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糖尿病心血管病变课件.ppt

上传人:微传9988 文档编号:3418350 上传时间:2018-10-26 格式:PPT 页数:37 大小:392KB
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资源描述

1、糖尿病心血管病变,多元醇通路,氧化应激状态,糖的非酶糖基化,蛋白激酶系统异常,遗传易感性,DM血管并发症的病理生理机制,正常的凝血及纤溶途径,及糖尿病患者所发生的异常,糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常,纤维蛋白原水平升高,导致易发生凝血,使血液粘滞性升高;纤维蛋白原水平的升高可以使血小板被激话,并且促使血小板在内皮细胞上粘附 von Willebrand 因子水平升高 纤溶酶原激活物抑制因子 1(PAI-1)水平显著升高 脂蛋白(a)水平升高,因脂蛋白(a)的载脂蛋白Apo(a)与纤溶酶原在结构上非常相似,因此, 脂蛋白(a)可以干扰纤溶酶的产生,动脉粥样硬化性病变形成的机理,高胰岛素血症的病理

2、作用(1),对动脉血管壁的影响增加胆固醇的合成 增加低密度脂蛋白的结合血管平滑肌细胞肥大、移动动脉血管壁增厚,血管平滑肌细胞及巨嗜细胞,胰岛素抵抗综合症(X综合症),1998年Reaven将胰岛素抵抗、高胰岛素 血症、葡萄糖耐量低减、血脂异常及高血 压统称为“X综合症”。目前研究发现,还 有一些其它异常情况与此综合症相伴随, 这些异常为躯干(向心)性肥胖及血浆尿酸水 平升高。,代谢综合征,胰岛素的靶组织对胰岛素的反应性降低 (对胰岛素不敏感);,抵抗部位主要在:骨骼肌、肝脏、脂肪组织;,与遗传有关,但是多种后天因素可以使之加重。,代谢综合征的描述(WHO1999),在糖耐量异常(IGT)或糖尿

3、病患者中,常常存在一个以上的心血管病危险因素。 1998年:REAVEN首次描述,命名为SYNDROM X。在最初描述中未包括肥胖。 临床流行病学证据:代谢综合征存在于多种种族人群。 名称的演变:胰岛素抵抗综合征、代谢综合征,胰岛素抵抗可能是这些所有这些因素的共同病因。 这意味着:对具有代谢综合征特征的高血糖病人的治疗,不仅仅是控制血糖,而是包括对所有心血管疾病危险因素的处理。,代谢综合征(胰岛素抵抗综合征),主要特征 高胰岛素血症 IGT或2型糖尿病 高血压 高TG血症 低HDL-C血症,主要特征的扩展 肥胖(内脏型肥胖) 小而密的LDL 餐后高脂血症 内皮功能紊乱 纤溶系统异常(PAI-1

4、) 多囊卵巢综合征,代谢综合征的判断(WHO),同时伴有以下胰岛素抵抗特点项或项以上时,可以判别为代谢综合征。 IGT,或型糖尿病; 胰岛素抵抗(钳夹试验); 动脉血压140/90mmHG; 血浆升高1.7mmol/L,和或HDL C降低(0.9mmol/L男),( 1.0mmol/L女); 中心性肥胖; 微蛋白尿; 其它:高尿酸血症、凝血抗凝机制异常。,胰岛素抵抗综合症(图),胰岛素原及胰岛素原样分子与心血管病变,研究表明2型糖尿病患者的高胰岛素血症 有可能是“高胰岛素原血症”而“低胰岛素血症”。 虽然胰岛素原样分子降低血糖的作用较弱,但是,它可以有前面所提到的胰岛素其它生物作用,即对动脉血

5、管壁产生影响、引起高血压促进VDL、PAI-1合成等。 胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间,存在着显著的相关关系。 糖尿病患者中,由高胰岛素血症所引起的心血管病变,在很大程度上是由高胰岛素原血症所导致的。,节省基因表型假说,引起糖尿病心血管并发症的危险因素,糖尿病 高血压 血脂异常 微量白蛋白尿,微量白蛋白尿与心血管病变的相关关系,糖尿病心血管病变的流行病学特点,糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍 脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因 糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的2-3倍,糖尿病心血管并发症的临床表现(1),糖尿病心肌病变:糖尿病可以影响患者的心肌功能,出

6、现糖尿病心肌病变,表现为心力衰竭,或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为:心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为:钙离子通道及脂肪酸代谢异常,导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。,糖尿病心血管并发症的临床表现(2),糖尿病大血管病变:糖尿病患者心血管病变的临床表现与非糖尿病者一致,心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后,死亡率及致残率较高。下肢动脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛行的症状。,糖尿病大血管病变的治疗,心肌梗塞:糖尿病患者心肌梗塞的治疗方法与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗,将糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L,可以显著降低患者

7、心梗后的死亡率。 心力衰竭:糖尿病患者心力衰竭的治疗与非糖尿病者一致,主要是使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。如果患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果,应建议尽早使用ACEI。,糖尿病与脑血管病变,DM脑血管病的流行病学,东方人比西方人脑血管病更突出 发生率在女性更明显 缺血性中风危险性3.8倍,DM脑血管病的临床特征,缺血性病变 出血性 无症状脑梗塞突出 易发生再发脑梗塞 与大脑功能障碍关系,糖尿病血管病变的防治特点,强调代谢状态的全面控制、达标,生活方式的干预,饮食 运动 体重BMI25 戒烟,针对发病机理的可能使用药物,抗凝剂抗氧化剂醛糖还原酶抑制剂AGEs阻滞剂

8、特异性PKC抑制剂,高 血 压 的 控 制,高血压和糖尿病执行工作组:(2000) (the Hypertension and Diabetes Executive Working Grope)最新推荐的血压控制目标:130/80mmHGAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,影响血压控制的主要障碍 来自医生 来自病人态度(对血压的重视程度) 态度(信念、信任)知识背景 对副作用过度担心时间实践限制 缺乏疾病知识血压测量不准确 药物价格仅仅重视短期目标 就医条件(是否方便)American Journal of Kidney D

9、isease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗的建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标值15/10mmHG,Scr1.8mg/dl,血压超过目标值15/10mmHG,Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪类利尿剂,ACEI袢利尿剂,仍未达到目标(130/80mmHG),加用长效CCB(中等剂量),仍未达到目标(130/80mmHG),基础脉率84次分,基础脉率84次分,小剂量blocker或 blocker,加用其它CCB类药物,仍未达到目标(130/80mmHG),可加用长效 blocker或转至高血压专科医师,糖尿病患者高血压治疗的指南,高血压联合治疗的利与弊,脂代谢紊乱的纠正,靶目标,LDL2.6mmol/L HDL1.0mmol/L TG 1.7mmol/L TCH 4.8mmol/L,调脂药选择,他汀类,贝特类,糖尿病患者的血脂异常的治疗,

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