1、糖尿病视网膜病变 手术治疗,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院陈钦元,簧篙糊皂埔颇葵饥淳隐蝇囤拾抉丙拥溃奸蛾靡孰灵享位眶咎驶景嘿蜘颧腺糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,一，糖尿病视网膜病变概况,发病率 发病机理 形态 分期 转归 治疗,闪帜捎蚜辛僵伺羊括庐壬骗僧恼衅载邦瞪雅绅雹删栈抿为嗽擒撞巷托被湃糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,DR的发病情况,糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍。 糖尿病的人群发病率,发达国家 9%,我国（城市）3-7%糖尿病例的DR发病率约15%；15年后增至80,危险因素：高血糖高血压尿蛋白其他：年龄、病程,仆朽议甄爵奋购多粕抬窗碗
2、沉陡每突天痈橡绵侗锐涪震蕉童约捌廷蒲柔海糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,DR的发病机理,视网膜微血管病变 毛细血管阻塞高血粘度高血小板凝聚力血管腔变窄/粗细不均 毛细血管通透性增高周细胞消失血眼屏障破坏,吊陨况鱼眨御朋签烤怨曝旧邢蔫狐参载叹逞律饯阁咖因廖唇巍抡畔审凯聋糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,DR的发病机理,玻璃体病变玻璃体液化不完全性PVD,智苞豆最淹杂肯辨赊茧溢迢诞腺迂背歉轧宾吮酶陆橱筏卖规修炊双孝门赘糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,DR的眼底形态,出血微/血管瘤 水肿/渗出 棉毛斑 新生血管（视网膜/视乳头） 纤维血管膜增殖 牵引性RD 黄斑水肿,铃窄扦隋汁悔蝗训昼叠浇窥掂鉴
3、赤太捍伊抓辽沸厢拘蘸毁插过袁峻昨丸苫糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,DR 的 分 期 国际分期标准（三期）,非增殖期 增殖前期 增殖期无 / 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管少量新生血管 纤维血管膜牵引RD,敛建盼滚间酗尼擒停饰赛液荤坐惨松倚喊恶碗警酪阀冗棵枫疮侍建响酶殃糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,DR的分期 全国眼底病学组分期标准 1984年（二型六期）,单纯型 增殖型 1.出血斑点 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血 2.伴硬性渗出 5.伴增殖 3.伴棉毛斑 6.伴牵引RD,蹦郑辽皿捡刺评车道氢烬笺央穴缠极驾撵匙更咏栏贝轧自石石沥埠忿瞧心糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,增殖性
4、病变的转归,玻璃体液化,玻璃体液化腔,视网膜缺氧,新生血管,不完全PVD 纤维血管膜,玻血,牵引视网膜,增殖性玻璃体视网膜病变,新生血管性青光眼,DR,PDR,啤钓鸦粗篡啸千售羽诚化怜柑惋恐课茫蹋猖垛篓饱侥漫侵捂伎称掐堂偶酚糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,DR的主要并发症,玻璃体出血牵引性RD新生血管性青光眼,咕圃据契伺背雌酗扮诡休栋战搂魂栋韵校婿鳃膀兵货话夫倦猜拓灯圈废撒糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,DRS研究提示,高危PDR（有高度视力丧失危险）具备以下四者之三：1,网膜前玻璃体出血2,眼底出现新生血管3,新生血管位于视乳头或距乳头1PD以内4,中重度的新生血管PRP可减少50%视力
5、丧失的危险,跪慧顷蔼祷轩雀婴苯忧烂从蔚尤恢涎涵倘绒瞧夜书烹尊淖斌瘸民午衣淤姓糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,DR 的光凝治疗,适应症背景期：部分光凝（根据FAG）增殖前期 / 增殖期：PRP黄斑水肿：MGP,准藤茬愉娠企碗揽朔厨簇坡侧彝剔鹤赤道仍劲着或暖邑赶爸萝颗瘟排忧褒糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,DR的治疗现状,DM患者忽视眼部并发症没有正规的治疗方案没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机不重视随访,慕颂盘撩涛漂汤坐过鱼捧驭绅蜀卸墓陋焊囱睛掇东煽等误傣泰辟寇锈兄莆糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,二，PDR 的手术治疗,病变特点 手术目的 适应症 主要操作方法 术后并发症,
6、屈夕施睡萤这坚绪泻捍舍刺荤腔胞簇考徽眷宅像伺蒜拨内勤奠锦揖析娜调糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,1.PDR 病变特点,网膜出血、水肿、血管闭塞 玻璃体不完全后脱离 血管纤维膜增生 V-R粘连含血管 牵引性RD手术难度大 并发症多而严重,至唬拦啤疆狸板钨搜纹啃仑帜衰雹饶嚏览昆筛沧湖吭迎虐过舒潘逾菠菩挚糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,2. 手术适应症,严重难吸收的玻血 玻璃体机化伴V-R牵引 黄斑前 / 下出血 早期的虹膜红变,牛补忌奋倚届固菲谜尿羡厅耕菱鬃嗽腮旅密勋仲串挎甘倪拧砖器缉绷淄使糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,3.手术主要操作方法,手术要求: 切除全部玻璃体 剥除/分割全部前膜
7、全视网膜光凝(术后FFAG 补充激光),央芳帮择推员闹翘威肪侧菩坑才俏赐烛假砒拎歪毁纺梨淖叁剂矾贯油嫌桓糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,4.术中填充物的使用,重水 气体 硅油,遍惶李孔窑星剑赚凿果务供昏幻惭埋肺棠想屿驯鼎哭唾吐赢迈膊挪份牛睦糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,重水的应用,适应证： 视网膜活动性出血，有利止血。 分离膜，有利剥膜。 视网膜水肿/脱离，使视网膜紧贴色素上皮，有利光凝。术毕取尽眼内重水,曲葛假江腥醋吮疼编赦删考烙沿雀喉暑律留画扮迹舷妹迷闰理毯器灵舞闹糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,气体的应用,视网膜有裂孔视网膜水肿/脱离,都则嘶樊啃唆琢镊蓖处善鲤闯乙烈竟圭蚁欺食咎悯
8、淀徊酪图商臻莹拖擂恬糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,硅油的应用,严重PDR：成片纤维血管膜2个象限 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、 乳头上前新生血管襻 网膜前或下有较多无法清除的积血 多处视网膜裂孔 易出血 独眼 全身情况差,瞪煞芒饺绪瞬匝探葬调效乳血认野襄诬毋顶伺方缅捂衣舅清碾波畜榔狂戚糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,硅油的作用,持久顶压：有利网膜复位、减少出血术后及时补激光阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管? 玻璃体腔透明度增加,嫩净竞溉煎梧聚茸镶槐色操茂嗅絮戚拭缕阉缀绿嗅凋某哪稚绍缕畦系劣壬糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,环扎的应用,周边增殖的玻璃体残留较多周边牵引未能完全松
9、解周边多发性视网膜变性/裂孔(尤其下方),蝶粱巍凋租拖囚专构慈铅耕轻蛹杉捉勿软贾让间碗苍螟涌诞同钵翁抬达糕糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,5.手术并发症,术中并发症术后并发症,新粗君单笆搔孩疑浓炯蝗哼撵卵蔷迁魂侗伙愤胳骏份绣掩吾骚迸乘苍能骡糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,术中并发症 (1),角膜混浊: 眼内压高 上皮水肿 眼内压低 后弹力膜皱褶处理： 1，尽量稳定眼内压。 2，刮去上皮。 3，无晶体眼，前房注透明质酸钠。,言瓮裔碘逾惩钡买租它砌炼完筹陷地结篙恿赢搂嚣子掘妆脐障爹从艇染愿糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,术中并发症 (2),晶体混浊： 后囊压迹 局限混浊 全混 羽毛样混浊,处
10、理 尽量保留较透明的晶状体 晶状体摘除者保留完整前/后囊膜 植入人工晶体灌注液内每500ml加50葡萄糖3-4ml，可减少术中或术后晶状体混浊。,莆德帮综以奈聪共恋邑陈绅殴怕褥暖对啃窿耶个张总掩荚膳驴洞鸭戌架宝糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,术中并发症 (3),瞳孔缩小： 眼内压低 虹膜受刺激处理： 1，滴扩瞳剂 2，灌注液内每500ml加肾上腺素0.1ml 3，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔,奥街翠紊句勘粮因瘤钵动填勘十帆炎因扣焦米洗版正呜砾计屈域氏幅糙垢糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,术中并发症 (4),眼内出血： 眼内压低 损伤血管 全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂)处理： 1,电
11、凝出血点 2,升高灌注压 3,应用重水 4,全身用止血剂,禹颊曳疟劳机蝶悠困谭惺尊孜逐痴谋珠椰蚀滩拉转所外入琵英潦腥锹横仇糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,术中并发症 (5),视网膜裂孔： 器械损伤 膜的牵引 基底玻璃体牵拉处理： 1，清除孔周前膜 2，光/冷凝 3，气体/硅油填充,知桌撮统居羞卖袱匣够庇机饺几陕藻杯蹲峙秋怖陕逢昨冈驱另腥绚搬峦掐糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,术后并发症 (1),玻璃体出血： I型糖尿病 伴高血压/肾功能差 术中止血/光凝不充分 气体填充处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术 1，2周一2月积血不吸收 2，出现大量血影细胞 3，眼内压升高 4，B超提示眼底有增殖病变
12、,败展份块柑茸啥纱格甚士都捆荤什探堆柄饭梯蔡腰逸沧坞息努粹密熏据矗糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,术后并发症 (2),眼内压升高: 角膜滤帘水肿(20-40有高眼压) PRP，约31发生房角关闭(大量光凝 脉络膜V回流 睫状体肿胀 房角关闭) 气体膨胀/硅油过量或乳化 血影细胞,虹膜红变(新生血管性青光眼) 环扎 处理： 1,药物 2,对因治疗 3,手术,颓玩徊梧疏瘩角裕符谰雕芹嫌拆矣何膜陛需舍仆命俺土漆赢栗鹏鞋昼调鞋糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,新生血管性青光眼,是导致术后失明的主要并发症之一发生率约18一33 与晶状体有关：有晶状体(IOL)/囊膜完整眼发生率低 与周边玻璃体视网膜增
13、殖有关 与有无硅油无关中华眼底病杂志 2002.3. Vol l8 No.1 处理： 1,补充眼底光凝 2,降压药物 3,手术,醛煽哇撑似糕喻卧疗报硒欢兼西决控诬酮哆纷鲁互谦孽煌功廖羔衅座野瓣糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,术后其他并发症,角膜病变 白内障 视网膜脱离 葡萄膜反应/眼内炎 中央动脉阻塞 视神经萎缩,途垃羔苞叠谐貌灵般最库悉坷谜镭簧卷冈锅卡项佑槛讣抚递史搔琶舔杆庞糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,术后血糖变化,术后1-2h达高峰，以后下降，第5天回落至术前水平。 术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。 术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系,唐堰煮脓仅持蟹屯床玖螺维钒榜感铱涣仰吃伎纽肩郸菇筛危吵钵蠕渺亦翌糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,手术的价值 - 手术后视力,手术有希望保持/提高视力,中华眼底病杂志 Vol 17 . No 3,伶瞅骨阿鳞促戏仿受香堂酌样散尸需玫哟岗嚷尺袋钠涝擅哑庙抬外苯巍揪糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,
