1、1,糖尿病性视网膜病变,2,糖尿病的流行病学调查,传染性疾患有所控制并下降。 随着人民生活的改善，饮食结构的改变等因素，糖尿病患者正日趋增多，继肿瘤、心脑血管系统疾病之后，成为我国第二次卫生革命的重要非传染性慢性病治疗的四大对象之一，并作为主要威胁健康的疾病进入21世纪。,3,(一)型糖尿病患病率,在国外，美国糖尿病患病率为49，欧洲为5(英国Dr Blooth)，印第安居民达40以上。 PZimmmet估计中国、印度、非洲和美国的糖尿病患病人数，2000年与1990年相比，将会成倍增长。到2000年，糖尿病有全球流行的危险。,4,检查项目 葡萄糖耐量试验，按WHO统一标准检查。,5,3糖尿及
2、糖耐量低减(Igt) 诊断标准(WHO),(1)具有典型症状者(静脉血为准) 空腹血糖78mmolL(140mgd1)，随机血糖111mmolL(200mgd1)，不作0GTT。(2)无症状者，作OGTT检查，须有2次不正常才诊断，空腹血糖78mmolL，餐后1小时血糖111mmolL，餐后2小时血糖111mmolL。(3)OGTT诊断标准 空腹血糖78mmolL，餐后2小时血糖78111mmolL。,6,5调查结果,)北京地区DM患病率增长较快，从1981至1994年增加4.7倍。原因是生活水平提高，摄取能量过多，生活方式改变节奏快而紧张，体力活动减少，肥胖者增多。农村表现更为明显。所以农村
3、患病率353455高于城市(249)及部队(255)。,7,Dowse等报告，发展中国家生活由贫困变富裕速度越快，DM患病率增高亦越大。现已公认体力活动少、肥胖、营养过剩是II型糖尿病发病的决定因素,8,BMI：体重指数，BMI25者，DM及IGT患病率都明显高于25的人群。,每增龄10岁，DM患病率以等倍级数递增。1980年我国：DM调查，60岁DM患病率达10。,9,(3)DM与其他疾病关系,1)高血压：高血压患者易患糖尿病，国内均已肯定。有作者做6年前瞻性观察。 原发性高血压组140例。DM患病率446，非高血压组325例。患病率197。高血压是DM发病的独立预测因素。 2)冠心病：DM
4、组345例中有冠心病93例(2696)，IGT。组335例中冠心病54例(161)，DM组高于IGT组(P0005)。DM组冠心病占14。3)肾病：DM组335例中有微量蛋白者llO例(328)，占l3。IGT组337例中有56例(166)，两组相比P00001。,10,(二)I型糖尿病(IDDM)患病率,S.RBlooth材料，美国012o，日本00l，法国005o，芬兰028o， IDDM发病率美国14人10万年，日本2人10万年，香港2人10万年，我国北京儿童医院资料，19881994年共137例新病人，发病率为094人10万年。估计全国每年增加新病人1500。1800人，在DM中约5。
5、,11,二、糖尿病性视网膜病变的流行病学调查情况,(一)DR的患病率 国际糖尿病研究所MCohen材料，25NIDDM(II型糖尿病)在诊断时可发现早期背景型视网膜病变(BDR)。每年大约增加8，因此8年后占所有病例的50。,12,(二)DR致盲率,美国DM患者比非DM患者致盲危险大5080倍(SPodos，MYanoff)，每年：1012新盲人由DR所致，约8000人。荷兰每年2l新盲人由DR所致。我国DM致盲比非DM致盲高25倍(卫生局)，,13,(三)DR的相关因素,1病程 病程是最重要得到肯定的因素。 2. 类型 IDDM易发展成增生性视网膜病变。因为在诊断时较比年轻(30岁)，病程长
6、血糖控制差，患DR比例或DR严重者较II型为多。 3. 性别：DR无明显关联， 4. 年龄：有人认为DR患病率与年龄无关，但DM患病率与年龄有明显关联。,14,4血糖控制：,近年来仍然一致认为血糖控制正常范围可预防延缓微血管病变的发展和眼部并发症,15,5尿蛋白与DR关系,大多数有蛋白尿的患者常同时有DR，因此蛋白尿如同病程一样，可准确预测DR的发生。,16,6BMI与DR的关系,美国Wisconsin流调材料认为DR与小的体重指数有关。瘦型患者更可能有胰岛素缺乏，肥胖II型患者属轻型。 我国流调结果BMI005)。,17,7糖化血红蛋白,不论I型或II型DM，Wisconsin材料认为与DR
7、危险性增加相关联。如果是因果关系，降低糖化血红蛋白水平可降低危险因素，但尚无肯定证据。,18,8血压的舒张压与 DR的关系,Wisconsin材料认为与病程小于15年的DM患者所表现的DR有明显关联。与DR严重程度相关联。,19,三、糖尿病性视网膜病变患者的生活 及其他方面的调查,1诊断时间 糖尿病是由内科先诊断的66人(868)。其余的由眼科先诊断。内科诊断DM后至眼科检查的间隔时间为，间隔15年者23人，610年者20人，1115年这12人，16年及以上者11人。最长1例为29年。10年以上才至眼科就诊者占348。接受眼科治疗偏晚。,20,三、糖尿病性视网膜病变患者的生活 及其他方面的调查
8、,2用药情况 能坚持用药69人(907)。其余为间断用药3人，想起才用药4人。3体育锻炼参加体育锻炼13人(171)，散步者46人(605)。其余不参加锻炼。4饮食严格控制饮食36人(473)，基本控制但不严格38人(50)，仅2人百无禁忌。,21,三、糖尿病性视网膜病变患者的生活 及其他方面的调查,5情绪平稳者32人(42)，心情不好但能控制者39人(513)，悲观失望者5人。6对糖尿病知识粗浅了解者47人(618)，比较了解者7人(355)，一无所知仅2人。 7对糖尿病眼病知识：粗浅了解40人(539)，比较了解18人(236)，一无所知18人(236)。得眼病后听广播或者看电视健康节目者
9、60人(789)，不听广播者16人(211)。,22,三、糖尿病性视网膜病变患者的生活及其他方面的调查,8合并其他病除糖尿病外，还患有冠心病41人(539)，高血压8人，高血压脑血栓1人，肾病9人，神经炎1人。共合并有其他病者47人(617)。9工作情况 得病后在工作生活学习等方面，与未得病前相比，无变化者25人(328)，有较大改变者27人(355)，已有改变者24人(315)。,23,四、存在的问题及建议,通过DM及DR的流行病学调查，存在的问题有： 1大量无症状病人未被发现。 2已确诊的患者，约60的血糖控制很差，足以引起上述多种严重慢性并发症。 3DR患者至眼科就诊及治疗时间偏晚，视力
10、已遭受严重损害。 4患者对于综合防治知识如合理饮食，运动，合理用药，自我监控等方面了解不够。 5糖尿病患者和政府正在付出大量的医药费用。,24,建议,1大力宣传教育，普及糖尿病知识。2建立或完善防治网及机构。3进行多中心联合DR流调工作，并交流防治经验，并推广至全国。4加强与国外的交流。,25,糖尿病性视网膜病变的 发病机制,26,引起视网膜组织缺氧有多种因素,糖尿病患者红细胞内2，3二磷酸甘油酸水平降低， -红细胞携氧能力减低； 糖基化血红蛋白(HbAlc；)在血红蛋白中的比例增高， -糖基化血红蛋白对氧的亲和力高于正常血红蛋白，使氧不易扩散至组织中 毛细血管基底膜增厚 血液成分中的改变等。
11、,27,一、葡萄糖代谢异常多元醇通路,多元醇通路是当今研究最广的有关糖尿病并发症生化基础理论的假说。 正常-葡萄糖进入细胞-被己糖激酶转变为6-磷酸葡萄糖-进入三羧酸循环 血糖浓度升高-超过了这些通路的代谢能力-大量葡萄糖经多元醇通路 -即醛糖还原酶将醛糖转化为山梨醇和果糖， -山梨醇和果糖不易通过细胞膜向外扩散，聚集在细胞内，致使细胞破裂，组织水肿。,28,一、葡萄糖代谢异常多元醇通路,山梨醇通路活性增加-神经细胞内肌醇浓度降低-肌醇浓度降低-引起磷酸肌醇浓度减小-使Na+K+ATP酶活性下降，破坏了神经元传递动作电位所需的正常Na+梯度-运动神经传导速度下降。,29,二、毛细血管壁细胞代谢
12、紊乱,在糖尿病早期，视网膜血管扩张，是对周身与局部刺激的自我调节。 随着病程延长，血管自身舒缩调节失常而出现病变。 -高血糖-激活山梨醇通路，使毛细血管周细胞内山梨醇蓄积 -干扰肌醇磷酯的代谢，导致细胞内多种代谢紊乱 -毛细血管收缩力丧失，自身调节失常，血循环障碍。,30,二、毛细血管壁细胞代谢紊乱,病理学证实:毛细血管基底膜增厚直接与高血糖有关，在糖尿病性视网膜病变时，毛细血管有周细胞退行变性、基底膜增厚与内皮细胞增生等改变。 实验研究发现，毛细血管基底膜增厚是毛细血管组织学改变的标志，,31,三、非酶性糖基化作用,持续高血糖影响-葡萄糖与赖氨酸的E-氨基结合为酮氨 -酮氨不易分解，接着蛋白
13、质交链成为异常稳定的糖基化终末产物 -可长期堆积在组织蛋白中-改变-蛋白的生物活性-影响了酶及细胞的功能。 -胺基胍是此过程的抑制剂，有可能用以治疗糖尿病及其并发症。,32,三、非酶性糖基化作用,糖基化反应依赖于葡萄糖的浓度和视网膜病变有关。 正常人糖基化血红蛋白(HbAlc)只占血红蛋白的36 糖尿病患者高达1020。 -HbAlc与氧的亲和力增强，氧的释放和扩散减少，加重了视网膜组织缺氧。,33,四、自由基活性和抗氧化状态,自由基是具有强化学反应的离子基团，能引起蛋白质氧化和超氧化。 -通常检查脂类过氧化物含量可推测自由基的活性。 自由基和脂类过氧化物可能对血管内皮细胞有直接毒性。 过氧化
14、物还能激活环氧化酶，促使前列腺素合成，抑制前列环素合成 人体内新陈代谢过程中不断产生自由基，并很快被抗氧化物质清除如谷胱甘肽，维生素C和E等。 糖尿病患者尤其合并微血管病变者，血中脂类过氧化物含量增高。 但糖尿病患者抗氧化物减少。,34,五、内皮细胞及凝血功能异常,糖尿病患者早期毛细血管内皮细胞产生的因子增多 -因子能促进微血栓形成。 研究表明，糖尿病动物血管壁生成的前列环素(PGI)减少，糖尿病患者血循环中PGI减少。 -PGI是由内皮细胞产生的强血管扩张剂，能阻止血小板的聚集及血小板的依附。 纤溶酶原激活物能使纤溶酶原转变成纤溶酶，促进纤溶过程。 -糖尿病患者血液中纤溶酶原激活物减少，血小
15、板功能异常，从而微血栓形成，导致组织缺氧。,35,五、内皮细胞及凝血功能异常,促使视网膜缺血缺氧及新生血管的血液因素： 糖尿病患者红细胞聚集性增高-血浆纤维蛋白原、观球蛋白、von willebrands因子及前列腺素E水平均增高，白蛋白降低-均加重红细胞与血小板聚集性-使血流速度减慢，视网膜缺血。 糖尿病患者氧化血红蛋白(AlC)水平上升-提高红细胞对氧的亲和力-使组织缺氧加重。 由于视网膜比全身其它组织具有更高的新陈代谢率，因而对缺血缺氧更为敏感。,36,六、缺血缺氧促成视网膜新生血管 的生长因子表达,糖尿病性视网膜病变新生血管生长,生长因子表达起重要作用。 -临床发现:视网膜新生血管常起
16、于毛细血管无灌注区的边缘， -实验证实新生血管生长因子是从缺血区产生 视网膜组织有血管生长因子的受体 -所以“血浆源性”血管内皮细胞生长因子也促使新生血管的形成。 推测视网膜血管的渗液中含有如同身体创伤渗液一样的血管生长因子 -糖尿病时，视网膜毛细血管通透性增加，血管渗漏，将“血浆源性”血管生长因子引入，从而促进新生血管生长。,37,六、缺血缺氧促成视网膜新生血管 的生长因子表达,已经发现参与新生血管生长的因子: 血小板生长因子 碱性成纤维细胞生长因子 血管内皮细胞生长因子 肝素结合生长因子 转化生长因子 肿瘤坏死因子 胰岛素样生长因子 生长激素 -这些因子能够刺激血管内皮细胞增生和迁移，促使
17、细胞外基质的粘附及纤维血管膜的形成。,38,七、其他因素,研究表明：视网膜血管内有血管紧张素受体，提示血管紧张素I参与控制视网膜血循环。 糖尿病患者血浆中肾素原水平升高，并与糖尿病性视网膜病变的严重程度正相关。 增生性糖尿病性视网膜病变患者，玻璃体液肾素原明显比非增生性糖尿病性视网膜病变患者的为高，推测糖尿病患者眼内血管紧张素生成多，亦与增生性糖尿病性视网膜病变的发病有关。,39,八、与发病有关的方面,40,(一)眼部,1 玻璃体 正常玻璃体含有抑制新生血管的因子，在胎儿发育期促使原始玻璃体内血管退行，成长后可抑制新生血管形成。 糖尿病的周身因素可改变关节、皮肤与玻璃体细胞间的基质的新陈代谢和
18、结构，玻璃体也是一种细胞间的基质，类似关节囊内液的成分。 视网膜病变的严重程度与关节活动受限的程度相关。有作者长期观察到糖尿病微血管并发症的发病与患者关节受限的程度有关，在关节无限制组中，有糖尿病微血管并发症者为11，轻度受限组为19。中度受限组为50；重度受限组为63。,41,(一)眼部,2 眼球轴长 近有报告69例糖尿病患者的眼球测量，发现眼球轴长达24mm者，患糖尿病性视网膜病变的人数比眼球轴长为24mm以下者少2倍。认为大眼球是对糖尿病性视网膜病变有好影响的一独立因素，推测其原因可能是与近视眼一样，近视眼对缺血缺氧的反应不如正常眼敏感。3眼压 临床研究还发现型糖尿病患者的眼压亦可能与糖
19、尿病性视网膜病变的发生有关。,42,近视性屈光不正与糖尿病视网膜病变的关系 （孟岩,袁春燕,丁玉枝第43卷第1期2007年2月青岛大学医学院学报） 目的 评价近视性屈光不正与糖尿病视网膜病变(DR)程度的关系,并探讨其发生的原因。 方法 按照屈光不正程度将2型糖尿病病人的190只眼分为3组:正视-6.0 D (32只眼)。采用国际标准视力表检查视力;使用裂隙灯显微镜检查眼前节,托品酰胺眼液散瞳(排除高眼压后)双目间接检眼镜检查眼底。DR分期分为无DR、DR背景期和DR增殖期。 结果近视程度越高,DR病变程度反而越轻,差异有显著 结论 近视程度较高时,视网膜动脉系统的血流减少,DR病变程度减轻。
20、系统的血流减少,DR病变程度减轻。,43,在观察的DM病人中,不近视或轻度近视(正视-6.0 D)的眼睛DR病变程度最轻。同时我们还观察到,在同一DM病人(7例)屈光参差的双眼中,近视之眼的DR病变程度比另一只眼病变程度明显轻。 引起这种现象原因可能在于糖尿病眼以及近视眼的视网膜灌注变化。 另一方面,有研究表明,高血压可增加糖尿病视网膜病变的发病危险5。提示高度近视眼中减少的血流为糖尿病并发症发生的一个保护因素。有研究通过对22例健康对照者、25例轴性近视病人和6例视网膜色素变性病人的数字化眼底图像评估发现,近视眼的小动脉丛压力衰减比对照组大16%,平均压力衰减指数和眼轴长度之间呈直线相关,认
21、为压力衰减指数对保护视网膜不发生DR有重要的意义6。,44,(二)全身情况,1 血压 高血压的发生率在糖尿病患者中较相同年龄无糖尿病者为高。 有高血压的糖尿病患者比无高血压者更易发生严重的糖尿病性视网膜病变。因此，在整个糖尿病的病程中需十分重视血压。 对于已有其它高危险因素的患者，更需在控制高血糖的同时注意对血压的监测及对高血压的治疗。,45,(二)全身情况,1 妊娠 一般妇女妊娠期中，由于内分泌的改变，血糖可能升高。 糖尿病妇女患者妊娠后糖尿病性视网膜病变常有加重。 对所有糖尿病孕妇，在妊娠的第一个月均需作眼底检查，以后还要经常复查。 特别对已有糖尿病性视网膜病变的孕妇，妊娠中需每12月复查
22、一次。 对糖尿病病程较长者，不论有无糖尿病性视网膜病变，均需倍加注意其眼底变化-因为这类患者的眼底病变更可能迅速发展。 对于已有增生前或增生期糖尿病性视网膜病变者，可早作激光治疗。,46,(二)全身情况,3肾病 合并肾性高血压的糖尿病患者，其眼底改变包括高血压性视网膜病变成分(浅层视网膜出血、棉絮斑、视网膜动脉狭窄与不规则)与肾性视网膜病变成分(弥漫性视网膜水肿与视乳头水肿)。 急性肾功能衰竭可并发黄斑水肿。 肾性小视网膜病变合并糖尿病性视网膜病变的患者，新生血管性青光眼的发病率增加，一旦发生，治疗困难。,47,2型糖尿病视网膜病变与肾病关系的临床研究 目的 了解糖尿病视网膜病变与肾病的关系。
23、 方法 对17例不同程度视网膜病变的2型糖尿病患者进行尿微量白蛋白、尿素氮、肌酐、双侧眼底镜及糖化血红蛋白等检查,并与23例不伴视网膜病变的2型糖尿病患者进行对比分析。 结果 随着视网膜病变的出现,尿微量白蛋白/尿肌酐异常者比率及临床肾病(24小时尿微量白蛋白300mg)的发生率增高;伴视网膜病变组肾病各项指标较不伴视网膜病变组显示有变化。 结论 2型糖尿病患者伴视网膜病变组临床肾病发生率增加,提示应关注二者之间相关。,48,临床上两者常相互并存,糖尿病合并蛋白尿几乎都伴有不同程度的视网膜病变。临床上,眼底改变轻者,糖尿病性肾病亦轻或可疑;有糖尿病性视网膜病变者多有肾脏损害。 尿微量白蛋白/尿
24、肌酐能准确地反映肾脏蛋白的排泄量,能早期判断糖尿病肾病3。微量白蛋白不仅是肾病的诊断标准,而且是增殖性视网膜病变的一个新的独立危险因素4 与糖尿病肾病可能存在的共同的病理生理基础,有高血糖所致多元醇-肌醇代谢异常、蛋白质肌酶糖基化、自由基作用、DG-PKC系统活化、细胞因子的作用等因素。 本研究还发现,糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病的发生与糖化血红蛋白、年龄、病程、血压等关系密切。糖化血红蛋白可反映患者23个月平均血糖水平,提示糖尿病的控制情况。长期高血糖状态是产生糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病的重要原因。糖尿病视网膜病变发病与年龄亦有一定关系,病程10年以内,发病年龄越大,视网膜病变发生率越高。
25、,49,同时,糖尿病的病程是糖尿病肾病发生和发展的最重要的独立因素,这一作用与糖尿病微血管病变的严重程度直接相关5,一般发展到临床期肾病至少已有510年病史,大约80%90%的糖尿病肾病伴视网膜病变,两者基本上呈平行的关系。当肾功能不良时血压升高,视网膜上可有渗出物,临床发现糖尿病性肾病严重程度与眼底病变相当。糖尿病视网膜病变与肾病关系值得关注。,50,(二)全身情况,故对其糖尿病性视网膜病变最好在增生前期或增生期的早期即予以激光治疗，并且应争取在肾功能衰竭的早期，在高血压与肾性眼底改变出现之前进行光凝。 血液透析治疗，可减轻弥漫性视网膜水肿与黄斑水肿，但在透析中可有暂时性眼压升高。 在临床上
26、，眼底改变轻者，糖尿病性肾病亦轻或可疑；有增生型糖尿病性视网膜病变者肾病也重。,51,(二)全身情况,4其他患者心理异常、患病病程和糖尿病控制，均是糖尿病患者发生糖尿病性视网膜病变的有关的因素。,52,糖尿病性视网膜病变 的临床表现,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,左上：黄斑毛细血管扩张、间隙扩大右上：岛状无灌注区 右上：岛状无灌注区 左下：黄斑中心无血管区扩大,63,新生血管距视盘10pPD,64,65,66,67,68,69,焦点光凝微血管瘤,70,格栅光凝呈C型,71,糖尿病视网膜病变3期黄斑囊样水肿和弥漫性水肿中心呈蜂房样渗漏,72,格栅光凝后黄斑水肿消退，
27、视力从0.3恢复到1.2,73,糖尿病视网膜病变4期先做颞下象限光凝,74,糖尿病视网膜病变4期合并黄斑水肿则同时作格栅光凝和象限光凝,75,全视网膜光凝后病变消失,76,全视网膜光凝,77,糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病微血管并发症中最重要的病变之一，是一种具有特异性改变的眼底病变。常见糖尿病在临床上分两型：I型糖尿病即胰岛素依赖型(IDDM)。II型糖尿病即非胰岛素依赖型(NIDDM)，这两型糖尿病均可能发生糖尿病性视网膜病变。在发达国家糖尿病性视网膜病变是成年人失明者最重要的原因。,78,一、分期和分型,美国早期治疗糖尿病性视网膜病变研究组，则从立体彩色眼底照相和或眼底荧光血管造影的
28、七个视野照中，将各种病变分出若干级别，拟定出各期分期标准，以利临床研究中统一标准；其分类细致，可利于重复对比，但花费高，难以被全部引用。,79,一、分期和分型,1973年Ballantyne修正了其1946年所作分类，将糖尿病性视网膜病变分为四期。I期：微血管瘤，单独或合并小出血点或点状渗出及静脉扩张。期：点状或斑块状出血，呈孤立的、融合的或环形的但非星芒状。期：大血管改变，静脉不规则扩张，白鞘，视网膜内毛细血管扩张。期：增生性改变，继发性视网膜脱离。此分类在笫3期着重提出静脉改变，笫4期总括所有增生性病变。,80,一、分期和分型,Scott分析了150例病程为1516年的糖尿病患者的眼底，提
29、出下列六级分期。 第一期 (a)毛细血管微动脉瘤。 (b)较大静脉的改变如静脉硬化或扩张静脉上有环或小结形成。 第二期 点状出血、有或无散在的渗出斑点。 第三期 (a)较大圆形或不规则形出血与更多融合的渗出。 (b)更多出血与渗出。 第四期 玻璃体出血。 第五期 (a)增生性视网膜病变。 (b)血管型增生性视网膜病变。 第六期 视网膜脱离，显著变性改变。,81,一、分期和分型,1978年北京协和医院眼科，对56l例糖尿病患者进行了长期全面检查，并对其中55例作了十年定期复查，提出六级分期。 I期 单独或同时有微血管瘤、出血斑，棉絮斑及硬性渗出，数目在十个以内。 期 上述改变增多，多于十个，但仍
30、可计数和记录。 期 上述改变增多，不可计数。 期 I 期病变加有新生血管或玻璃体出血，可有动脉白线及静脉不规则扩张。V期 视网膜与玻璃体纤维组织增生。期 继发性视网膜脱离。I期 为单纯性或背景性糖尿病性视网膜病变，期为增生性糖尿病性视网膜病变，此分类是基于临床仔细眼底观察和绘图。,82,一、分期和分型,1980年Little等将糖尿病性视网膜病变分为背景性(非增生性)和增生性糖尿病性视网膜病变两大型。并作出如下细分，以适用于评价光凝视网膜病变的反应：背景性糖尿病性视网膜病变：I A 背景性糖尿病性视网膜病变无黄斑水肿。工B 黄斑水肿，有局限的视网膜内渗漏。I C 黄斑水肿，有弥漫的视网膜内渗漏
31、并常伴囊样水肿。增生性糖尿病性视网膜病变：A 视网膜平面内的新生血管。B 视神经乳头往外或伸入玻璃体内的新生血管。C 视神经乳头往外或伸入玻璃体内的新生血管伴明显的纤维化(神经胶质)。,83,一、分期和分型,1983年Ferris & Sackett作出七级分期：I期 无DR。期 轻微视网膜病变(有些微血管瘤)。期 中等背景性视网膜病变。期 增生前糖尿病性视网膜病变或合并明显黄斑水肿。V期 早增生性糖尿病性视网膜病变。期 增生性糖尿病性视网膜病变有高危险征(DRS)。期 未分期或已治疗的视网膜病变。,84,一、分期和分型,Nielsen则简分为4期：I期 背景性糖尿病性视网膜病变，微血管瘤或出
32、血或硬性渗出5个或更少。 期 上述病变增多为520个。期 上述病变增多至20个以上，有黄斑病变或玻璃体出血。期 增生性糖尿病性视网膜病变(视网膜内新生血管，视盘新生血管，视网膜前新生血管，虹膜新生血管，新生血管性青光眼或视网膜脱离)。,85,一、分期和分型,1991年美国糖尿病性视网膜病变多中心研究(ETI)RS)报告，从7个视野所拍立体彩色眼底照相分级，统一了观察对比的标准。彩色眼底照相和眼底荧光血管造影(30度角)均按7个标准区进行。1区以视盘为中心，2区以黄斑中心凹为圆心，3区位于黄斑颞侧，47区分别与通过视盘中心的垂直线及视盘上下的水平线相切(图131)。,86,87,一、分期和分型,
33、1987年：Haut基于眼底荧光血管造影，将糖尿病性视网膜病变主要分为两型，即水肿型和缺血型，另外还有一混合型。水肿型 眼底出现视网膜静脉串珠、毛细血管扩张、微血管瘤、出血、硬渗和视网膜增厚。缺血型 出现1或更多由于毛细血管闭锁所致的无灌注、微血管瘤、软渗、IRMA或新生血管增生(NVE或NVD)、纤维组织增生、视网膜脱离、视网膜前或玻璃体出血)。混合型 实际上大多病例为混合型，在病程的早期或晚期常突出其中一型。但仔细从造影片上分析，仍可区分水肿型及可能为缺血型糖尿病性视网膜病变。Haut认为只有FFA才能评价视网膜循环功能和相应病理关系。,88,1987年Cardillo等用广角视网膜FFA
34、进行分类。将308例增生性糖尿病性视网膜病变分为三型： A型：毛细血管无灌注区位于中周部，伴以早期新生血管和局部囊样黄斑水肿(837)。 B型：全视网膜均可见到毛细血管消失，伴以早期NvD与缺血性黄斑病变(81)。 C型：毛细血管无灌注区只限于周边部，伴以多处视网膜新生血管，无黄斑水肿(81)。,一、分期和分型,89,一、分期和分型,我国现行糖尿病性视网膜病变分期是1987年中华医学会眼科学会通过的，1985年第三届全国眼底病学组讨论建议的六级分期，,90,二、眼底表现,症状：最常见的主诉为闪光感及视力减退。由于糖尿病性视网膜病变经常伴发视网膜水肿引起光散射，故而自觉闪光。在非增生期病变中，黄
35、斑水肿、缺血或硬性渗出侵犯中心凹，是其视力减退的常见原因。在增生型糖尿病性视网膜病变，玻璃体出血，增生性玻璃体视网膜病变及牵拉性视网膜脱离，可使视力严重减退。,91,二、眼底表现,糖尿病性视网膜病变的眼底表现：包括视网膜微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜血管病变、黄斑病变、玻璃体和视神经病变等。 视网膜病变重要的临床病理过程为微血管瘤形成，视网膜毛细血管和小动脉闭锁，新生血管增生和纤维组织增生，以及玻璃体内纤维血管组织收缩和并发性视网膜脱离。,92,二、眼底表现,北京协和医院眼科280例(560只眼)中年糖尿病患者的眼底表现：微血管瘤出现为最多，其他依次为小出血斑、硬性渗出及静脉扩张等
36、病变。糖尿病性视网膜病变的程度双眼处于同一级别者占7375，相差一级者占2298，相差两级者占18。,93,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变 ,为糖尿病性视网膜病变最常见的类型。眼底出现微血管瘤，出血斑，硬性渗出，棉絮斑，视网膜血管病变及黄斑病变等。 病变可向二方面发展：发生黄斑病变，黄斑水肿、脂性渗出或缺血使视力下降。糖尿病患者视力丧失，80是由于糖尿病性黄斑病变，其中心视力丧失，但还保留周边视力。在缺血缺氧区发生血管增生性病变。,94,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变 ,1微血管瘤(microaneurysm) -是眼底镜下最早可见的糖尿病性视网膜病变。 起初，多数视网膜微血管瘤位于毛细血
37、管的静脉侧，但其后也见于动脉侧。 眼底镜下所见为边界清楚的红或暗红的小斑点，有的位于棉絮斑的边缘，有的位于末梢小动脉或小静脉上，有的位于出血斑中心，大小不等，小如针尖，大至视网膜小血管直径。 一般长期存在，但也可因管壁增厚、玻璃样变性，囊腔自然阻塞，逐渐变成粉色或边沿发白，最后形成小圆白点。,95,（一）非增生性糖尿病性视网膜,眼底荧光血管造影(简称荧光造影)出现微血管瘤常比眼底镜下的数目多。 小的微血管瘤，眼底镜下难以发现，而荧光造影可以显现。荧光血管造影中： 微血管瘤多在静脉早期出现，以后陆续增多，沿动静脉均有。 由于瘤壁的内皮细胞有的增生，有的已有退行变性，甚至囊腔阻塞，故荧光表现不一。
38、 有的荧光素渗漏明显，有的轻微，亦有不渗漏者。微血管瘤常位于毛细血管闭锁区周围的毛细血管上，表明其发生可能是局部组织缺氧，毛细血管内皮增生所致。 微血管瘤易于渗漏，使水和脂质聚于视网膜内，是视网膜水肿的重要原因。微血管瘤数目多少及变化可反映视网膜病变的轻重、进行或退行。,96,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变 ,2出血斑在早期病程中一般多为小点状或圆形出血，多位于视网膜深层。出血可逐渐吸收，但在其附近可再出现新出血。当病情发展，可有浅层条状或火焰状出血，甚至大片内界膜下或视网膜前出血。小的出血点与微血管瘤形态与颜色相似，在眼底镜下不易鉴别。在荧光血管造影中，出血完全遮挡其下面的视网膜与脉络膜荧
39、光，其形状、大小与出血相符，而微血管瘤则多呈现出强荧光。,97,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变 ,3硬性渗出 -为黄白色边界清楚的蜡样斑点，可数个或成堆出现。有时围绕一个或数个微血管瘤呈环形排列，还可互相融合呈大斑片状。有的密集于静脉旁呈白鞘状。 -病情好转后，经过较长时间才逐渐吸收。 -病理检查，硬性渗出位于视网膜外丛状层，呈圆形粉染的蛋白和脂类，其内有吞噬脂质的泡沫状细胞，偶尔泡沫状细胞可侵犯视网膜各层。 -一般认为，它是水肿后视网膜神经组织分解产生的脂类。 -荧光血管造影中，硬性渗出不似出血或色素那样遮挡背景荧光，本身也不显影。大片硬性渗出可呈假荧光。在硬性渗出环中央，可见渗漏的微血管
40、瘤及扩张的毛细血管。,98,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变 ,4棉絮斑 -为边界不清的灰白色斑，早期多在动脉附近，或在动脉分叉处出现， 一般约为14l3视盘直径(disc：diameter，DD)，偶有大至l2DD者。其边缘上可见出血斑、微血管瘤，偶见纡曲扩张的毛细血管，个别有硬性渗出环围绕。 荧光血管造影-棉絮斑表现为毛细血管无灌注的弱荧光区，其外围扩张的毛细血管常有荧光素渗漏。 棉絮斑通常消退慢，可持续存在，长达数月之久。陈旧棉絮斑色浅淡而薄平，边界较清楚。消退后显出轻度色素紊乱，有的残留一堆硬性渗出斑。,99,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变 ,同一眼底中可同时显现新旧不等的棉絮斑。
41、荧光造影与病理检查，棉絮斑处毛细血管闭锁，其内皮细胞消失，并可被荧光素染色。 Kohner报告单纯毛细血管闭锁不出现棉絮斑，只有当供养末梢小动脉闭锁时才出现。 棉絮斑消退后，闭锁的毛细血管肿胀、断裂呈无结构的细胞样小体，日久，逐渐被胶质组织所代替，不再因缺血而肿胀。 故有的患者，荧光血管造影显示毛细血管无灌注区广泛，而眼底所现棉絮斑却很少，甚至缺如。 当眼底出现较多棉絮斑，表明病情已较严重，如棉絮斑大量出现，表示病变很活动，有可能已进入增生前期。,100,5视网膜血管病变 (1)视网膜动脉：糖尿病患者的视网膜动脉有两种常见的改变即小动脉闭塞和小动脉硬 化。大多数晚期及个别早期糖尿病性视网膜病变
42、患者，视网膜动脉小分 支细窄，有的细小分支几乎成为细线，且颜色浅淡不易辨认。病情重者，较大支动脉也可呈白线状或有白鞘。在有白线样动脉的 区域，视网膜因严重缺血缺氧，明显水肿。在病情发展迅速的眼底中，这种动脉白线样改变可在12周内由小分支 发展到较大支血管，数周后即可见由静脉发出新生血管伸向此区，白线样动 脉常被新生血管遮盖。荧光血管造影可见动脉管径不规则，小分支的近端局部狭窄，有的甚 至完全闭塞，远端略有扩张，管壁着染并有渗漏。,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变 ,101,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变 ,在中年以上病程长的糖尿病患者，视网膜动脉呈现类似高血压性视网膜动脉硬化改变；有动静脉交
43、叉征，动脉管壁光反射增宽甚至如铜丝状。 -这类患者有的并无高血压病史，多次测量血压亦正常。 -一般，高血压合并糖尿病的患者，其视网膜动脉硬化，比同年龄组无糖尿病的患者更为严重。 -北京协和医院病例，约有9的糖尿病患者有类似高血压性视网膜动脉硬化，其中并非都有高血压。,102,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变 ,(2)视网膜静脉： 在糖尿病性视网膜病变的早期，常见静脉充盈扩张，颜色暗红，以颞侧静脉明显。 在晚期病例，当动脉已有改变时，静脉可发生一系列特殊改变：管径不匀，呈梭形、串珠状或球状扩张，扭绊状及局限性管径狭窄伴有白鞘，甚至部分或全部闭塞。,103,糖尿病性视网膜血管径改变 目的 量化糖尿
44、病视网膜动静脉血流与血管横径的改变。 方法 糖尿病患者和非糖尿病对照组眼底彩色照相和荧光血管造影检查,比较检查结果,并统计分析。 结果 眼底荧光造影的血管横径显著大于彩照的血流横径 糖尿病组的血管横径大于对照组; 颞侧的血管横径大于鼻侧; 用彩色照片计算的第4分支动静脉比值大于用荧光造影结果计算。 结论 颞侧分支血管横径和其轴流宽度相对大于鼻侧-与颞侧视网膜面积较大,颞侧视网膜起主要的感光功能,新陈代谢较旺盛,需氧量增加,血流量增多有关。 视网膜血管湍流表现为彩照的血流宽度等于甚至大于荧光造影的血管横径。在视网膜动脉第4分支可见血流以湍流方式流动,表明分支血管血流速度加快,或血管阻力增加。荧光
45、造影动静脉期,静脉外周血浆层最早呈现荧光,说明在微小静脉腔内,越靠近管壁流速不是越慢,反而是最快。,104,-这种血流逆反轴流现象可解释血管口径变小反而血流阻力降低的原因。糖尿病组的静脉分支血管横径大于非糖尿病组的同级血管径,与糖尿病视网膜组织缺血,高血糖使视网膜血管径自我调节力受损有关。对疑似高血压或动脉粥样硬化,特别是伴糖尿病者,最好应用荧光造影结果来测量动静脉血管比值,避免眼底镜检查方法判定血管动脉硬化的高假阴性率,防止漏诊。,105,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变,(3)视网膜毛细血管： 在糖尿病的早期，眼底所见正常者的视网膜毛细血管，可有基底膜增厚的病理改变。 以后，毛细血管壁的周
46、细胞逐渐消失，内皮细胞增生，管腔逐渐闭塞，眼底出现棉絮斑，其附近毛细血管呈代偿性扩张。 荧光血管造影可清楚显现毛细血管的闭塞、扩张以及视网膜内微血管的异常(IRMA)等。在毛细血管闭塞的外围还可见较多微血管瘤。 与微血管瘤一样，IRMA是严重缺血的征象，它们均渗漏荧光导致视网膜水肿。,106,（一）非增生性糖尿病性视网膜病变,日久，毛细血管闭塞区面积逐渐扩大。视网膜内出现纡曲小血管，连于动静脉血管之间，称为“短路血管”。 荧光造影显示其血流并不快，甚至较正常缓慢。 近年研究中Takahashi等发现在糖尿病性视网膜病变，闭锁的毛细血管床可能再灌注。扭曲的异常血管可能表示通过视网膜内新生血管的再
47、灌注 除了视网膜血管不正常外，脉络膜毛细血管也有受累。 起初为基底膜增厚，以后有periodic acid Schiff染色阳性的物质聚积，并可能阻塞后极部脉络膜毛细血管管腔。,107,(二)增生前糖尿病性视网膜病变,最典型者为多处棉絮斑、静脉串珠状扩张及视网膜毛细血管床不规则节段样扩张。 当非增生性糖尿病性视网膜病变出现了这些视网膜缺血增加的表现，称为增生前糖尿病性视网膜病变，此时易于进展至增生性糖尿病性视网膜病变，需要紧密随诊或作预防性光凝治疗。 临床上，增生前糖尿病性视网膜病变的标志为：视网膜出血见于4个象限，静脉串珠有2象限，中等严重的IRMA至少出现在一个或更多象限。,108,(三)
48、增生性糖尿病性视网膜病变,增生前糖尿病性视网膜病变若不及时治疗，1年左右将发展成增生性糖尿病性视网膜病变(PDR)。 PDR最重要的临床特征就是新生血管增生。-视网膜上有新生血管或合并视乳头新生血管。新生血管增生常位于正常视网膜与缺氧区的交界处，即毛细血管无灌注区的边沿。毛细血管芽或直接从视网膜小静脉上萌芽，通常朝向并长入视网膜毛细血管无灌注区内。,109,(三)增生性糖尿病性视网膜病变,当视网膜缺血严重，新生血管在视乳头上增长，开始表现如红色细线一样，可只在一个象限出现，以后则满布于视乳头并延伸至邻近视网膜，严重者可达30度范围。 视乳头上及其附近lDD范围的新生血管称为视盘新生血管(NVD)， 其它视网膜任何部位的新生血管称为视网膜新生血管(NVE)。 有NVD眼的视网膜毛细血管无灌注区，常较仅有NVE者为广泛。 90的NVE出现在视乳头旁6DD的圆周附近，多沿颞侧血管，或在一些小的环形渗出斑处长出。 早期新生血管位于视网膜平面内，以后可穿过内界膜，位于视网膜和玻璃体后界面之间。,110,(三)增生性糖尿病性视网膜病变,
