1、,认识糖尿病,2,糖尿病：人类健康的第三大杀手,糖尿病是一种常见病、多发病，可致全身众多重要器官损毁，并严重影响着患者的生活质量及寿限。 糖尿病引起的死亡人数位居第三，称为“健康第三大杀手”，仅次于肿瘤和心血管疾病！,3,糖尿病管理面临挑战,我国成人糖尿病患病率约9.7%，糖尿病前期患病率约15.5%； 每年有l/3患者发生各种急慢性糖尿病并发症； 医院普通病房和手术科室的高血糖患者比例为38%，ICU病房的高血糖患者比例高达29%-100%； 我国城市治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用为187.5亿元，占卫生总费用3.94。,4,糖尿病护理的必要性,糖尿病患者住院比非糖尿病患者的住院时
2、间延长； 住院时间延长导致院内感染及血栓栓塞的风险增加，进一步延长住院时间； 糖尿病护理可有效提高糖尿病住院患者的护理质量，缩短住院时间，缓解医院床位负担。,Flanagan D，Moore E，Baker S，el alDiabetes care in hospital-the impact of a dedicated inpatient care teamDiabetic Med. 2008，25：147-151,5,什么是糖尿病？,当身体不能利用或者制造足够的胰岛素，葡萄糖进入不了细胞被利用，就在血液中积聚起来，形成高血糖，以后就会引起各种问题，这就是糖尿病。随着糖尿病得病时间延长，身
3、体内的代谢紊乱得不到良好的控制，将导致眼睛、肾脏、神经、血管、足、脑和心脏、足部等组织的慢性并发症。,6,胰岛素分泌过少,胰岛素不能有效 发挥作用,什么是糖尿病？,糖尿病引起的急、慢性并发症,代谢性疾病群 临床特征表现 血糖水平升高,糖尿病致残、致死的主要原因,7,糖尿病具有致残和致死性,糖尿病是慢性病，一般病程都比较长，由于体内长期的糖、蛋白质、脂肪、水等的代谢异常，会对身体造成严重损伤，容易出现各种急、慢性并发症。可以说糖尿病从无并发症到有并发症是从一些功能减退到器官严重损害的过程。糖尿病的急性并发症主要有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征和乳酸性酸中毒，其中酮症酸中毒是最常见的糖
4、尿病急性并发症，而致死率最高的为非酮症性高渗综合征。糖尿病慢性并发症有多种情况，常发生并发症的器官有心血管、脑血管、眼、肾、足、骨关节和口腔等，这些器官的损害常表现为冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病视网膜病变以致失明、糖尿病肾病导致肾衰竭及糖尿病足以致截肢等。另外，低血糖和各种感染也是糖尿病常见的并发症。无论是哪种急性并发症或是慢性并发症都会对糖尿病患者的健康造成巨大威胁，有可能造成患者残废，甚至死亡。,8,糖尿病具有致残和致死性,糖尿病患者预期寿命 缩短5-10年,成年失明的首要因素,非创伤性截肢的 首要因素：1540倍,肾功能衰竭的 首要因素,心血管疾病和卒中 2-4倍,糖尿病是全球第6位致
5、死性疾病，中国第3位致死性疾病,9,血中所含葡萄糖称为血糖，主要来自食物 正常值:4.46.1mmol/L 正常人的餐后2小时不超过7.8mmol/L,什么是血糖?,血 糖 浓 度 mmol/l,8 6 4 2 0,早餐,午餐,晚餐,宵夜,正常人的血糖波动,10,糖尿病实验室检查,葡萄糖耐量试验： 用于血糖高于正常范围又未达到诊断糖尿病标准或疑有糖尿病倾向者。有口服葡萄糖耐量试验和静注葡萄糖耐量试验两种。 OGTT：试验前晚禁食10小时，试验当天空腹取血后将75克无水葡萄糖溶于250-300ml水中，于3-5分钟内服下，服后30分钟、1小时、2小时及3小时取静脉血测葡萄糖。 IVGTT：适用于
6、胃切除术后，胃空肠吻合术后。,11,糖尿病实验室检查,糖化血红蛋白A1（GHbA1）和糖化血浆清蛋白测定。 GHbA1与血糖浓度呈正相关，可反应取血前8-12周血糖的总水平，以补充空腹血糖只反应瞬时血糖值的不足。 GHbA1可分为a，b，c三种亚型。 糖化血浆清蛋白可反应糖尿病病人近2-3周内血糖总的水平，也是糖尿病病人近期病情监测的指标。,12,糖尿病实验室检查,血浆胰岛素和c-肽测定:主要用于胰岛B细胞功能的评价。 尿糖测定：糖尿病患者来说，尿糖的监测仅做参考，并且这只适用于一部分无肾脏病变的年轻患者，对老年糖尿病或有肾脏并发者并不适用。 血糖测定：血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，有静脉血
7、和毛细血管血葡萄糖测定两种方法。糖尿病诊断需依据静脉血浆葡萄糖测定，毛细血管血葡萄糖测定仅用于糖尿病的监测。,13,糖尿病典型症状：三多一少,14,糖尿病典型症状：三多一少,糖尿病的主要临床表现包括多尿、多饮、多食，体力和体重的下降，也就是平时我们常说的“三多一少”。约有三分之二的糖尿病病人有多尿多饮的症状，这是因为高血糖对人体的损害很大，人体为了自我保护，不得不多排尿以便通过尿液排出过多的糖，以致尿量明显增多。同时，人如果尿得太多，体内损失了大量的水分，就会感到口渴难忍。多尿多饮可以具体表现为：口干口渴、舌头发黏，每天饮水量超过一暖瓶，白天、夜间尿次和尿量都增多，特别是夜尿多。另外，约有一半
8、的糖尿病病人有吃得多的症状，表现为饭量比以前增大，或者明显多于同年龄、同性别、同劳动强度者，但仍会有饥饿感。,15,糖尿病典型症状：三多一少,差不多所有的病人在发病初期都感到疲乏无力，尤其是腿没劲儿，下班回来或者是外出稍事活动就觉得全身困乏，恨不得赶快上床去躺一会儿才行。同时，如果病人比较仔细地测量体重的话，就会发现，虽然整个看起来倒不见得瘦，但是体重确实比最重的时候下降了许多。也有些糖尿病病人，特别是1型糖尿病病人，一开始就出现明显的消瘦，体重下降1020斤甚至更多。造成这一情况的主要原因包括：第一，糖利用得不好，身体得不到足够的能源，脂肪无法蓄积。第二，因为身体不能很好地利用糖分，只得动用
9、体内的肌肉和脂肪，造成肌肉消耗、脂肪减少。,16,警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”,不明原因的口干，容易口渴 不明原因的消瘦，体重迅速减轻 疲乏虚弱，工作时不能集中精力 体态肥胖，同时患有高血脂、高血压、冠心病等 皮肤上易长“疖子”或其他化脓性炎症，或易发尿路感染 外阴瘙痒或皮肤瘙痒，外涂一般皮肤科药物无效 视力减退或看东西模糊不清,17,双脚足趾麻木或刺痛，或经常感到头晕眼花 年轻时有过多次小产、死胎、巨大婴儿、羊水过多等生育史的女性 恶心、呕吐或腹痛而找不到胃肠道原因 四肢酸痛或腰痛 性欲减退或阳痿、月经失调 习惯性便秘等加强筛查，早期发现，早期治疗。,警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”,1
10、8,1 型糖尿病,2 型糖尿病,妊娠糖尿病,其他特殊类型糖尿病,糖尿病分类,19,有糖尿病家族史 肥胖 分娩巨大胎儿的母亲 不良生活习惯 40岁以上 缺乏运动 高血压或血脂异常 精神紧张、压力过重 孕妇 吸烟,糖尿病高危人群,20,中华医学会糖尿病学分会,中国糖尿病防治指南,2005,7.,糖尿病的发生演变过程,21,高危人群的血糖一定程度地升高，就进入了糖尿病的第2阶段糖调节受损阶段 这一阶段是糖尿病前期，血糖虽超过了正常值，但是还没有达到糖尿病的诊断标准，表现为2种血糖异常,糖调节受损阶段是怎么回事呢？,糖调节受损阶段的血糖水平已经能够使人体的组织器官发生损害，尤其得动脉粥样硬化性心血管病
11、的机会显著增加,空腹血糖受损,糖耐量受损,空腹血糖 6.1-7.0mmol/L,糖耐量试验中服糖后2小时血糖 7.8-11.1mmol/L,22,进行生活干预，也就是积极改善生活方式：,将体重控制在BMI 24以内 适当的药物治疗,如何防止从糖调节受损阶段进展到糖尿病阶段？,从饮食上讲，主食减少 2-3两/日，少油腻；,加强锻炼，每周至少5天进行30分钟以上的中等强度的运动， 最好每周总的体力活动能增加到250-300分钟,坚决戒烟、少喝酒；,23,注：在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断,摘自中国糖尿病防治指南,糖尿病诊断标准,空腹血浆
12、葡萄糖水平,OGTT*中2小时血糖水平,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),7.0mmol/l(126mg/dl),11.1mmol/l(200mg/dl),儿童标准与成人一致,符合以上一个条件者,*口服葡萄糖耐量试验,糖尿病症状+,24,糖尿病的治疗,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,糖尿病自我管理教育,糖尿病防治的误区,26,平时只要经常查查空腹血糖就可以了！,应该对3个时间段进行监测， 餐前 餐后2小时 睡前,27,只适用于一部分无肾脏病变的年轻患者 老年患者、伴有肾脏并发症的患者并不适用,许多2型糖尿病患者并不出现“三多一少”的典型症状 判断是否有糖
13、尿病一定根据血糖检测结果来评定,根据尿糖值调整药量,没有“三多一少”症状就没有糖尿病,空腹血糖指标不高，肯定没得糖尿病,28,如无其他副反应或不便，原则上不推荐变换疗法 各种降糖药的药物作用机理不同，根据不同降糖药药理作用的差异进行联合 随意联合应用效果不佳，并可发生不良反应 原则上同一类药物不能联合使用,根据该降糖药的药动学及药效学确定的，服用时间严格限制 随意服用可能导致：不能有效发挥药物作用、低血糖、不良反应,频繁换药，随意联合应用,不论哪类口服降糖药饭前、饭后服用都一样,磺胺类,二甲双胍,糖苷酶抑制剂,饭前半小时,不在空腹时服用,吃第一口饭时服用,29,人体内环境对血糖突然下降是无法马
14、上适应的，所以应该平稳降糖,严重的低血糖危害是快速的，有时甚至是致命的：脑卒中，诱发心绞痛、心力衰竭及心肌梗死等，并使患者原有的视网膜病变加剧。 应该降到一个较理想的范围，尽量避免低血糖,血糖降得越快越好,血糖降得越低越好，哪怕出现低血糖也不要紧,空腹血糖：4.4-6.1mmol/L 非空腹血糖：4.4-8.0mmol/L,空腹血糖：不超过7.8mmol/L 非空腹血糖：不超过11.1mmol/L,一般患者,老年患者,30,尿糖检测缺点： 受尿量的影响 老年人及一些肾功能下降者，其血糖高时，可能出现尿糖正常或不高的情况， 有的人可尿糖高而血糖不高(肾糖阈值下降) 尿糖反应是过去一段时间内的平均
15、血糖水平，而非即时血糖水平 无法发现低血糖,监测尿糖而非血糖,31,空腹血糖正常并不等于其它时间血糖都正常 餐后两小时高血糖的危害比空腹高血糖更为严重 餐后高血糖和心血管事件有关,只重视早上空腹血糖监测，忽视餐后两小时血糖监测,只监测血糖，而不在乎血压、血脂、体重等一系列指标,同时监测血压、血脂等一系列指标，防止或控制并发症或/和伴发症的发生 长期关注高血糖外的其他2型糖尿病伴发的临床异常如高血压及血脂紊乱，使得糖尿病微血管及心血管并发症的防治得到改善,32,少吃盐是健康的饮食之道 长期摄入过量的盐，诱发高血压，并且加速和加重糖尿病其他大血管并发症的进展,只是不吃甜食，但不控制盐的摄入,每日盐
16、的摄入量应控制在6克以下,33,糖尿病患者控制喝水会加重病情，甚至引起酮症酸中毒或高渗性昏迷 注意补充水分：在肾功能正常的情况下未渴先饮，保证每天有充足的饮水,零食或坚果类食物也是产生热量的，只能适量吃一点，不可不加控制,限制饮水,零食或坚果类食物不加控制,34,在患者血糖控制达标，并已维持12周的情况下，可以在两餐间适量食用一些水果 对血糖影响较小的水果：橙子、番茄、草莓、胡柚 对血糖影响较大的水果：香蕉、红枣、椰子 水果的热量也要计算在总热量中 大家有条件的话，还可以在吃水果前后进行血糖监测，以便掌握不同水果对血糖的影响，逐渐挑选出最适合自己的水果种类和食用量。,糖尿病人不能吃水果,35,
17、控制总热量同时做到多种营养的平衡 每日应吃以下四大类食品： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类 主食：粗细粮搭配 副食：荤素食搭配 勿挑食、偏食,糕点、饼干、奶粉、麦片、八宝粥等成分多是碳水化合物，摄入过多同样可升高血糖 “控制总热量”：吃任何食品都要算算它的热量，不能无限制的食用,无糖食品不含糖，可以随便吃,饮食单一化，或只吃糖尿病食品,糖尿病并发症 的预防,37,刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p146,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷 低血糖,38,尿糖、尿酮: 呈阳性或强阳性 血糖: 16.7-33.3 mmol/L 血酮: 4.8 m
18、mol/L 左右 血液pH值： 低于 7.35,以高血糖、酮症和酸中毒为特征的糖尿病急性并发症，多见于1型糖尿病，但也可发生于2型糖尿病。,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,什么是糖尿病酮症酸中毒,39,刘建民,赵咏桔.糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态,中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):505-508. 刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p153 许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p144,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,感染 胰岛素应用不当 腹泻、呕吐 暴饮暴食 严重疾病 创伤、手术 酗酒 妊娠分娩,什
19、么是糖尿病酮症酸中毒：,40,王吉耀主编,内科学,北京:人民卫生出版社,2001,985. 许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社 p144. 刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p152.,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,糖尿病酮症酸中毒的症状,早期多饮 乏力，脱水 肌肉酸痛 腹部不适 深而快的大呼吸，呼气有“烂苹果”味 神志改变，烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡、痉挛，直至昏迷,41,1.补液 2小剂量胰岛素治疗 3纠正电解质、酸碱平衡失调 4防治诱因及处理并发症。,王吉耀主编,内科学,北京:人民卫生出版社,2001,985.,糖尿病
20、酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,糖尿病酮症酸中毒的治疗,42,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,什么是糖尿病高渗性昏迷,尿糖： 强阳性， 酮症： 无或较轻 血尿素氮/肌酐：升高 血糖: 33.3mmol/L 血钠: 升高可达155mmol/L 血浆渗透压: 显著升高达330660mmol/L,多见于老年2型糖尿病患者 常先有多尿，多饮，但食欲反而减退，以至于常被忽视 患者失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、癫痫状抽搐，最后陷入昏迷。 来诊时常已有显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸。 本症病情危重，并发症多，死亡率可达40，故强调早期诊断和治疗,43,叶任高主编,内科学,北京
21、:人民卫生出版社,2002,824.,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,糖尿病高渗性昏迷的诱因,暴饮暴食 合并感染或大量甜饮料 漏服药物 外伤、感染、手术等应激状态 所有原因引起的脱水,44,叶任高主编,内科学,北京:人民卫生出版社,2002,824.,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,糖尿病高渗性昏迷的症状,早期症状：常常无明显症状，一般表现多尿，疲倦，口渴，以后渐渐表现为表情淡漠，迟钝 后期：严重脱水、嗜睡，甚至昏迷,45,叶任高主编,内科学,北京:人民卫生出版社,2002,824.,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,糖尿病高渗性昏迷的治疗,1.补液 2小剂量
22、胰岛素治疗 3防治诱因及处理并发症。,46,叶任高主编,内科学,北京:人民卫生出版社,2002,826.,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,血糖：50mg/dl(2.8 mmol/l ),47,许曼音主编,糖尿病学,上海:上海科学技术出版社,417-418. 任冰稳,多药并用时需警惕低血糖,糖尿病之友,2006,11,46. 陈灏珠,实用内科学,北京:人民卫生出版社,2005,1071-1072.,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,低血糖的诱因,进食太少，忘记或推迟吃饭 过量饮酒，尤其空腹饮酒 药物过量 运动量过大 肾上腺、下丘脑垂体、甲状腺疾病或肝肾疾病加重,48,叶任高
23、主编,内科学,北京:人民卫生出版社,2002,827.,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,低血糖的症状,饥饿无力 出冷汗 心悸 意识模糊,49,许曼音主编,糖尿病学,上海:上海科学技术出版社,422. 糖尿病防治指南,2005,38 许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p143,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,低血糖,低血糖的预防,按时进食，生活规律 不可随便增加药量 每次用胰岛素均应仔细核对剂量 运动量恒定 常测血糖 随身带糖果、饼干以备用 随身携带病人急救卡,50,每15分钟监测血糖一次,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断,
24、无法测定血糖时暂按低血糖处理,再给予15g葡萄糖口服,血糖3.9mmol/L （70mg/dl）,血糖在3.9mmol/L （70mg/dl）以上， 但距离下一次就餐时间 在一个小时以上,给予含淀粉或蛋白质食物,继续给予50%葡萄糖60ml,血糖仍3.0mmol/L （54mg/dl）,了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训,持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或
25、中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24-48小时,低血糖已纠正,低血糖未纠正,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,51,15克碳水化合物来源,中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,阿卡波糖会抑制多糖的分解，减慢碳水化合物的分解吸收 预防或出现低血糖时，需服用葡萄糖而非糕点等其他碳水化合物,半杯橘子汁,2大块方糖 （咖啡用糖）,2-5片葡萄糖片,1杯脱脂奶粉,服用阿卡波糖的患者,52,刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p146p147.,糖尿病慢性并发症,糖尿病大血管病变 心血管病 脑血管病变
26、 周围大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病眼部病变 糖尿病神经病变,53,冠心病,脑血管意外,下肢坏疽,糖尿病防治指南,2005,44.,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,高血糖,动脉粥样硬化使血管血流减慢，甚至阻断血流,引起大血管管壁增厚,促进动脉粥样硬化,54,禁止吸烟,控制血糖,糖尿病患者心血管疾病预防指导（AHAADA发布）,中国农村医学杂志,2007,5:76-77.,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,预防糖尿病动脉硬化,降低血脂,加强运动,减肥,55,向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006:82. Internatio
27、nal Diabetes Federation,Your guide to diabetes and kidney disease,WDD 2003:4. 许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p160. 刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p171.,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,糖尿病肾病是怎样一种疾病 ?,糖尿病特有的一种肾病 持续高血糖会对肾小球内的血管产生损害 早期没有症状，但肾脏的清除能力会不断减退 随着疾病进展，最终发展为肾衰竭,56,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,糖尿病肾病的防治,
28、限制蛋白质 摄入,控制血糖,控制血脂,控制血压,定期查肾功能， 尿蛋白,向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006:82. 中华医学会糖尿病学分会,中国糖尿病防治指南,2005:50-51. 陈灏珠主编,实用内科学,北京:人民卫生出版社,2005:1034. 许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p162. 刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p165p166.,57,许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p154 叶任高主编,内科学,北京:人民卫生出版社,2002,807.,糖尿病大血管病变,糖尿病
29、微血管病变,糖尿病神经病变,视网膜病变 白内障 青光眼,糖尿病眼部病变,58,许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p157p159,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,糖尿病眼部病变预防,控制血糖 确诊糖尿病后，每年做一次眼科检查 戒烟发现以下症状，立即去医院眼科检查： 视力模糊 视物重影 感到眼胀，阅读困难 不能看到眼睛两侧的东西,59,许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p163,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变症状,感觉神经受损： 发凉、麻木、刺痛，小虫爬感觉 皮肤敏感性高，碰到
30、衣服也会疼痛自主神经受损 恶心，胃胀，便秘 膀胱排尿无力导致尿路感染、性欲勃起影响、女性阴道干燥 站立时的低血压、眩晕 皮肤多汗或少汗 心脏心率调节失控,60,刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p167p168.,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变的预防,积极采取一些措施可以预防神经病变的发生或延缓它的发展,严格控制血糖,加强运动,戒烟酒,坚持规律 就诊、检查,61, 2011版中国糖尿病药物注射技术指南介绍,北京大学第一医院郭晓蕙2011年8月13日,62,陈灏珠主编,实用内科学,北京人民卫生出版社,2005:1047-1051.
31、向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006:154-156.,哪些人群需采用胰岛素治疗呢？,终身使用,1型糖尿病,2型糖尿病,终身使用 口服降糖药继发失效者 合并急、慢性并发症者 发生酮症酸中毒及高渗非酮昏迷者 孕妇，哺乳期妇女 意外情况如感染、外伤、手术、心脑血管意外者 分型不清的消瘦者,63,胰岛素治疗,64,胰岛素与饮食的配合,短效人胰岛素,速效胰岛素类似物,餐前30分钟内注射,紧邻餐前，必要时餐后立即注射 无需餐前等待,预混人胰岛素,预混胰岛素类似物,65,关于注射部位选择的推荐：,注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择腹部1-7 A1 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀
32、部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险8,9 A1 给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿10 A1,Frid A, Gunnarsson R, Gntner P, Linde B. Effects of accidental intramuskulr injection on insulin absorption in IDDM. Diabetes Care 1988; 11: 41-45. Frid A 66:879-82.,66,腹部 以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可
33、操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位,上臂 上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部 臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿 大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,67,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp
34、. 55+57,68,关于注射部位轮换的推荐：,一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换1,2 A3在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤 A3 从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案3 A2 每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况 A3,Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Speci
35、alist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain. Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70. Thatcher G. Insulin injections. The case against random rotation. Am J Nurs 1985; 85: 690-2.,6
36、9,关于捏皮的推荐：,所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法 A3 捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛 A3 不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起 最佳的注射步骤为： 捏起皮肤形成皮褶 和皮褶表面呈90角进针后，缓慢推注胰岛素 当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟（采用胰岛素笔注射） 拔出针头 松开皮褶 A3,70,Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1995;18:986-9
37、1. Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of injection technique in use of insulin pens: prospective evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin pen needle. Endocr Pract 1999;5:245-50. Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4mm needle reduces the ris
38、k of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008 Sep;22(9): e65. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: Imp
39、lications for needle length recommendations. Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30. Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, et al. Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41. Kre
40、ugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH, Wolffenbuttel BHR. The influence of needle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients. Diabetes 2009;58:A117. Kreugel G, Beijer HJM, Kerstens MN, ter Maaten JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size for SC
41、insulin administration on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:1-5. Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabet Med 1998;1:S50. Solvig J,
42、Christiansen JS, Hansen B, Lytzen L. Localisation of potential insulin deposition in normal weight and obese patients with diabetes using Novofine 6 mm and Novofine 12 mm needles. Meeting Federation European Nurses in Diabetes, Jerusalem, Israel, 2000 (Abstract).Schwartz S, Hassman D, Shelmet J, Sie
43、vers R, Weinstein R, Liang J, Lyness W. A multicenter, open-label, randomized, two-period crossover trial comparing glycemic control, satisfaction, and preference achieved with a 31 gauge x 6mm needle versus a 29 gauge x 12.7mm needle in obese patients with diabetes mellitus. Clin Ther 2004;26:1663-
44、78. Frid A, Lindn B. Where do lean diabetics inject their insulin? A study using computed tomography. BMJ 1986; 292:1638.,关于进针角度的推荐：,使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针1-9 A1 使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮或45角以降低肌肉注射风险10,11 A1,71,针头留置时间,药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的内径越大，其药液流速更快。目前，临床上有采用 “薄壁”设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低
45、注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收,* Frid A. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18,*,A3,72,皮下脂肪营养障碍,左侧： 正常的部位捏起皮肤较薄,右侧： 发生皮下脂肪营养障碍的部位， 捏起皮肤较厚,每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者 推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不能 判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀
46、斑、感染的部位 如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射,73,关于疼痛的推荐：,减轻注射疼痛的方法包括： 室温保存正在使用的胰岛素 如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射 避免在体毛根部注射 选用直径较小、长度较短的注射笔针头 每次注射使用新针头1-5 A2,Bohannon NJ. Insulin delivery using pen devices. Simple-to-use tools may help young and old alike. Postgrad Med 1999;106:57-8. Dejgaard A, Murmann C.
47、 Air bubbles in insulin pens. Lancet 1989;334:871. Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd edition, December 2006. Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with t
48、he Insulin Pen. September 2008. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? BMJ 1991;303: 26-7.,74,关于出血和淤血的推荐：,应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果 A2,有时注射时针头会触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的发生频率，尽管一项研究提出5mm针头注射可减少出血或淤血的
49、发生。,Kahara T Kawara S. Shimizu A, Hisada A, Noto Y, Kida H. Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections in a single site. Intern Med 2004;43:148-9. Kreugel G, Beter HJM, Kerstens MN, Maaten ter JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:51-5.,75,关于胰岛素贮存的推荐：,已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期） A2 未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在28的环境中，切勿冷冻 A2 避免受热或阳光照射，防止震荡 有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象,
