1、,北京军区总医院内分泌科 刘福平,糖尿病合并高血压的诊治策略,糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容,危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结:SELECT,高血压新定义,高血压是一种由多种危险因素引起的,以血压升高为特征的,处于不断进展状态的心血管综合征,可导致血管、心脏、肾脏和脑等组织的结构和功能改变 新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,中国高血压抽样调查结果 (顾东风等,Hypertension 2002; 40:920-927),3574岁人群,n=15838 高血压患病率27.2% 全国高血压患者1.3亿 增长率50/10年,糖尿病合并高血压发病率高,按W
2、HO 八十年代初诊断标准 160 / 95 mmHg中国糖尿病合并高血压约 3540 %当时国外报道多在 30 %左右 UKPDS研究中 2型糖尿病男性 40 %,女性 53 % 如按WHO 九十年代末诊断标准 140 / 90 mmHg糖尿病合并高血压估计为6070 %,糖尿病合并高血压的流行病学,与非糖尿病相比,糖尿病患者发生高血压的几率增加2-5倍,Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65S67; UKPDS BMJ 1998;317:703713.,Patients wit
3、h type 2 diabetes,高达60%的患者合并高血压,糖尿病合并高血压的危害性,按UKPDS经验,血压升高10 mmHg 增加以下事件的危险: 糖尿病相关死亡 19 % 心肌梗死 13 % 卒中 13 % 外周血管病变 30 % 微血管病变 10 %,微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心电图征兆 和明显的心血管事件病史,Kaplan, 1997.,糖尿病+高血压,即使在新诊断的糖尿病患者中 . . . 合并高血压会使以下情况双倍出现,高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率 的联合影响,0,50,100,150,200,250,300,200,180199,160179,140159,12
4、0139,120,Systolic blood pressure (mmHg),CVD death rate (per 10,000 person-years),未患糖尿病 患糖尿病,Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):435444.,*This analysis by Stamler et al included a cohort of more than 342,000 men aged 35 to 57 years who did not have diabetes, and a cohort of 5163 men
5、 who did have diabetes at baseline. The health status of study participants was followed through an average of 12 years.,收缩压,卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率,n=1233 冠心病死亡率,n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验(MRIFT)N347,978男性,平均舒张压(mmHg),N=420,000 平均随访时间 10年,MacMahon
6、 et al. Lancet 1990:335:765.,中风 7个前瞻性研究,843个事件,冠心病 9 个前瞻性研究,4856 个事件,舒张压,卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,98,105(mmHg),心 左心室肥厚、扩大,最终致心力衰竭 促使冠状动脉硬化形成、发展,出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死 脑 短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血、高血压脑病 肾 肾动脉粥样硬化,致蛋白尿、肾功能损害 血管 主动脉夹层并破裂 视网膜病变,高血压的并发症,提高高血压药物治疗的 合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的 知晓率为44.7%, 治疗率为2
7、8.2% 控制率仅8.1%原因不在于无法获得药物,而应归咎于治疗不力!,糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容,危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结:SELECT,糖尿病合并高血压的诊断流程,确定高血压,继发性高血压,原发性高血压,采集心血管危险因子高血压危险度分层,特殊临床类型高血压的诊断,高血压的诊断和病因诊断,高血压诊断有赖于血压的正确测定,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位,测右上臂,肘部与心脏同一水平;首诊时测双臂血压;必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气,以恒定速率缓慢放气(2-6mmHg /秒) 收缩压读
8、数取柯式音第时相,舒张压读数取柯氏音第时相(消失音) 血压单位用毫米汞柱(mmHg) 一般取2次血压读数的平均值记录,2005中国高血压指南 血压水平的定义和分类,分类理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压(轻) 2级高血压(中) 3级高血压(重) 单纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP)120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒张压 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,ISH (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3),动态血压
9、检测,可测定白昼与夜间各时段血压平均值和离散度,较敏感、客观地反映实际血压水平 正常人血压呈明显的昼夜波动,动态血压曲线呈双峰一谷 血压变异性和血压昼夜节律与靶器官损害及预后有密切的关系 血压昼夜节律消失:夜间血压降低小于白昼10%,动态血压监测的临床指征,诊断血压有明显较大波动患者 怀疑是单纯性诊所高血压患者 诊断发作性高血压或低血压 判断高血压严重程度 指导降压治疗和评价降压药疗效,动态血压正常参考值上限(mmHg),24小时 白昼 夜间SBP DBP SBP DBP SBP DBP Staessen1 133 82 140 88 125 76 JNC-VII2 135 85 120 75
10、 国内协作组3 130 80 135 85 125 75,1. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1; 2. JAMA 2003;289(19):2560-2572 3. 中华心血管杂志,1995;23:325。,未经处理的诊室高血压,白大衣高血压(白天ABP 小于135/85mmHg),低危,ABP高血压,呈勺型 24小时PP正常,中危,非勺型,高危,24小时PP 大于53mmHg,高危,图示:未经处理的诊室高血压根据动态血压检查结果进行危险分层;PP77与PP50比心血管死亡率高2.13倍。BP 160/75与BP160/95 2年多12%,高血压患者临床
11、评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,常规检查指标,体格检查:多部位、多体位血压;BMI;多部位血管和甲状腺听触诊;NS 实验室常规 : 血、尿常规、 肾功能、血糖、血脂、电解质、 血尿酸; ECG、胸片、眼底检查; 选择 血浆肾素活性、醛固酮、尿儿茶酚胺;肾上腺CT、 心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标、头颅CT/MRI,病因诊断,睡眠呼吸暂停 内分泌疾病相关高血压 药物导致或药物相关 肾性:肾实质性、肾血管性 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 妊娠高血压 高血压病,级:视网膜动脉变细、反光增强 级:视网膜动
12、脉狭窄、动静脉交叉压迫 级:眼底出血、棉絮状渗出 级:视乳头水肿,眼底分级法,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或:LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或:HDL-C:男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖:5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl) 腹型肥胖 腰围 102 cm /90(男性), 88/80 cm (女性) 早发心血管病家族史,发病年龄男55岁,女65岁),靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图或
13、X线) 蛋白尿(30mg/g300mg/g)和/或血浆肌酐轻度升高至106-133mmol/L(1.2-1.5mg/dl) 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据(颈、髂、股或主动脉) 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭(血肌酐133umol/L或1.5 mg/dL) 尿白蛋白300mg/g 血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,2007年指南中将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险因素,体现对伴随的心
14、血管风险和肾脏疾病的重视性增强,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层 10/5mmHg 20/10mmHg低危 30% 10 17,原发性高血压:与胰岛素抵抗相关,可早于糖尿病10年左右 肾实质性高血压:与糖尿病病程相关,糖尿病后10年左右 肾动脉性高血压:与动脉粥样硬化相关,使血压难于控制 单纯收缩压性高血压:与年龄相关,常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压:与年龄相关,提示高血压早期 卧位高血压立位低血压:与自主神经病变相关,提示预后差,糖尿病和并高血压的临床特点,特殊临床类型
15、,一、恶性高血压 二、高血压危重症(高血压危象) (一)高血压急症 (二)高血压亚急症(恶性高血压) 三、老年人高血压 四、难治性高血压(顽固性高血压),糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容,危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结:SELECT,糖尿病合并高血压治疗的目的,最大程度的 降低心血管疾病发病和死亡的总危险这需要治疗已升高的血压以及所有已明确的可逆危险因素.,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,男性,女性,高血压患者常常有多重心血管危险因素,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 P
16、t 2):3S-10S.,多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病,“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et al and Jackson et al,Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,糖尿
17、病患者血压控制目标为: 收缩压 130mmHg (C) 舒张压 80mmHg (B),血压控制目标建议,DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98,改变生活方式治疗高血压*,130/85,v,v,v,v,v,1,1,2,2,2,2,2,2,3,3,SBP 130139 mmHg 或DBP 8089mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月,若血压未达标,则在改变生活方式基础上加用药物治疗 (E) 在诊断时或随访过程中,SBP140 mmHg或DBP90 mmHg的患者, 应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A),糖尿病伴高血压治疗建议-1,糖尿
18、病伴高血压治疗建议-2,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB,如果一种不能耐受,则用另一种替代若需进一步控制血压可加用利尿剂:eGFR 30 ml/min /1.73 m2时,加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时,加用袢利尿剂 (C) 为降压达标,常需要多个药物(2个) 进行治疗(B),糖尿病伴高血压患者治疗建议-3,应用ACEI、ARB或利尿剂时,应随访患者肾功能及血钾水平(E) 妊娠的糖尿病伴高血压患者,建议血压控制在110129/6579 mmHg,以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化 。ACEI 和ARB在孕妇中禁忌使用(E),不同种类降压药
19、物之间的联合用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,糖尿病肾病 相关治疗建议,微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/肌酐比值来完成 24小时或时段收集法费时费力,没有增加预测价值和准确性 仅测量某时点的尿白蛋白,而没有同时测量尿肌酐,易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定,至少2次尿白蛋白升高,才能诊断微量白蛋白尿,蛋白尿的筛查,蛋白尿的分类,除妊娠期间外,存在微量或大量蛋白尿患者应该应用ACEI或ARB (A),糖尿病肾病治疗建议-1,尚无ACEI和ARB的直接比较,临床试验支持下述观点: 对于T1DM伴有高血压和任何程
20、度白蛋白尿患者,ACEI显示能够延缓肾病的进展(A) 对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者, ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展(A) 对于T2DM伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌酐1.5mg/dl)的患者, ARB显示能够延缓肾病进展 (A) 如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受,则应该用另一种替代(E),糖尿病肾病治疗建议-2,应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。 其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压,或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。,糖尿病肾病治疗建议-3,肾功能不全
21、患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求: a) 严格控制血压 (1 g/d,则应更低到125/75mmHg); b) 降低尿蛋白水平,使其尽可能接近正常。为了达到目标血压,通常需要联用多种降压药物 (包括袢利尿剂)。,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,降压药物配伍流程图,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,一般注意事项: 开始用药剂量要小,无副作用后再逐渐加量,对老年人尤应如此 血清肌酐3mg/dl的CKD病人,原则上不应用ACEI药物治疗 肾功能不佳的CKD病人用ACE
22、I时,要高度警惕高钾血症发生,如血钾5.5mmol/L,应停用ACEI 部分病人可出现严重咳嗽,必要时停药,防治ACEI药物副作用,出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项:SCr升高幅度30,常发生用药头2月内,是正常药物反应勿停药!SCr升高幅度3050,常发生于出现肾缺血时,是异常反应必须处理,防治ACEI药物副作用,ACEI的用量及肾功能衰竭时的调整,* 肌酐清除率(CrCl)=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用,ACEI长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象,*p0.001 versus placebo.Biollaz J, et al. J Cardiovasc Ph
23、armacol. 1982;4:966-972.,糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容,危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结:SELECT,Smooth Reduction-平稳降压,S,Early Reduction-早期降压,E,Long Time Reduction-长期降压,L,Effective Reduction-有效降压,E,Combination Therapy-联合治疗,C,TOTAL Risk Reduction- 总危险治疗所有相关的可逆性危险因素,T,S平稳降压,平稳降压主要指 (1)24小时控制血压平稳下降,减少血压波动即变异,(2)抑制血压的晨峰现象,以降
24、低心血管事件 动态血压研究显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同,24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚,延缓动脉硬化速度保护靶器官 血压变异指一定时间内血压波动程度,它独立于平均血压值,能加重靶器官损害,明显增加心脑血管病的发生率和死亡率,选择降压药物,要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物,血药浓度谷-峰比大于50且有较高平滑指数的降压药物,以控制服药后18-24小时的血压水平。现有的长效CCB和ACEI、ARB、长效受体阻滞剂都可使用。 更改服药时间,将早晨服药改为临睡前亦是实用方法。 为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物,如短效硝苯吡啶片。,E 早期降压 血压数值并不能决定一切,
25、早期降压要考虑正常高值即高血压前期的干预 正常高值120-139/80-89mmHg即增加心血管病风险,现有指南主张生活方式干预 最近ESH2007高血压指南中已提出合并极高危险因素者即使120-139/80-89mmHg血压的患者亦应药物干预。,L 长期降压,对高血压治疗的长期性要有足够重视,只有长期治疗达到靶目标值 才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件,持续时间越长,心血管事件越低,心血管危险越低。 大规模临床试验,荟萃分析(BPLTCC),不论降压药物与安慰剂或新药(ACEI或ARB,CCB)与老药(利尿剂、受体阻滞剂)对比,均须经历几年才有显著降低心脑血管事件及死亡的结果
26、。,E 有效降压2mmHg = 710% the Risk of CVD Events,Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years,2 mmHg decrease in mean SBP,10% reduction in risk of stroke mortality,7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality,Lewington et al. Lancet 2002;3
27、60:190313,2009年ESH 降压目标新主张,时至2009年,随着若干项临床研究结果的公布(包括INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT研究)降血压治疗中 J曲线(J-curve) 的现象得到认可。 J曲线(J-curve)是指血压过度降低后并发症和死亡率反常升高的现象。推荐降压目标为: 普通高血压人群的治疗阈值为140/90 mm Hg,治疗目标为140/90 mm Hg。高危人群的治疗阈值为130/85 mm Hg,治疗目标为130/85 mm Hg。但是对于高危高血压人群,血压目标值最好不要低于120/70 mm Hg 。 对于卒中危险高的患者,J曲线的出现可能性小,血
28、压控制在较低水平仍可以带来收益;对于冠心病危险更高的患者,J曲线的出现可能性高,降压要谨慎,不要降得过快和过低,C 降压药物联合,受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列。ESH/ESC2007年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可预防噻嗪类引起低血钾,预防猝死及减少糖尿病引起低血钾 ACEI与ARB的联合可能降压更多,降低糖尿病及非糖尿病性肾病蛋白尿,并可改善心力衰竭,但二者组合的优势尚需更多证据 推荐的优化联合为钙拮抗剂联合ACEI,或ARB,或-阻滞剂,降压药物联合用药优化方案,Cambridge AB/CD 法则 A:ACEI
29、,ARB 抑制Ras、SNS B:-Rb C:CCB 激活Ras、SNS D:diuretic 二联:A(B)+C(D) 三联:A+C+D,ACCOMPLISH Hypothesis,RAAS抑制剂和氨氯地平的联合的增强的血管保护作用(1+12),这种增强的作用可以独立于血压降低导致的高血压病人的主要心血管事件的减少,这就是ACCOMPLISH研究的基础;,ACCOMPLISH 假设1 ACCOMPLISH 将验证一种新的高血压治疗策略 第一个比较初始两种联合治疗方案疗效的研究贝那普利和氨氯地平联合较贝那普利和HCTZ(氢氯噻嗪)联合可以减少高血压高危患者心血管发病率和病死率15,1.Jame
30、rson K, et al. Am J Hypertens. 2004,主要终点的Kaplan Meier分析,累积事件率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),第一个CV事件/死亡出现的时间 (天),p = 0,650,526,.0,0,0,2,2008年3月初步结果,T 降低总危险的治疗,1.降压达标 2.抗血小板治疗 3.调脂治疗 4.控制血糖,降低总危险的治疗,高危/极高危病人包括有临床心脑血管病,肾脏疾病,糖尿病患者,除治疗其原发伴随疾病外,血压控制靶目标为130/80mmHg,患者糖尿病肾病尿蛋白排出1g/24小时,血压把目标为125/75 mmHg。 2型
31、糖尿病应用他汀调脂药物使LDL-C降到目标值。 高血压病人无明显心血管病,但有心血管高危险(10年内20事件危险)应考虑他汀治疗,即使基线TC及LDL-C并不升高。,糖尿病患者血脂异常治疗建议与控制目标,减少饱和脂肪酸,反式脂肪酸和胆固醇的摄入,减肥,增加体力活动能够改善糖尿病患者的血脂谱(A) 所有下列糖尿病患者无论血脂水平如何,在生活方式干预的前提下,都建议使用他汀类降脂药: 有明确的CVD(A) 没有CVD,但是年龄超过40岁和具有除糖尿病外的一个或一个以上CVD危因素的患者(A) 没有明确的CVD及年龄在40岁以下,如果患者LDL-C100mg/dl或者具有除糖尿病外的一个以上CVD危
32、因素的患者,建议在生活方式干预的前提下,使用他汀降脂药(E),糖尿病患者血脂异常治疗建议与控制目标,糖尿病患者没有CVD,LDL-C应该控制在100mg/dl(2.6mmol/L)以下(A) 糖尿病患者伴有CVD,LDL-C应该控制在70mg/dl(1.8mmol/L)以下,使用他汀降脂药(B) 如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标,使得LDL-c降低30%-40%也是可以接受的(A) TG降至150mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C男性40mg/dl(1.0mg/dl). 女性50mg/dl(1.3mmol/L)(C) 联合应用他汀和其他降脂药物,对于达到血脂目标可能是必要的;
33、但是其安全性和减少心血管时间的风险,至今尚未作出结论性评估(E) 妊娠期间禁忌应用他汀治疗(E),降低总危险的治疗,抗血小板治疗,无心血管事件的高血压病人,若无溃疡病及其他出血危险,应用小剂量阿司匹林(75-150mg/d),年龄50岁,血清肌酐程度轻度升高或合并一项心血管危险因素都应服阿司匹林,但为了避免脑出血的危险,应在血压控制后加服抗血小板治疗 血糖控制:有效血糖控制在高血压及糖尿病患者极为重要,饮食控制及药物治疗应使空腹血糖6.1mmol/L(108mg/dl)糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%(至少应7.0%). 降压与降脂药物联合治疗高血压病伴有高胆固醇症病人的大型随机对照研究ASCOT试验,是较全面控制高血压及多个心血管危险因素的典型。,