1、第五节 脑血管疾病脑血管疾病是由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。,脑部的血液供应由两条颈内动脉和两条椎动脉供给，颈内动脉供给眼部以及大脑半球前3/5部分的血液。双侧椎动脉经枕骨大孔颅后汇合成为基底动脉。椎-基底动脉供给小脑和脑干的血液。通过Willis环和多处动脉间吻合的解剖特点对,大脑的血液供应发挥了重要作用。,【脑血液循环的生理和病理生理】 A 脑是人体中最重要和最精密的生命器官，为生命中枢所在，控制和调节全身各系统使之成为一个有机整体。 B 脑组织几乎无葡萄糖和糖原的储备，需要血液循环连续地供应所需的氧和葡萄糖，这足以说明脑血液循环的重要性。 C 脑血管具有自动
2、调动（autonomicregulation）功能，影响血管阻力的因素有血管壁的构造及血管张力，颅内压和血液粘滞度等。,【脑血管疾病的病因和危险因素】 1、病因（1）血管壁病变 动脉硬化最多见。（2）血液流变学异常及血液成分改变血液粘滞度增高； 凝血机制异常。（3）血流动力学改变 如高血压、低血压。（4）其他 如颈椎病、肿瘤等压迫邻近的大血管，影响供血。2、危险因素A 无法干预的因素，年龄、性别、种族、遗传等。B 可以干预的因素，高血压、心血管病、糖尿病。,【脑血管病的三级预防】1、 一级预防 是三级预防中最关键的一环。提倡合理饮食；适当运动；坚持治疗，坚持进行护理干预。2、二级预防 早期诊断
3、，早期治疗，防止发展成为完全性脑卒中3、三级预防 防治并发症，减少致残，提高病人的生活质量，预防复发。,二、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作是指颈动脉或椎-基底动脉系统短暂性供血不足，导致脑供血突然出现一过性局灶性神经功能障碍，症状通常在几分钟内达到高峰，持续530min后完全恢复。 【病因与发病机制】主要的病因是动脉粥样硬化。1、微栓子学说由血小板、纤维蛋白、胆固醇结晶所组成的微栓子，循血流进入视网膜或脑的小动脉，造成微栓塞，引起局部缺血症状。,2、血流动力学障碍学说脑组织因侧支循环供血不足而发生缺血症状。 3、脑血管痉挛学说,严重的原发性高血压和微栓子对附近小动脉床的刺激引起脑血管痉挛，出
4、现局部脑缺血症状。 4、其他颈部动脉迂曲或扭结、受压等。,1、颈动脉系统TIA常见的症状为单肢无力或不完全性偏瘫，感觉异常或减退。 2、椎-基底动脉系统TIA一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎-基底动脉系统TIA的典型表现。,【临床表现】脑某一局部的神经功能缺失，发作突然，历时短暂，一般为530min，半数在10min以内症状消失，最长在24h内完全恢复而不留神经功能缺失。,【诊断要点】详细的病史询问是TIA诊断的主要依据。 【治疗要点】1、病因治疗确诊TIA后，应针对病因进行积极治疗。2、药物治疗（1）抗血小板聚集剂常用药物有：阿司匹林；双嘧达莫；噻氯吡啶；新型抗血小板药物氯比格雷。
5、,（2）抗凝治疗多采用低分子量肝素纳。（3）钙通道阻滞剂尼莫地平2040mg，每日3次。（4）中医药治疗 3、外科治疗a、颈动脉内膜剥离-修补术b、颅内-颅外血管吻合术,【常用护理诊断、措施及依据】知识缺乏 缺乏本病防治知识 （1）疾病知识指导消除病人的紧张恐惧心理，建立良好的生活习惯。 （2）饮食指导进低盐、低脂、低糖、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，多吃蔬菜水果，戒烟酒，忌辛辣油炸食物和暴饮暴食，避免过分饥饿。 （3）用药指导 按医嘱正确服药，并观察不良反应。,【其他护理诊断】 1潜在并发症 脑卒中。 2有受伤的危险 与突发眩晕、平衡失调及一过性失明等有关。 【保健指导】 1、保持心情愉快。
6、 2、注意劳逸结合，防止诱发TIA或跌伤。 3合理饮食注意粗细搭配，荤素搭配，戒烟酒。 4按医嘱正确用药。 5定期复查。 【预后】本病为脑卒中的一种先兆表现，如能积极治疗，预后较好。,三、脑梗死脑梗死或称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，常见类型脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓形成颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断、缺血、软化坏死，出现相应的神经性系统症状，常出现偏瘫、失语。 【病因】脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，a、高血压常与脑动硬化并存，高脂血症、糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。b、颈动
7、脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞。,【发病机制】颅内血管壁病变 血压下降、血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层 血管壁脂肪透明变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀，血小板及纤维素等血液中有形成分粘附、聚集、沉着、形成血栓 动脉管腔狭窄 动脉完全闭塞 缺血区脑组织出现不同范围、不同程度的梗死。脑部血栓形成，以颈内动脉、大脑中动脉多见。,【临床表现】多数病人在安静休息时发病，不少病人在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。神经系统体征常见各种类型的失语、偏瘫。 1、可逆性缺血性神经功能缺失，病人的症状和体征持续时间超过24h，在13周内完全恢复，不留任何后遗症。 2、完全型
8、。为完全性偏瘫，多见于血栓-栓塞。 3、进展型。出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。 4、缓慢进展型。全身或局部因素所致的脑灌流减少有关,【实验室及其他检查】CT检查应常规进行，有条件时可进行MRI检查。 【诊断要点】结合病史，头部CT及MRI检查，可明确诊断。 【治疗要点】 个体化原则 1急性期治疗 （1）早期溶栓 脑血栓形成发生后，尽快恢复脑缺血区的血液供应是急性期的主要治疗原则。早期溶栓是指发病后6h内采用溶栓治疗，可使血管再通，可减轻脑水肿、缩小梗死灶。常用的溶栓药物有：尿激酶，链激酶，组织型纤溶酶原激活剂（t- PA）,（2）调整血压，急性期的血压应
9、维持在比发病前稍高的水平，一般不用降压药物以免血压过低而导致脑血流量不足，使服梗死加重。 （3）防治脑水肿。a、脑水肿加剧脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。 b、20%甘露醇125250ml快速静滴，每日24次。 （4）抗凝治疗，用于进展型脑梗死病人，防止血栓继续进展。 （5）血液稀释疗法，血液稀释疗法分为高容、等容、低容3种。 （6）血管扩张剂。 常用药物有：盐酸培他啶； 吸入含5%7%二氧化碳及氧的混合气体；盐酸罂粟碱30mg肌内注射。,（7）钙能道阻滞剂，防止脑动脉痉挛、扩张血管、维持红细胞变形能力。 （8）高压氧舱治疗。作用：提高血氧供应；增加了病变部位脑血液灌注；脑组织有
10、氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和神经功能的恢复，提供良好的物质基础。 （9）抗血小板聚集治疗。 （10）脑代谢活化剂。 （11）中医药治疗。 （12）手术治疗。 2 .恢复期治疗主要目的是促进神经功能的恢复。,【护理评估】 1、病史 （1）询问病人起病情况； （2）是否有记忆障碍、失语或一侧肢体麻木、无力、突然跌倒病史等，目前治疗用药情况。 （3）了解生活方式，饮食习惯，有无烟酒等嗜好； 2身体评估 （1）生命体征； （2）意识与精神状态； （3）头颈检查； （4）四肢躯干检查；,3实验室及其他检查 （1）注意血糖、血脂、血液流变学检查是否正常； （2）头部CT和MRI检查有无异常
11、改变； （3）单光子发射断层扫描（SPECT）检查； （4）经颅多普勒（TCD）检查； 【常用护理诊断】1躯体移动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。2吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。3语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关。,【目标】 1病人情绪稳定，能配合进行语言和肢体功能的康复训练，语言表达能力和躯体活动能力逐步增强。 2、能掌握进食的恰当方法。维持正常的营养供给，吞咽功能逐步恢复正常。 3、不发生受伤、误吸、压疮及各种感染,【护理措施及依据】1躯体移动障碍（1）心理护理，克服自卑消极的心理增强自我照顾的能力和战胜疾病的信心。（2）生活护理（生活自理缺陷）。a、指导和协助病人洗漱、进食；b
12、、帮助定时翻身、拍背；c、保持口腔清洁；d、保持大小便通畅和会阴部清洁；e、恢复期尽量要求病人完成生活自理活动，循序渐进以适应回归家庭和社会的需要减少致残率。（3）康复护理，的，制定康复训练计划，辅以理疗、按摩、针炙，促进肢体功能早日康复。,（4）安全护理。 （5）用药护理，按医嘱正确用药。 2吞咽障碍 （1）评估吞咽障碍的程度。 （2）饮食指导。a、少量多餐；b、吃饭或饮水时抬高床头；c、选择软饭、半流质或糊状食物，充分咀嚼。 （3）防止窒息。a、注意保持进餐环境的安静b、进餐时不要讲话c、保持呼吸道通畅和口腔清洁 （4）鼻饲饮食的护理，进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流质，如牛奶、豆奶、
13、鱼汤、菜汤等，应供给足够的热量。 3、语言沟通障碍,【评价】 1、病人能按计划循序渐进、持之以恒地进行语言或肢体功能的康复训练，生活需要得到满足，日常生活活动能力逐步增强。 2、病人和照顾者能叙述防止呛噎与窒息的恰当方法，正确进食或鼻饲，营养需要得到满足。 3、未发生各种并发症。 【其他护理诊断】 焦虑 与偏瘫、失语或担心医疗费用等有关。 有废用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关。,【保健指导 】 掌握康复治疗知识与自我护理方法。 合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、芝麻、大枣、豆类、食醋等。 防止跌倒，防止感冒。 积极防治高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、肥胖病。 【预后】出
14、血性梗死或有昏迷、脑水肿以及严重肺部感染者预后较差。,脑栓塞脑栓塞是由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起血流中断而出现相应供血区的脑功能障碍。 【病因】 心源性 为脑栓塞最常见的原因。多半为风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动。 非心源性 a、血栓栓塞。b、感染性脓栓。c、脂肪栓子 d、寄生虫虫卵栓子e、癌性栓子 f、气体栓子 g、异物栓子 来源不明性,【临床表现】a、起病急骤是本病的主要特征，在数秒钟或很短的时间内症状发展至高峰，多属完全性卒中。b、常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。 【诊断要点】a、突起偏瘫；b、一过性意识障可伴有抽搐或有其他部位栓塞；c、有心脏病史者；,【治疗要点】a、尽早使用抗凝治疗以防止脑栓塞复发。b、消除栓子的来源，防止脑栓塞复发。 【预后】脑栓塞，死因多为脑疝、伴发出血及感染；,the end,
