Consensus 會議1994,大血管性血管炎 巨細胞動脉炎 是主動脉及其主要分支的肉芽腫性動脉炎 好發於頸總動脉的顱外分支 以顳動脉受累最為常見，故又稱為顳動脉炎。 病發年齡多在50歲以上, 可伴有頭痛, 病人常伴有風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica) 。 大動脉炎 也是主動脉及其主要分支的肉芽腫性動脉炎症與 巨細胞動脉炎很重要的區別是病人的發病年齡。一般發病年
14、齡少於40歲。,Chapel Hill Consensus 會議1994,中等血管性血管炎 結節性多動脉炎(即經典的結節性多動脉炎) 是以中等動脉或小動脉受累為主的壞死性血管炎，不伴有腎小球腎炎，也沒有微動脉、毛細血管或小靜脉的血管炎。 川崎病 可累及大、中、小動脉，常伴有皮膚粘膜淋巴結綜合症， 以冠狀動脉受累最為常見，主動脉及靜脉也可浸及，多見於兒童。,Chapel Hill Consensus 會議1994,小血管性血管炎 偉格納肉芽腫 有呼吸道的肉芽腫性炎症 是以毛細血管, 小靜脉,微動脉和靜脉等中小血管受累為主的壞死性血管炎 病人常有壞死性腎小球腎炎 血清中常有可驗出ANCAChurg
15、-Strauss 綜合症 即變應性肉芽腫 是小至中等血管富含嗜酸性粒細胞和肉芽腫性的血管炎症 其中肺, 心臟, 周圍神經, 皮膚和消化道是常見的受累器官 病人常有哮喘,血中常有嗜酸性粒細胞計數升高 血清中常可檢出ANCA,Chapel Hill Consensus 會議1994,顯微鏡下多血管炎(顯微鏡下多動脉炎) 為毛細血管，小靜脉，微動脉等小血管受累為主的壞死性血管炎，很少或沒有免疫復合物的沉積 中等大小動脉也可累及 腎小球腎炎及肺部毛細血管炎較常見 血清中常可查出ANCA 過敏性紫癜 主要特點是血管壁上有IgA為主的免疫沉積復合物 累及小血管 主要累及皮膚，消化道，腎小球 常有關節炎和關
16、節痛,Chapel Hill Consensus 會議1994,冷球蛋白症性血管炎 冷球蛋白沉積導致的血管炎 累及小血管 血清中可查出冷球蛋白 常累及皮膚和腎小球皮膚白細胞破碎性血管炎 為局限於皮膚受累的血管炎 沒有全身及腎小球的病變,有關The Chapel Hill會議 之提議的評論,此提議同以往許多公布的分類綱要差別不大 Kawasaki disease(川崎病)被分類為中等性血管炎，而實際上所影響血管小於動脉 顯微鏡下多脉管炎被視作等同於顯微鏡下多動脉炎，事實上顯微鏡下多動脉炎是一特殊的診斷名稱以描述結節性多動脉炎特徵性的節段性壞死性腎小球腎炎。,系統性血管炎的分類,From Watt
17、s 11:191-217,假性血管炎,機制 例子 栓子 粘液瘤膽固醇栓子感染性心內膜炎 葯物 Methersygide, ergot 血栓 抗磷脂綜合症鎌型細胞貧血血栓性血小板減少性紫癜症 非感染性血管病 淀粉樣變性,結論,各種類型系統性血管炎的定義有待發展 ACR 標準是有需要根據 CHCC 所議定義作出修訂 一旦定義有重新界定，病人的簽定亦有所改變，而這是需要所有用這些標準的醫護人員有所共識,謝謝!,1990 American College of Rheumatology (ACR) 美國風濕學會標準,一個分類系統是根據有典型疾病的病人的數據發展而來的 對於流行病學家很有用 可用作標準對
18、照 對於醫生對個別患者的早期診斷無幫助,1994年 Chapel Hill Consensus 會議 (CHCC),一致通過了一套常見非傳染性系統性血管炎疾病的名稱和定義 這些名稱和定義減少了醫學術語上的混淆 它們標籤了那些疾病，但並未囊括那些疾病的所有診斷性表現 它們提供了鏡下多血管炎(MPA)的確切定義，MPA並未包括在ACR的診斷類型 它們正逐漸廣泛被採用作血管炎的分類,根據病因對血管炎的分類,感染 細菌性血管炎 立克次体性血管炎 螺旋体性血管炎 真菌性血管炎 病毒性血管炎,根據病因對血管炎的分類,免疫 免疫復合物介導 過敏性紫癜 (Henoch-Schnlein purpura) 冷球
19、蛋白血症性血管炎 血清病 狼瘡血管炎 乙型肝炎致顯微鏡下多動脉炎,根據病因對血管炎的分類,直接由抗體介導 Goodpasture 綜合症 (抗基底膜抗体) 川崎病 (抗內皮細胞抗体),根據病因對血管炎的分類,與 ANCA 有關 (由 ANCA 介導?) 偉格納肉芽腫 顯微鏡下多血管炎 (顯微鏡下多動脉炎) Churg-Strauss 綜合症,根據病因對血管炎的分類,細胞介導 對同種移植物血管的排斥,根據病因對血管炎的分類,未知 巨細胞 (顳) 動脉炎 大動脉炎 結節性多動脉炎 (經典的結節性多動脉炎),按血管大小而對系統性血管炎的分類,大血管性血管炎 巨細胞 (顳) 動脉炎 大動脉炎中等血管性
20、血管炎 結節性多動脉炎 (經典的結節性多動脉炎) 川崎病,按血管大小而對系統性血管炎的分類,小血管性血管炎 偉格納肉芽腫 Churg-Strauss 綜合症 顯微鏡下多血管炎 (顯微鏡下多動血炎) 過敏性紫癜 (Henoch-Schnlein 紫癜) 冷球蛋白血症性血管炎 皮膚白細胞破碎性血管炎,巨細胞動脉炎分類,1. a. 顱動脉炎 (顳動脉炎) (cranial arteritis)b. 顱外動脉炎 (extracranial arteritis) 2. 彌漫性內臟肉芽腫性動脉炎(disseminated visceral granulomatous angiitis) 3. 中樞神經系統肉芽腫性動脉炎(granulomatous angiitis of central nervous system) 4. 臨床GCA 或 GCA 綜合症,
