1、糖尿病肾病的胰岛素选择,目录,糖尿病肾病(DKD)的现状 糖尿病肾病的胰岛素治疗选择 基础策略的核心价值 甘精胰岛素在糖尿病肾病的研究证据,糖尿病肾病的定义,3,糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)1936年，Kimmelestiel和Wilson首先报道糖尿病病情进展 可累及肾脏导致肾损害 糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease, DKD),廖二元等.内分泌学,2010,1448； AJKD.2007，49(2).S1-S3,2007年美国肾脏病基金会(NKF)在其K/DOQI指南中首次提出以糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney
2、Disease, DKD）取代既往使用的糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN),并应用至今 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变 K/DOQI指南是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南,糖尿病肾病定义的转变,AJKD.2007，49(2).S1-S3,4,全球有3.82亿糖尿病患者，2035年患者总数将达到5.92亿 糖尿病患者中肾脏病的发病率为20%-40% DKD已经成为西方国家人群中终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）的主要病因 ADVANCE 研究显示中国DKD的患病率远
3、高于美国人 我国大约有0.98亿糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病,5,DKD的流行病学,廖二元等.内分泌学,2010,1448;IDF DIABETES ATLAS sixth edition; 2013版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿；Kidney Int，2005,67（5）：1684-1691,目录,糖尿病肾病(DKD)的现状 糖尿病肾病的胰岛素治疗选择基础策略的核心价值 甘精胰岛素在糖尿病肾病的研究证据,DKD的治疗,9,廖二元等.内分泌学,2010,1457,DKD的治疗控制血糖,建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有DKD的糖尿病微血管并发症
4、不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%,2012年NKF-KDOQI指南建议血糖控制目标,10,Update of the KDOQI，2012,DKD的治疗控制血糖（DCCT）,结论：强化降糖治疗能有效地延缓糖尿病微血管并发症的发生和进展,N End J Med,1993,329(14):977-86,11,DKD的治疗控制血糖（UKPDS）,12,UKPDS :HbA1c每降低 1% 可以降低相关并发症风险,严格控制血糖是DKD治疗的最基本措施,UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12,13,DKD的治疗控制血糖,肾功能不全的患者可以优先选择从排泄较少的降
5、糖药 严重肾功能不全的患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生,控制血糖的药物选择,2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39,低血糖风险增加，胰岛素清除率降低有关 胰岛素敏感性降低,胰岛素治疗DKD的注意事项,糖尿病肾病的胰岛素选择,2010年中国指南：对于DKD1-II期糖尿病患者，降糖药选择无限制，诊断时存在体重严重下降，伴严重高糖症状的可以起始胰岛素治疗，具体用量未做特别强调和要求。 美国医师协会：人胰岛素或者类似物均可用于DKDIII-IV期糖尿病患者，但是需要注意剂量调整。建议GFR下降到10-50ml/min,胰岛素剂量降低25%，GFR小于10ml/
6、min,胰岛素用量需要降低50%。,各国指南胰岛素用量调整,胰岛素治疗的疗效与患者糖尿病的病程，肾功能分期，年龄，血压，血脂密切相关。 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选择基础餐食的给药方案，餐食胰岛素以速效胰岛素为优。 严密监测血糖，根据GFR水平调整胰岛素用量，以减少低血糖的发生。,小结,目录,糖尿病肾病(DKD)的现状和监测指标 糖尿病肾病的胰岛素治疗选择 基础策略的核心价值 甘精胰岛素在糖尿病肾病的研究证据,基础治疗方案贯穿胰岛素治疗全程,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识推荐的2型糖尿病患者胰岛素临床使用路径中基础胰岛素贯穿胰岛素治疗全程,中华医学会内分泌学分会. 成人
7、2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识. 2013, 29(1):1-5,甘精胰岛素更符合生理分泌模式,甘精胰岛素更符合生理分泌模式 作用时间长达24h，且无明显峰值，能更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，降低空腹和餐前低血糖的发生风险,陆菊明,等. 关于优化胰岛素治疗的选择. 中国糖尿病杂志 2010,18(11):801-802 Lavernia F, et al. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl 1):S85-92,基础胰岛素降低基础高血糖，餐后血糖也随之下降,使用基础胰岛素降低基础高血糖的同时，餐后血糖也随之下降，即“水落船低”,Hirsch, Ir
8、l B, et al. Clinical Diabetes 2005, 23(2):78-86,06:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00,02:00,治疗后,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,治疗前,时间（h）,血糖水平（mmol/L）,基础高血糖,使用基础胰岛素,正常基础血糖,控制基础血糖，改善整体血糖水平,Yki-JarvinenH, et al. Diabetogia 2006,49(3):442-451,口服药治疗不佳的2型糖尿病患者使用基础胰岛素治疗后，随FPG下降，整体血糖控制随之改善,治疗前,治疗第25-36周,整体血糖改善情况,与治疗前相
9、比，随FPG的降低，2组治疗第25-36周整体血糖均随之下降,110例口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，采用基础胰岛素（甘精胰岛素或NPH）联合二甲双胍进行治疗，研究为期36周,基础胰岛素治疗使FPG达标，PPG随之下降，从而使大部分患者HbA1C达标,甘精胰岛素治疗后的FPG明显下降，且PPG也随之改善，从而促进HbA1c达标,Yki-JarvinenH, et al. Diabetogia 2006,49(3):442-451,HbA1c（%）,时间（周）,HbA1c改善情况,FPG及PPG改善情况,FPG 早餐后 午餐后 晚餐后,血糖（mmol/L）,PPG,FPG,基础胰岛素与餐
10、时口服药联用，进一步降低餐后血糖,基础胰岛素联合餐时口服降糖药，有助于进一步降低患者的餐后血糖 对仅使用甘精胰岛素治疗，并经充分的剂量调整后，PPG10mmol/L的58例2型糖尿病患者，追加使用那格列奈或阿卡波糖，并比较2组控制PPG的效果,Kim MK, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011,92(3):322-328,甘精胰岛素联合餐时口服降糖药（那格列奈或阿卡波糖）可有效降低患者的PPG,基础胰岛素与餐时胰岛素联用，进一步促进PPG达标,基础胰岛素治疗后的患者FPG达标但HbA1C仍不达标时，之后的治疗中更需要关注PPG 基础胰岛素联合餐时胰岛素，有助
11、于进一步降低患者的餐后血糖,Owens DR, et al. Diabetes Obes Metab 2011, 13(11):1020-1027,2.8,5.6,11.1,16.7,8.3,13.9,血糖（mmol/L）,早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前,P=0.0046,P=0.0021,P=0.0008,P=0.0279,治疗前后7点血糖谱变化,49例基础胰岛素血糖控制不佳（HbA1c7%）的2型糖尿病患者，在主餐前追加1针谷赖胰岛素，研究为期3个月，研究结束时，午餐后、晚餐后血糖均显著降低,基础胰岛素治疗路径,Owens D R. Diabetic Medicine
12、, 2013, 30(3): 276-288,起始基础胰岛素治疗,1+OAD,1+1,基础胰岛素+1针餐时胰岛素,1+2,1+3,基础胰岛素+3针餐时胰岛素,生活方式干预，联合二甲双胍或其它口服降糖药治疗,口服降糖药,基础起始,基础胰岛素治疗路径,1+ OAD,1+1,1+2,1+3,Owens D R. Diabetic Medicine, 2013, 30(3): 276-288,基础胰岛素治疗路径,1+ OAD,1+1,1+3,Owens D R. Diabetic Medicine, 2013, 30(3): 276-288,基础治疗方案的综合优势,血糖控制效果更好,安全性更佳,贯穿胰
13、岛素治疗全程,FPG、PPG、HbA1c改善效果好,低血糖发生率更低 体重增加更少,血糖控制目标,AACE. Endocr Pract. 2013, 19(2):327-336,对于大部分T2DM患者，血糖目标为：HbA1c 7%，空腹/餐前血糖6.1mmol/L，并且无低血糖发生,针对非老年，无严重心血管并发症，无频发低血糖的患者，可采用更严格的血糖控制目标， 如AACE目标,A6-a：基础胰岛素联合口服药治疗后,当患者FPG接近6.1 mmol/L时，可使大部分患者A1C达标,治疗前后FPG(mmol/L),治疗前后A1C(%),指南对于基础胰岛素起始剂量的推荐,2009 ADA/EASD
14、共识推荐睡前 基础胰岛素的起始剂量： 固定剂量10U或0.2 U/kg,CDS2013推荐的起始基础胰岛素剂量0.2U/（kgd）,A6-b：高BMI或高血糖患者可考虑更高的起始剂量,2013 AACE指出： 当HbA1c8%时， 起始剂量可以考虑0.20.3U/(kgd),当患者的BMI较高时，可选择更高的起始剂量，如0.250.35U/kg,0.2-0.3,0.25-0.35,方案1（111方案：每1天增加1IU）如果FPG大于目标值，则每1天增加甘精胰岛素1 IU 方案2（321方案：每3天调整2IU）如果FPG大于目标值，则每3天增加甘精胰岛素2 IU 方案3（2-4-6-8）如果FP
15、G不达标，则根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素28 IU,Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080,剂量调整方案,3-2-1方案，简单易行的剂量调整策略,Owens DR. Diabet Med 2013, 30(3):276-288,每3天调整基础胰岛素2 IU，直至FPG6.1mmol/L,3-2-1方案,重复以上步骤直至FPG达标（FPG6.1mmol/L）,如果3天的FPG均未达标，增加基础胰岛素2 IU,每3天调整一次
16、基础胰岛素,3,2,1,Treat-to-target研究： 剂量周调整方案(2468方案),血糖治疗原则 不发生低血糖的情况下，FPG 100 mg/dl 或 HbA1c7%,Matthew C Riddle, et al. Diabetes Care,2003,26:30803086,10U 起始，每周调整甘精胰岛素的剂量，直至FPG5.6mmol/L(100mg/dL) 下列情况除外： 1)前一周内任何时间测得血糖4.0 mmol/L(72mg/dl)，则不再增加胰岛素剂量； 2)前一周内发生过严重低血糖*或测得血糖3.1 mmol/L(56mg/dl) ，应减少胰岛素的日剂量2-4 I
17、U,1.甘精胰岛素平稳无峰，减少空腹和餐前低血糖发生风险，是更符合生理分泌模式的基础胰岛素选择 2.“水落船低，水涨船高”，控制基础高血糖从而降低餐后高血糖，并降低HbA1c水平，改善整体血糖状况 3.基础胰岛素治疗路径贯穿糖尿病治疗全程，国内外指南推荐作为胰岛素起始治疗首选4.针对非老年，无严重心血管并发症，无频发低血糖的患者，可采用更严格的血糖控制目标血糖目标为：HbA1c 7%，空腹/餐前血糖 6.1mmol/L，并且无低血糖发生5. 不同的剂量调整方案使患者血糖能够更好达标，3-2-1剂量优化方案，简单易行、兼顾疗效与安全性，更适合门诊患者进行自我调整，2、4、6、8方案适用于住院患者
18、剂量的积极调整,小结,目录,糖尿病肾病(DKD)的现状和监测指标 糖尿病肾病的胰岛素治疗选择 基础策略的核心价值 甘精胰岛素在糖尿病肾病的研究证据,转为甘精胰岛素治疗前后终末期肾病患者血糖控制的比较,研究目的：观察糖尿病合并终末期肾病患者由NPH转为甘精胰岛素的血糖 控制变化 研究患者：1型或2型糖尿病合并4期或5期患者肾病（GFR25ml/min/m2），登记了250 例，数据完整进入结果统计的12例 研究方法：由NPH转为甘精胰岛素治疗3-4个月 主要观察指标：转换前后日胰岛素剂量、基础胰岛素日剂量、HbA1c水平和体重的变化 结果：由NPH转为甘精胰岛素后，HbA1c降低了1.08%（P
19、=0.24）。 结论：对于终末期肾病患者，由NPH转为甘精胰岛素HbA1c的控制有下降趋势，但无统计学差异。,甘精胰岛素在血透患者的应用,研究对象：用胰岛素血糖控制不佳的7例透析患者 研究方法：改用甘精胰岛素+餐时胰岛素3次(basal bolus)方案治疗治疗3-4个月 研究结果及结论： Basal bolus方案能改善总体血糖控制，减少长期并发症的发生，包括HbA1C下降1.4% 与一天两次预混胰岛素治疗方案相比，低血糖更少更安全， 生活质量提高，患者可以更加弹性的安排自己的饮食和生活 甘精胰岛素平均剂量为32IU/d早上注射，透析时无需调整剂量,甘精胰岛素终末期肾病患者的应用,研究对象：
20、终末期肾病患者且合并糖尿病患者20例，其中T1DM 4例，T2DM 16例。之前19例使用过胰岛素治疗，1例采用口服降糖药物治疗，平均透析43.1个月。 研究方法：所有患者均转为甘精OADs的方案治疗，平均随访时间9.9个月，透析前甘精胰岛素剂量未减少。 研究结果：转为甘精OADs治疗后HbA1c从7.7%下降至6.8%(P=0.005)；未发生严重低血糖；透析后净体重T1DM增加0.6kg，T2DM增加1.7kg。 研究结论：对于糖尿病合并终末期肾病需要透析的患者，甘精胰岛素是有效且耐受的,1. 对于终末期肾病患者来说，甘精胰岛素是有效且耐受，严重低血糖风险低，较NPH更为安全有效。 2. 来得时在透析过程中使用时，甘精胰岛素剂量不用调整，basal bolus方案能改善全天血糖控制，减少长期并发症发生，治疗方案更灵活，生活质量提高，该研究推荐血透患者甘精胰岛素平均剂量32U/d，早上注射。,小结,谢谢,
