1、,北京军区总医院内分泌科 刘福平,糖尿病合并高血压的诊治策略,糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容,流行病学以及危害 诊断策略 治疗目的和策略 总结：SELECT,高血压新定义,高血压是一种由多种危险因素引起的,以血压升高为特征的，处于不断进展状态的心血管综合征，可导致血管、心脏、肾脏和脑等组织的结构和功能改变 新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,1980-2010年间国内数次大型流行病学调查研究表明 中国糖尿病患病率显著增长,糖尿病患病率（%）,2007版中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志;2008 WY Yang. N Engl J Med; 2010,19
2、80-2010年间国内进行的6次大型流行病学调查研究，最小调查规模为4.3万人(1996年)，旨在探查我国不同时期、不同地区、不同年龄段人群糖尿病患病率1,2 。,(n=30,0000),(n=21,0000),(n=4,3000),(n=10,0000),(n=46,239),(n=/),糖尿病合并高血压发病率高,按WHO 八十年代初诊断标准 160 / 95 mmHg中国糖尿病合并高血压约 3540 %当时国外报道多在 30 %左右 UKPDS研究中 2型糖尿病男性 40 %，女性 53 % 如按WHO 九十年代末诊断标准 140 / 90 mmHg糖尿病合并高血压估计为6070 %,产品
3、设计和开发的基本程序1、产品决策阶段包括市场预测、技术调研、先行试验、可行性试验、开发决策等。2、设计阶段包括方案设计、技术设计、工作图设计等。3、试制阶段包括样机试制、小批试制。4、定型投产阶段工艺文件确定、工艺装备定型、设备的配置与调试、检测仪器的配置与标定、外协点的设置产品标准的编制应在此阶段完成。5、持续改进阶段改进设计,产品设计标准化1、产品系列化设计产品系列化是通过对同类产品全面的技术、经济分析与研究，结合产品的参数、尺寸进行合理分档和分级，形成规则的数列。通过基型产品的选择与开发将其结构典型化，并合理地规划，形成产品品种和规格的系列。工业产品的系列一般包括：制定产品参数系列，编制
4、系列型谱和系列设计等三个方面。a ）制定产品参数系列制定产品参数系列是指将产品的结构、性能参数(如重量、容量等）和几何尺寸参数（如直径、长度、中心距等）合理地排列成有规律的数列。确定尺寸、参数系列分档间距时，既要考虑用户选择的经济性与适宜性，又要考虑生产成本的合理性。在综合技术、经济分析基础上寻求最佳方案。,1998年中国广东地区的大型糖尿病流行病学调查研究表明 糖尿病和糖耐量异常患者高血压发病率显著增高,患IGT 未患IGT,患糖尿病 未患糖尿病,糖尿病 IGT,Shuguang Lin. Am J Cardiol; 2006,高血压标准：血压 140/90mmHg *患糖尿病或IGT者vs
5、.未患者p0.05,1998年中国广东地区的大型糖尿病流行病学调研，涵盖了不同地区的20-74岁人口共11,402人，旨在探索糖耐量不足、BMI增加、腰臀围增加等因素与高血压发生率的关系。,高血压发病率（%）,糖尿病合并高血压的流行病学,与非糖尿病相比，糖尿病患者发生高血压的几率增加2-5倍,Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65S67; UKPDS BMJ 1998;317:703713.,Patients with type 2 diabetes,高达60%的患者合并高血压,
6、一项为期8.4年、纳入1148例糖尿病患者的多国家、基于人群的前瞻性研究表明 糖尿病合并高血压的危害性,心衰,中风,微血管 事件,糖尿病相关死亡,所有糖尿病 相关终点,强化降压组平均血压144/82mmHg 常规降压组平均血压154/87mmHg *强化组vs.常规组 P 0.05,UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ; 1998,一项前瞻性、多国家、基于人群的研究，将伴有糖尿病的高血压患者(n=1148)分为强化控制组(n=758)和常规控制组(n=390)，采用ACEI或-阻滞剂作为强化组的起始治疗，治疗目标分别为：强化组150/85mmHg，常
7、规组血压180/105mmHg，平均随访时间8.4年，旨在评估强化降压治疗对心血管事件的影响5。,心血管事件减少率（%）,P=0.0043,P=0.013,P=0.0092,P=0.019,P=0.0046,微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心电图征兆 和明显的心血管事件病史,Kaplan, 1997.,糖尿病+高血压,即使在新诊断的糖尿病患者中 . . . 合并高血压会使以下情况双倍出现,高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率 的联合影响,0,50,100,150,200,250,300,200,180199,160179,140159,120139,120,Systolic blood pre
8、ssure (mmHg),CVD death rate (per 10,000 person-years),未患糖尿病 患糖尿病,Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):435444.,*This analysis by Stamler et al included a cohort of more than 342,000 men aged 35 to 57 years who did not have diabetes, and a cohort of 5163 men who did have diabetes at b
9、aseline. The health status of study participants was followed through an average of 12 years.,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,平均舒张压(mmHg),N=420,000 平均随访时间 10年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765
10、.,中风 7个前瞻性研究，843个事件,冠心病 9 个前瞻性研究，4856 个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,98,105(mmHg),心： 左心室肥厚、扩大，促使冠状动脉硬化形 成、发展，出现心绞痛、心肌梗死，最终致心力衰竭及猝死 脑： 短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑 出血、高血压脑病 肾： 肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能 损害 血管： 主动脉夹层并破裂 视网膜病变,高血压的并发症,提高高血压药物治疗的 合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的 知晓率为44.7%， 治疗率为28.2% 控制率仅8.1%原因不在于无法获得药物，
11、而应归咎于治疗不力！,糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容,危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结：SELECT,糖尿病合并高血压的诊断流程,确定高血压,继发性高血压,原发性高血压,采集心血管危险因子高血压危险度分层,特殊临床类型高血压的诊断,高血压的诊断和病因诊断,高血压诊断有赖于血压的正确测定,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,2005中国高血压指南 血压水平的定义和分类,分类理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压（轻） 2级高血压（中） 3级高血压（重） 单
12、纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP)120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒张压 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,ISH (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3),动态血压检测,可测定白昼与夜间各时段血压平均值和变异性:较敏感、客观地反映实际血压水平 可测定血压的昼夜节律：正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷 血压变异性和血压昼夜节律与靶器官损害及预后有密切的关系 血压昼夜节律消失：夜间血压降低小于白昼10%
13、,动态血压监测的临床指征,诊断血压有明显较大波动患者，隐蔽性高血压 怀疑是单纯性诊所高血压患者 诊断发作性高血压或低血压 判断高血压严重程度 指导降压治疗和评价降压药疗效,动态血压正常参考值上限（mmHg）,24小时 白昼 夜间SBP DBP SBP DBP SBP DBP Staessen1 133 82 140 88 125 76 JNC-VII2 135 85 120 75 国内协作组3 130 80 135 85 125 75,1. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1; 2. JAMA 2003;289（19）：2560-2572 3. 中华心血管杂
14、志，1995；23：325。,未经处理的诊室高血压,白大衣高血压（白天ABP 小于135/85mmHg）,低危,ABP高血压,呈勺型 24小时PP正常,中危,非勺型,高危,24小时PP 大于53mmHg,高危,图示：未经处理的诊室高血压根据动态血压检查结果进行危险分层；PP77与PP50比心血管死亡率高2.13倍。BP 160/75与BP160/95 2年多12%,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,常规检查指标,体格检查：多部位、多体位血压；BMI；多部位血管和甲状腺听触诊；NS 实验室常规 ：
15、 血、尿常规、 肾功能、血糖、血脂、电解质、 血尿酸； ECG、胸片、眼底检查； 选择 血浆肾素活性、醛固酮、尿儿茶酚胺；肾上腺CT、 心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标、头颅CT/MRI,病因诊断,睡眠呼吸暂停 内分泌疾病相关高血压 药物导致或药物相关 肾性：肾实质性、肾血管性 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 妊娠高血压 高血压病,级：视网膜动脉变细、反光增强 级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 级：眼底出血、棉絮状渗出 级：视乳头水肿,眼底分级法,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190
16、 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl) 腹型肥胖 腰围 102 cm /90(男性)， 88/80 cm (女性) 早发心血管病家族史，发病年龄男55岁，女65岁）,靶器官损害与并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 左心室肥厚 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 肾功能不全（血肌酐106umol/L或1.2 mg/dL） 尿白蛋白30mg/g 血管疾病 主动脉夹
17、层 动脉粥样硬化斑块或症状性动脉疾病 高血压性视网膜病变 视网膜动脉狭窄 出血或渗出 视乳头水肿,高血压合并糖尿病患者是高危或极高危,高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其10年冠心病风险20%30%，甚至超过30%,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中国高血压防治指南,高危,极高危,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层 10/5mmHg 20/10mmHg低危 30% 10 17,原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿
18、病10年左右 肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右 肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病和并高血压的临床特点,特殊临床类型,一、恶性高血压 二、高血压危重症(高血压危象) （一）高血压急症 （二）高血压亚急症 三、老年人高血压 四、难治性高血压（顽固性高血压）,糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容,危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结：SELECT,糖尿病合并高血压治疗的目的,最大程度的 降低
19、心血管疾病发病和死亡的总危险这需要治疗已升高的血压 以及所有已明确的可逆危险因素.,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,男性,女性,高血压患者常常有多重心血管危险因素,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.,多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病,“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk
20、and its determinants.” J. Emberson et al and Jackson et al,Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,糖尿病患者血压控制目标为： 收缩压 130mmHg (C) 舒张压 80mmHg (B) ?,血压控制目标建议,DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98,SBP 130139 mmHg 或DBP 8089mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若
21、血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗 (E) SBP140 mmHg或DBP90 mmHg的患者， 应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A),糖尿病伴高血压治疗建议-1,糖尿病伴高血压治疗建议-2,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代若需进一步控制血压可加用CCB或利尿剂：eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C) 为降压达标，常需要多个药物(2个) 进行治疗(B),糖尿病伴高血压患者治疗建议-3,应用ACEI、ARB或利尿剂时，应随访患者肾
22、功能及血钾水平(E) 妊娠的糖尿病伴高血压患者，建议血压控制在110129/6579 mmHg，以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化 。ACEI 和ARB在孕妇中禁忌使用(E),临床试验荟萃分析：ARB降压治疗 最大幅度减低新发糖尿病的发生,一项对至2006年9月15日以来22项随机双盲研究进行的荟萃分析，共纳入143,153例入组时无糖尿病的患者。降压药物对新发糖尿病的降低作用依次为：ARBACEICCB安慰剂受体阻滞剂利尿剂。,ARB 最大程度降低糖尿病发生,Lancet 2007; 369: 20107,改变生活方式治疗高血压*,1,1,2,2,2,2,2,2,3,3,降压药物的绝对禁
23、忌和相对禁忌症,与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,糖尿病肾病 相关治疗建议,微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/肌酐比值来完成 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿,蛋白尿的筛查,蛋白尿的分类,除妊娠期间外，存在微量或大量蛋白尿患者应该应用ACEI或ARB (A),糖尿病肾病治
24、疗建议-1,尚无ACEI和ARB的直接比较，临床试验支持下述观点： 对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展(A) 对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展(A) 对于T2DM伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌酐1.5mg/dl)的患者， ARB显示能够延缓肾病进展 (A) 如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E),糖尿病肾病治疗建议-2,应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。 其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物
25、以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。,糖尿病肾病治疗建议-3,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。 防止肾功能不全进展的两项基本要求： a) 严格控制血压 (1 g/d，则应更低到125/75mmHg)； b) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 (包括袢利尿剂)。,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,肾功能不全降压药物配伍流程图,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,一般注意事项： 开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对
26、老年人尤应如此 血清肌酐3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗 肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生，如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI 部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药,防治ACEI药物副作用,出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项：SCr升高幅度30，常发生用药头2月内，是正常药物反应勿停药！SCr升高幅度3050，常发生于出现肾缺血时，是异常反应必须处理,防治ACEI药物副作用,ACEI的用量及肾功能衰竭时的调整,* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用,ACEI长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象,*
27、p0.001 versus placebo.Biollaz J, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1982;4:966-972.,糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容,危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结：SELECT,Smooth Reduction-平稳降压,S,Early Reduction-早期降压,E,Long Time Reduction-长期降压,L,Effective Reduction-有效降压,E,Combination Therapy-联合治疗,C,TOTAL Risk Reduction- 总危险治疗所有相关的可逆性危险因素,T,
28、S平稳降压,平稳降压主要指 (1)24小时控制血压平稳下降，减少血压波动即变异，(2)抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件 平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同，24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚，延缓动脉硬化速度保护靶器官 血压变异指一定时间内血压波动程度，它独立于平均血压值，能加重靶器官损害，明显增加心脑血管病的发生率和死亡率,选择降压药物,要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物，血药浓度谷-峰比大于50且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药后18-24小时的血压水平。现有的长效CCB和ACEI、ARB、长效受体阻滞剂都可使用。 更改服药时间，将早晨服药改为临睡前亦是实用方法。 为平稳降
29、压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效硝苯吡啶片。,E 早期降压 血压数值并不能决定一切,早期降压要考虑正常高值即高血压前期的干预 正常高值120-139/80-89mmHg即增加心血管病风险，现有指南主张生活方式干预,L 长期降压,只有长期治疗血压达到靶目标值 才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件，持续时间越长，心血管事件越低，心血管危险越低。 大规模临床试验，不论降压药物与安慰剂或新药(ACEI或ARB,CCB）与老药（利尿剂、受体阻滞剂)对比，均须经历几年才有显著降低心脑血管事件及死亡的结果。,E 有效降压2mmHg = 710% the Risk of CVD Eve
30、nts,Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years,2 mmHg decrease in mean SBP,10% reduction in risk of stroke mortality,7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,2009年后降压目标新主张的理由,2009年后，随着若干项临
31、床研究结果的公布（包括INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT研究）降血压治疗中 J曲线（J-curve） 的现象得到认可。 J曲线（J-curve）是指血压过度降低后并发症和死亡率反常升高的现象。推荐降压目标为： 目前为止血压控制在130/80mm Hg，没有大型循证医学研究的数据支持，且临床研究很难实现。 对于卒中危险高的患者，J曲线的出现可能性小，血压控制在较低水平仍可以带来收益；但是对于高危高血压人群，血压目标值最好不要低于120/70 mm Hg 。 对于冠心病危险更高的患者，J曲线的出现可能性高，降压要谨慎，不要降得过快和过低,C 降压药物联合,受体阻滞剂：由于缺乏大规模
32、循证医学试验的证据已不在推荐之列。ESH/ESC2007年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用：可预防噻嗪类引起低血钾，预防猝死及减少糖尿病引起低血钾 ACEI与ARB的联合：可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性肾病蛋白尿，并可改善心力衰竭，但二者组合的优势尚需更多证据 推荐的优化联合为：钙拮抗剂联合ACEI，或ARB,或-阻滞剂,降压药物联合用药优化方案,Cambridge AB/CD 法则 A：ACEI，ARB 抑制Ras、SNS B：-Rb C：CCB 激活Ras、SNS D：diuretic 二联：A（B）+C（D） 三联：A+C+D,ACCO
33、MPLISH Hypothesis,RAAS抑制剂和氨氯地平的联合的增强的血管保护作用（1+12），这种增强的作用可以独立于血压降低导致的高血压病人的主要心血管事件的减少，这就是ACCOMPLISH研究的基础；,ACCOMPLISH 假设1 ACCOMPLISH 将验证一种新的高血压治疗策略 第一个比较初始两种联合治疗方案疗效的研究贝那普利和氨氯地平联合较贝那普利和HCTZ（氢氯噻嗪）联合可以减少高血压高危患者心血管发病率和病死率15,1.Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004,研究设计,*Beta受体阻滞剂; alpha受体阻滞剂; 可乐定; (襻利尿
34、剂).,添加降压药 *,入选,络活喜 5 mg + 贝那普利 20 mg,随机分组,贝那普利l 40 mg + HCTZ 12.5 mg,贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,添加降压药*,络活喜5 mg + 贝那普利 40 mg,络活喜 10 + 贝那普利 40 mg,贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg,服药至 BP140/90 mmHg; 糖尿病或肾功受损的患者应BP130/80,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,入选时60%患者合并有糖尿病,N= 11462,主要终点：心血管发病率与死亡率
35、,时间(月),累积事件发生率,HR (95% CI): 0.79 (0.68, 0.92),ACEI/氢氯噻嗪,ACEI /氨氯地平,383,307,P=0.003,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低 21%,ACEI /络活喜 组高血压合并糖尿病患者心血管事件风险显著降低达21%,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,ACEI联合CCB更多减少高血压合并糖尿病患者心血管事件,T 降低总危险的治疗,1.降压达标 2.调脂治疗 3
36、.降尿酸治疗 4.控制血糖 5.抗血小板治疗,降低总危险的治疗,血压控制达标：高危/极高危病人包括有临床心脑血管病，肾脏疾病，糖尿病患者，除治疗其原发伴随疾病外，为130/80mmHg, 糖尿病肾病尿蛋白排出1g/24小时，血压把目标为125/75 mmHg。 LDL-C降到目标值： 2型糖尿病应按照指南首选他汀调脂药物使LDL-C降到目标值。,ADA糖尿病患者血脂异常治疗 建议,减少饱和脂肪酸，反式脂肪酸和胆固醇的摄入，减肥，增加体力活动能够改善糖尿病患者的血脂谱（A） 所有下列糖尿病患者无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药： 有明确的CVD（A） 没有CVD，但
37、是年龄超过40岁和具有除糖尿病外的一个或一个以上CVD危因素的患者（A） 没有明确的CVD及年龄在40岁以下，如果患者LDL-C100mg/dl或者具有除糖尿病外的一个以上CVD危因素的患者，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀降脂药（E）,ADA糖尿病患者血脂异常控制目标,糖尿病患者没有CVD，LDL-C应该控制在100mg/dl(2.6mmol/L)以下（A） 糖尿病患者伴有CVD，LDL-C应该控制在70mg/dl(1.8mmol/L)以下（B） 如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDL-c降低30%-40%也是可以接受的（A） TG降至150mg/dl(1.7mmol/L)
38、,HDL-C男性40mg/dl(1.0mg/dl). 女性50mg/dl(1.3mmol/L)（C） 联合应用他汀和其他降脂药物，对于达到血脂目标可能是必要的；但是其安全性和减少心血管时间的风险，至今尚未作出结论性评估（E） 妊娠期间禁忌应用他汀治疗（E）,尿酸水平升高 显著增加CVD和心血管死亡风险,Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232,国内研究：血尿酸升高致不同心血管终点事件发生的风险比（HR),一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入35岁的41,879例男性及48,514例女性，定期测定血尿酸水平并随访
39、其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响。,所有原因所致死亡,总CVD,缺血性卒中,出血性卒中,冠心病,CHF,高血压,P0.001,P0.001,P=0.02,P=0.36,P=0.33,P=0.02,P=0.07,氯沙坦降低尿酸重吸收，增加其排泄,1. Sica DA and Schoolwerth AC. Curr Opin Nephrol Hypertens 11:475482. 2. Burnie M, et al. Kidney International. 1996,49:1787-1 790.,降低总危险的治疗,抗血小板治疗，无心血管事件的高血压病人，若无溃疡病及其他出血危险, 年龄50岁，或血清肌酐程度轻度升高或合并一项心血管危险因素都应服阿司匹林，但为了避免脑出血的危险，应在血压控制后，应用小剂量阿司匹林(75-150mg/d) 血糖控制：有效血糖控制在高血压及糖尿病患者极为重要，饮食控制及药物治疗应使空腹血糖7.0mmol/L(108mg/dl)糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%(至少应7.0%).,共 勉,读万卷书不如行万里路 行万里路不如阅人无数 阅人无数不如高人指路 高人指路不如自己去悟,
