1、2009-2-26,糖 尿 病 基 础 知 识,1,什么是糖尿病,糖尿病的定义,糖尿病(Diabetes mellitus,DM)是一组由于胰岛素分泌缺陷 和（或）其生物学作用障碍引起的，以高血糖为主要生化特征 的慢性、内分泌-代谢疾病。,1,糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一种常见病， 临床以高血糖为主要标志， 常见症状有多饮、多尿、多食以及消瘦 等,1,糖尿病的流行病学,中国糖尿病三次全国性调查,时间 糖尿病患病率 IGT患病率1980 0.67%(1.00) -1994 2.51%(3.75) 3.20%1996 3.21%(4.79) 4.72全球糖尿病患病人数最多的前三位国家
2、:印度、中国、美国, 合计约7000万2025年全球预测约 2.5 亿我国现在有DM患者人数已有4千多万,1,不同年龄的糖尿病患病率（已诊断与未诊断）,比例%,0,5,10,15,20,25,20-44,45-54,55-64,65-74,已诊断,未诊断,年龄(岁),糖尿病的临床分类,1997年，美国糖尿病协会（ADA）讨论提出：一. 1型糖尿病：由于胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏（1）自身免疫型：急进型：儿童青少年迟发型（LADA）：成年人（2）特发型： 病因不明二. 2型糖尿病：胰岛素相对缺乏三. 特异型糖尿病四. 妊娠期糖尿病（GDM）,1,特异型糖尿病包括,1、细胞遗传缺陷（MODY
3、) 2、胰岛素作用遗传缺陷 3、胰腺疾病:如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病 4、内分泌性疾病:如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细 胞瘤等 5、药物或化学因素诱致:如糖皮质激素、苯妥英钠、干扰素等 6、感染:如先天性风疹，巨细胞病毒等 7、少见的免疫介导性糖尿病:如抗胰岛素受体 8、遗传性糖尿病综合症:如Klinefelter综合症、Turner综合症,1,糖尿病的发病机理,糖尿病的病因十分复杂，但归根到底则是由于胰岛素绝对 或相对缺乏，或胰岛素抵抗。因此，如果 细胞产生胰岛素、血液循环系统运送胰岛素以及靶细胞接受胰岛素并发挥生理作用这三个步骤中任何一个发生问题，均可引起糖尿病。,糖尿病的病因
4、,伴糖尿病的遗传综合症,B细胞遗传缺陷,胰岛素作用遗传缺陷,1型糖尿病,2型糖尿病,非常见免疫中介型糖尿病,妊娠糖尿病,内分泌腺病,胰外分泌病,药物,感染,遗传因素,环境因素,1,糖尿病诊断标准（1999 WHO ）：,1 、有糖尿病的症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降）， ，任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度 11.1 mmol/L （ 200mg/dl ）。 2 、空腹（禁热量摄入至少8h）静脉血浆葡萄糖浓度 7.0 mmol/L （ 126mg/dl ）。 3 、糖耐量试验（ OGTT ）口服 75g 葡萄糖后 2 小时静脉血浆葡萄糖浓度 11.1 mmol/L 。 以上三项标准中，只要有一
5、项达到标准，并在随后的一天再选择上述三项中的任一项重复检查也符合标准者，即可确诊为糖尿病。,1,正常血糖值空腹： 7.8 mmol/L, 但 11.1 mmol/L,糖尿病诊断标准（1999 WHO）,1,血糖值示意图,空腹血糖（mmol/L）,餐后血糖（mmol/L）,正常 DM IGT IFG,1,糖尿病的临床表现,无症状期：无糖尿病症状，血糖正常或升高，糖耐量减低。有1/3会发展为糖尿病，如果注意饮食控制、增加运动，其中1/3可转化为正常。,1,症状期有糖尿病症状，同时血糖升高。1.三多一少：多尿、多饮、多食，体重减轻2.合并症和并发症：皮肤感觉异常、体位性低血压、阳痿、出汗异常、高血压
6、、肾病、感染、眼病变等,糖尿病的临床表现,1,糖尿病的自然病程,糖尿病是一种会引起很多并发症的慢性疾病,1,糖尿病并发症的分类,急性 慢 性,大血管 微血管,酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒,冠心病 脑卒中 外周血管病,糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变,1,糖尿病的慢性并发症,1,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏 疽,MAU,蛋白尿,心,衰,脑卒中,1,糖尿病并发症-大血管,心血管系统,1,糖尿病大血管病变：,表现: A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高B)脑血管意外C)高血压D)足部动脉栓塞干性坏
7、疸是近代糖尿病主要死因，约占75%。,1,糖尿病大血管并发症的危险因素,心脑血管病,动脉粥样 硬化家族史,吸 烟,向心性 肥胖,高胰岛素血症 胰岛素抵抗,血脂异常,高血压病,代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化(主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。,1,糖尿病并发症-微血管,糖尿病肾病,1,糖尿病肾病,临床特点：持续的蛋白尿或白蛋白尿肾功能下降和血压升高。分5期：初期：高灌注、高滤过、高球内压；基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿；早期肾病期：持续性微量白蛋白尿（20200ug/min）；临床肾病期：尿白蛋白200ug/min（尿蛋白0.5g/24h），肾功能逐渐减退；尿毒症期： 肾衰,1,糖尿
8、病视网膜病变,糖尿病并发症-微血管,1,糖尿病视网膜病变,失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。分2类6级： 非增生型 微血管瘤硬性渗出软性渗出增生性型 新生血管形成，玻璃体出血有机化物增生 视网膜脱离，失明,1,糖尿病并发症-微血管,糖尿病神经病变,1,糖尿病神经病变, 周围神经病变：感觉神经肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）肢痛- 隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重运动神经 - 肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。,1,糖尿病并发症-微血管
9、,各种感染，难以愈合,1,各种感染，难以愈合,高血糖组织糖G+菌生长。抵抗力下降(WBC吞唑运动下降) 感染1.皮肤疖肿,提示糖尿病2.肺结核、肺炎、肾盂炎3.支原体、酶菌等感染4.足和手轻度损伤感染、坏死,1,糖尿病并发症 - 微血管,糖尿病足,1,糖 尿 病 足,周围神经 病变,下肢供血 不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,1,糖尿病急性并发症,1,糖尿病急性并发症,一.酮症酸中毒（DKD）诱 因：多见于1型。各种感染、糖尿病治疗终止、心脑血管意外、外伤、手术、精神创伤、酗酒、饮食、妊娠等病 理：胰岛素缺乏血糖升高脂肪分解加速大量酮体酸中毒症 状：早期 多尿、口渴、多饮
10、，疲倦恶化 嗜睡、呼吸加快、失水、尿量和血压、昏迷治 则：去除病因；对症补液；小剂量胰岛素治疗,密切观察,1,糖尿病急性并发症,二.非酮症高渗性昏迷（DNHS）诱 因：老年病人多见, 2/3无或有轻度糖尿病史。感染、急性胃肠炎、心脑血管意外、透析治疗、药物(利尿药等)、误输葡萄糖液、激素治疗、尿毒症等。病 理：血糖升高,利尿失水血浆渗透压；胰岛素水平低下不明显，无或仅有轻度酮症；脑细胞脱水及供血不足精神症状症 状：多尿、多饮、发热、恶心、呕吐、失水加重。嗜睡、幻觉 、抽搐,昏迷治 则：去除诱因；予等渗或低渗溶液；采用小剂量胰岛素，密切观察,糖尿病急性并发症,三.糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）诱
11、因：窒息、各种休克；合并肝肾功能障碍、严重感染等；药物、毒物；先天酶缺陷病 理：乳酸是葡萄糖在无氧状态下的最终产物，主要在肌肉内氧化，在肝肾中糖元异生。症 状：呼吸深快、换气过度、疲劳加重、恶心呕吐、血压下降、意识模糊、昏迷治 则：预防；改善微循环；纠正酸中毒,1,低 血 糖 症,1,低血糖症,定 义：血糖来源不足或利用过度使血糖浓度低于 2.8 mmol/L，同时有临床症状。病 因： 1.胰岛素用量过大或不足2.磺脲类制剂用量大，如优降糖3.某些药物的影响4.进食量不足或空腹饮酒过量5.糖尿病妊娠早期或分娩6.肾病及肾功能不全，降糖药潴留7.某些2型糖尿病人的最初症状,1,低血糖症状,自主神
12、经兴奋 (出汗, 心悸等)头晕嗜睡的昏迷痉挛永久性的损伤或死亡死亡,1,低血糖症,空腹低血糖 往往进行性疾病引起的做各种有关检查，确定病因后治疗,餐后低血糖 病情往往可以自行缓解，较少有严重疾病（*2型糖尿病的早期）,1,糖尿病的治疗,治疗目的, 纠正代谢异常 消除症状，防治急、慢性并发症 防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤 恢复正常体重及体力, 维持正常社会活动,1,治疗的措施,血糖监测饮食治疗运动治疗药物治疗 糖尿病教育糖尿病治疗必须做好糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗，加强血糖监测,1,糖尿病的治疗血糖监测,一.糖尿病首次检查项目1.血液检查: a.空腹和餐后2小时的血糖检查b.糖化血红蛋白
13、c.血脂:胆固醇、甘油三酯、脂蛋白d.肝、肾功能e.胰岛素功能2.尿液检查:酮体、白蛋白、尿糖3.眼部检查:视网膜病变4.身高、体重、胸透、心电图、皮肤、足,1,糖尿病的治疗血糖监测,二.糖尿病治疗中需检查项目1.血糖:根据具体情况制订监测频率2. 尿酮体:病情加重或发生高血糖时3. 糖化血红蛋白:23个月1次4. 血脂/肝肾功能: 一年1次，如异常，每 三月查1次5. 尿常规: 每年2次6. 眼:每年1次7. 尿微量白蛋白：每年12次,1,三. 血糖监测 必要性: 1.综合治疗中血糖监测必须贯穿于其他疗法的始终2.治疗要求达到的目标尽可能将血糖控制在接近正常水平（糖化血红蛋白、血脂）；延缓或
14、避免并发症；减少避免低血糖发生3.利益 改善患者健康状况，延长寿命，提高患者和家人生活质量；减少缺勤和住院天数，减少医疗费用；协助建立健康的生活方式,糖尿病的治疗血糖监测,1,Global Consensus Conference 2005 for SMBG,推荐的SMBG监测频率,The role of Self-Monitoring of blood glucose in the care of people with diabetes: Report of a global consensus conference: The American Journal of Medicine (2
15、005) Vol 118 (9A), 1s-6s,1,四.自我血糖监测1.直接反映机体实际血糖情况2.发现低血糖3.提供信息, 使病人参与治疗和管理4.监测胰岛素强化治疗的病人5.控制生病期间的病情,糖尿病的治疗血糖监测,1,糖尿病人的血糖控制目标,2003年美国糖尿病学会临床指南,糖尿病的治疗 - 饮食治疗,一.饮食控制目的：1.恢复和维持正常血糖2.使体重标准化3.保持脂代谢正常4.达到饮食营养平衡5.三大食物合理搭配：碳水化合物55%、蛋白质20%、脂肪(不饱和为主) 小于25%,二. 治疗原则：控制总热量餐次分配：1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3正常体重简易计算法：男性标
16、准体重(公斤)=身高(cm)-100女性标准体重(公斤)=身高(cm)-102(消瘦:20%正常),糖尿病的治疗 - 饮食治疗,健康食品分类：谷类、蔬菜类、水果类、肉类、豆乳类、油脂类 6 大类,糖尿病的治疗 - 饮食治疗,糖尿病的治疗 运动治疗,益 处： 降低血糖、提高胰岛素敏感性降低血脂、提高高密度脂蛋白促进心理健康、改善机体生理功能矫治肥胖缓解轻中度高血压 原 则： 因人而异、循序渐进 、持之以恒、防止意外,运动前一定要对病人进行评估适应证：大部分糖尿病人、尤其是2型肥胖者禁忌证：1.血糖控制不佳(空腹血糖16.7mmol/L),尤其是1型2.合并较严重心、肝、肾疾病3.合并眼底出血或有
17、出血倾向4.血压过高(收缩压 26.7kpa,舒张压13.3kpa)5.常发生体位性低血压或足部失去感觉,糖尿病的治疗 运动治疗,建议在运动前、中、后进行血糖监测，防止低血糖/高血糖发生强 度：极轻(散步)、轻(行走、下楼)、中(慢跑、上楼)、 重(长跑、游泳)时 间：每次1520分钟 频 率：每周三次,糖尿病的治疗 运动治疗,1,一.口服降糖药物- 磺脲类： 格列本脲（优降糖），格列齐特（达美康），格列吡嗪（优哒灵），格列美脲（亚莫利）1.机 理：刺激胰岛素的释放，增加周围组织对胰岛素的敏感性2.适应症：中年2型患者，经饮食和运动疗效不满意者3.禁忌症：青少年发病的1型糖尿病；B细胞完全损害
18、2型患者；糖尿病急性并发症；严重感染；妊娠；对磺脲类药物过敏4.副作用：低血糖反应、消化道反应、过敏反应,糖尿病的治疗 药物治疗,一.口服降糖药- 双胍类：如二甲双胍（格华止）1.机 理：作用于胰岛外组织，增加胰岛素介导的周围组织对葡萄糖的摄取和利用2.适应症：2型饮食治疗，磺脲类药物不满意1型胰岛素治疗病情不稳定，可减少胰岛素剂量3.禁忌症：同上4.副作用：胃肠道反应，头痛头晕，乳酸酸中毒,糖尿病的治疗 药物治疗,1,一.口服降糖药-葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平，倍欣，米格列醇1.作用机制：减慢小肠上段对糖的吸收，形成全肠道的吸收，餐后血糖曲线平稳。2.临床应用：可单独或联合使用3.不良反应：与
19、磺脲类或胰岛素联合用时,易引起低血糖- 其它口服降糖药：1. 胰岛素增敏剂: 罗列格酮2. 非磺酰脲类促胰岛素分泌药：瑞格列奈、那格列奈2. 餐时血糖调节剂:使胰岛素快速释放。 如诺和龙,糖尿病的治疗 药物治疗,1,二.胰岛素分类：短效、中效、长效、混合；其它(口服、鼻用)适应症：1.糖尿病1型：终身使用2.糖尿病2型：a.并发急性并发症或重度慢性并发症b.饮食控制，运动，口服降糖药失败c.伴严重的心、肾、脑、眼并发症d.外伤. 手术. 急性或慢性感染e.糖尿病患者妊娠3.继发性糖尿病：胰源性、类固醇、垂体性4.胰岛素基因突变性糖尿病并发症,糖尿病的治疗 药物治疗,1,二. 胰岛素使用原则1)
20、先用普通胰岛素,查明剂量再改中、长效2)胰岛素从小剂量开始(8.4.4)逐渐,找出维持量3)任何急症都必须用普通胰岛素,(病情变,易调胰岛素) 4)皮下注射时间 短:餐前30,34次/日中:餐前1h, 12次/日长:餐前1h, 1次/日,糖尿病的治疗 药物治疗,二. 胰岛素副作用:1) 低血糖 (用量大、未进食、运动)表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷2) 脂肪萎缩(原因不清)3) 过敏反应(极少)4）Somoggt现象:睡前尿糖(-)晨起尿糖(+)(晚上低血糖肾上腺素、胰高糖素、皮质素)处理: 减少胰岛素用量5）黎明现象:睡前尿糖(+)晨起(+)处理: 增加胰岛素用量或睡前加长效,糖尿病
21、的治疗 药物治疗,糖尿病的治疗- 糖尿病教育,糖尿病教育包含内容： 确立糖尿病是一种终身性疾病 糖尿病治疗教育(按时服药、饮食控制、科学运动) 糖尿病危害性教育(控制血糖、监测血糖) 教育的重要性(正常人、患者、家属),糖尿病的预防,糖尿病的预防,糖尿病高危人群1.直系亲属患糖尿病2.肥胖者(大于标准体重20)3.40岁以上，多吃少动，长期精神紧张者4.空腹血糖异常/糖耐量异常者5.妊娠糖尿病或分娩4公斤胎儿者6.高血压(140/90mmHg)7.血脂异常(甘油三酯2.3mmol/L；高密度脂蛋0.9mmol/L),糖尿病的预防,三级预防方案1.一级预防：对群众开展糖尿病知识宣传和教育，做好社区预防2.二级预防：对糖尿病高危人群进行筛查3.三级预防：对糖尿病病人开展强化治疗，控制血糖，防止并发症,1,参考书目：,现代糖尿病学（朱禧星主编） 实用糖尿病防治手册（宓志钧、苏贺臣主编） 糖尿病的诊断与治疗（薛耀明） 糖尿病学（许曼音） DM train-the-trainer course Teaching Materials (Project HOPE),1,谢谢,
