1、糖尿病的中西医诊治山东中医药大学第二附属医院冯 建 华,内 容一、糖尿病的流行与危害 二、糖尿病的诊断 三、糖代谢的分类与糖尿病分型 四、2型糖尿病的三级预防 五、2型糖尿病的综合控制目标和高 血糖的治疗途径治疗,一、糖尿病的流行与危害,全球糖尿病流行现状与趋势世界各国糖尿病（DM）的发病率均在上升，其中90%以上为2型糖尿病（T2DM）据国际糖尿病联盟（IDF）2000年统计全球有糖尿病人（已确诊）1.51亿，2003年为1.94亿，目前已接近2.85亿，估计到2030年将有5亿糖尿病患者发展中国家的增长速度超过了发达国家（200%比45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行DM已
2、成为仅次于心脑血管、恶性肿瘤之后严重威胁人类健康的第三大疾病,全球糖尿病流行现状与趋势DM主要并发症已成为病人致残和早亡的主要原因美国每年用于DM的医疗费用超过1000亿美元DM已成为世界各国的重要卫生保健问题对DM及其并发症防治的研究是21世纪国际研究的重点。,DM医疗费用成为社会主要负担,美国DM医疗费约：1987年240亿美圆1998年980亿美圆2002年1320亿美圆中国2003年：DM医疗费用167.76亿人民币，约占卫生费的4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症的病人13897元/年/人（占81%）2008年DM医疗费用上升到538.81亿人民币，分别占卫生总
3、费用和GDP的3.71%、0.18%，年增长速度已高达26.06%，远高于同期GDP的增长速度（10.82%）WHO估计中国05-15年因DM及相关心血管疾病经济损失将达5577亿美元,中国糖尿病流行的现状全国性糖尿病流调情况 年份 人数 年龄 DM（%） IGT（%）1980 30万 全人群 0.67 -1986 10万 25-64 1.04 0.681994 21万 25-64 2.28 2.122002 10万 18 （城）4.50 2.70（乡）1.80 1.602008 4.6万 20 9.70 15.502010 9.72万 18 9.70 16.20 估计目前我国糖尿病人数约92
4、40人，且有60.7%DM未被诊断和治疗，中国已经超过印度而成为糖尿病人数最多的国家,中国糖尿病流行情况及特点（2010）发病率急剧增加（0208六年增长近一倍）发病年龄年轻化（20岁以下人群患病率显增）血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在（18岁及以上人群IGT占16.2%，每4人中就有1个高血糖状态者）以T2DM为主，占90%以上（T1DM占5%，其它类型占0.7%，城市妊娠糖尿病患病率接近5%）经济发达程度与患病率有关，各地发病状况差异巨大农村患病率增加（农村城市化趋势）男性、低教育水平发病风险上升（分别增加了26%和57%）BMI偏小（我国T2DM患者的平均BMI约在25Kg/m
5、2左右，西方人DM患者BMI多超过25Kg/m2，而高加索人多超过30Kg/m2),中国糖尿病流行的可能原因（2010）城市化：城镇人口的比例从2000年的34%上升至2006年的43%，且继续上升老龄化:60岁以上老年人从2000年的10%增加到2006年的13%，目前60岁以上老年人DM患病率在20%以上，比2030岁的人患病率高10倍，年龄每增加10岁患病率则增加68%生活方式改变肥胖和超重比例增加（主要因生活方式的改变所致）中国人的易感性DM患者生存期增加,T2DM发病年龄年轻化逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母；近年来儿童T2DM患病率迅速增加，值得关注。,糖尿病发病存在地域差异糖尿
6、病分层标化患病率 分 层 DM IGT 大 城 市 6.25 3.07 中小城市 3.74 2.60 一类城镇 2.19 2.19 二类城镇 1.83 1.30 一类农村 2.34 1.79 二类农村 0.85 0.90 ,年龄对糖尿病患病率的影响 年龄 DM IGT 20 0.56 1.9830 1.36 3.2540 3.02 5.7450 7.04 7.8460 11.34 11.62 ,DM合并症患病率高问题严重2001年糖尿病学会对30个省市住院病人调查：合并高血压、心脑血管病患者60%；合并肾病、眼病患者各占34%；并发症已成为糖尿病主要致残、致死原因。,中国糖尿病并发疾病（患病率
7、%）糖尿病 高血 脑血管 心血管 糖尿 眼部 肾脏 神经类 型 压病 病变 病变 病足 病变 病变 病变 T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5 44.9T2DM 34.2 12.6 17.1 5.2 35.7 34.7 61.8 合 计 31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.3 ,我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平调查发现80%的冠心病人患有糖代谢紊乱，心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病及其并发症的预
8、防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题,我国DM住院病人大血管病变现状高血压患病率增高的倍数与国外相似，而冠心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高于国外资料可能是由于大血管疾病，尤其是冠心病在我国缺乏简便易行的流行病检测手段，难以进行人群普查，表中所列的总人群百分比较实际为低。本研究为住院病人，糖尿病相关大血管病变的检出率较高,我国DM住院病人微血管病变现状双目失明患病率增高的幅度较小，仅为非DM者失明率的2倍左右。可能由于我国非DM人群双目失明患病率很高所致尿毒症患病率在DM患者中增幅极高，可能说明DN是对我国DM患者的巨大威胁，T2DM并发肾病的患病率为34.7%,糖尿病并发症危险因
9、素包括糖尿病家族史、糖尿病的类型、发病年龄、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟和性别等等糖尿病发病年龄及病程与多种糖尿病慢性并发症及相关大血管病变密切相关，而且危险系数较高。发病年龄越低，病程越长，慢性并发症的患病率越高,代谢控制与慢性并发症（1）在危险因素中，体质指数、高血压和 血脂异常出现的频率较高体重大的患者胰岛素抵抗明显，这可能是引起体质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因，同时提示减肥有可能利于糖尿病慢性并发症的防治,代谢控制与慢性并发症（2）高血压与大血管、微血管、神经并发症均密切相关，收缩压与各种并发症均相关。高血压是可以控制的因素，说明预防和治疗高血压的重要性高胆固
10、醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症和低HDL-C血症等血脂异常对并发症的影响，提示我们在糖尿病并发症的预防中，不但要关注血压的控制，也要关注血脂的调节,二、糖尿病的诊断,糖尿病的诊断糖尿病的诊断主要由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正中华医学会糖尿病分会推荐在中国人中采用世界卫生组织1999年提出的糖尿病诊断标准,中国糖尿病诊断标准（2010）1.糖尿病症状：随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）11.1mmol/L（200）或：空腹
11、血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量） 7.0mmol/L或：葡萄糖负荷后2小时血糖（OGTT）11.1mmol/L（200）2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断,诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮
12、料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确。急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查。,糖尿病诊断注意点流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏。,三、糖代谢的分类与糖尿病分型,糖代谢分类（静脉血浆葡萄糖值）分
13、类 空腹血浆糖 2小时血浆糖(mmol/L) (mmol/L)正常血糖（NGR) 6.1 7.8 空腹血糖受损（IFG）6.17.0 7.8糖耐量减低（IGT） 7.0 7.811.1糖 尿 病(DM) 7.0 11.1空腹血糖受损（IFG)和糖耐量减低(IGT)统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病的糖尿病前期状态,正 常 (FBG6.1 2hFG7.8),糖调节受损（IGR)FBG 6.17.02hFG7.8,FBG7.02hFG11.1,糖尿病的分型 1型糖尿病：分两个亚型（a免疫介导；b特发
14、性） 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：分八个亚型（a胰岛B细胞功能遗传性缺陷；b胰岛素作用遗传性缺陷；c胰腺外分泌疾病；d内分泌病；e药物和化学品所致糖尿病；f感染所致；g不常见的免疫介导糖尿病；h其他与糖尿病相关的遗传综合征 ） 妊娠期糖尿病（GDM，包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT）,病因分型与临床阶段的关系,四、2型糖尿病的三级预防,三级预防内容一级预防：预防2型糖尿病的发生二级预防：在2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防：减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量,2型糖尿病的一级预防策略（一）T2DM危险因素的干预1. 2型糖尿病发生的风险主要取决
15、于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度2. 由于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略,2型糖尿病高危人群的定义（1）有糖调节受损史（2）年龄45岁及以上（3）超重、肥胖（BMI24kg/m2 ），男性腰围90cm，女性腰围85cm（4）2型糖尿病患者的一级亲属（5）高危种族（6）有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史（7）高血压（血压140/90mmHg)，或正在接受降压治疗（8）血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受调脂治疗者（9）心脑血管疾病患者（10）有一过性糖皮质
16、激素诱发糖尿病病史者（11）BMI28kg/m2 的多囊卵巢综合征患者（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者（13）静坐生活方式,高危人群筛查方法推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖。但仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能性,2型糖尿病的危险因素不可改变因素 可改变因素 年龄 IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向 代谢综合征或合并IFG（高危人群）种族 超重肥胖与体力活动减少妊娠期糖尿病（GDM）史 饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS） 致糖尿病药物宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病环境,干预方式通过对高危人群的干预，可
17、以改变“可改变因素”，最大限度的减少发病的因素而不发病，或推迟发病年龄1、强化生活方式干预给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生 多项研究证实，生活方式干预可有效预防2型糖尿病2、药物干预二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、TZDs、二甲双胍与TZDs联合干预以及减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性中药干预,（一）遗传因素1.T2DM阳性家族史的人群患病率是非T2DM家族史人群的3040倍；且母方为患者较父方为患者高1倍左右。2.不同类型DM，遗传度不同：(1)T1DM遗传度为44.4%53.7%，一般低于60%。(2)T2DM遗传度为51.
18、2%73.8%，一般高于60%。,（二）体力活动减少及/或能量摄入增多运动量与T2DM的发病有间接关系； 饮食结构与T2DM的发病率有较密切的关系（不良的饮食习惯）。摄入过多 运动减少肥胖胰岛素抵抗T2DM,（三）肥胖是T2DM最常见因素1.肥胖者外周组织靶细胞胰岛素受体减少。2.胰岛素亲和力减低及/或存在受体后缺陷。,（四）胎儿及新生儿期营养不良营养不良，尤其是体内蛋白质缺乏，可以引起胰岛B细胞数目减少或功能异常，糖耐量降低。蛋白质进一步缺乏可造成B细胞不可修复的损害，最终导致糖尿病。锌、镁、铬等元素的缺乏影响胰岛素的合成及能量代谢。,（五）年龄40岁以后患病率急剧上升，40岁以上的DM患者
19、占DM患者总数的87.06。高峰组男女平均年龄在60岁，达42.7；男性高峰组年龄70岁为49.91，女性高峰组年龄60岁为43.34。长寿老人中DM患病率也较高，90岁以上老人中DM患病率为3167。,（六）药物化学品、烟酒及应激吸烟可导致胰岛素敏感性降低或胰岛素抵抗精神紧张、情绪激动、心理压力、抑郁等皆可导致内分泌轴免疫网络功能紊乱，诱发糖尿病灭鼠优、糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等可导致糖尿病,2型糖尿病的二级预防策略1、血糖控制处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险UKPDS研究二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用与大血管病变和死
20、亡发生的风险显著下降相关在早期2型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以减少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险指南建议对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险,2型糖尿病的二级预防策略2、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用UKPDS研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。CARDS等研究显示，采用他汀类药物降低LDL-C的策略可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。高危心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中阿司匹林对心血管疾病的保护作用。指南建议在
21、没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。,2型糖尿病的三级预防策略1、血糖控制强化的血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变（背景期视网膜病变、微量白蛋白尿）进一步发展的风险指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略,2型糖尿病的三级预防策略2、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用多项研究证明，在已发生了心血管疾病的患者中，无论是采用单独的降压、降脂或阿司匹林治疗，还是上述
22、手段的联合治疗，均能减少T2DM患者再次发生心血管疾病和死亡的风险在DN的患者中采用降压措施特别是使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）类药物可以显著减少DN进展的风险指南建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的T2DM患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生,五、T2DM综合控制目标 和高血糖的治疗途径,（一）糖尿病的治疗目的理想地控制血糖、血脂、血压和体重，预防、延缓、消除血管神经等并发症的发生、发展，提高身体素质和生存质量，实现健
23、康长寿,（二） 2型糖尿病的控制标准1.血糖：空腹3.9-7.2mmol/L，随机10mmol/L2.糖化血红蛋白7%3.血压低于130/80mmHg4.甘油三酯1.7mmol/L，HDL-c:男1.0、女1.035.体重指数246.不吸烟、不饮酒，主动有氧活动每周150分钟,糖化血红蛋白糖化血红蛋白反映的是检查前近3个月以来的平均血糖值，它不受饮食、药物等因素的影响，更能反映血糖控制的总体水平。,HbA1c与平均血糖水平的相关关系 平均血浆葡萄糖水平AbH1c（%） mg/L mmol/L 6 126 7.07 154 8.68 183 10.29 212 11.810 240 13.411
24、 269 14.912 298 16.5 注：1mmol/L=18mg/L,血压血压与血糖共同损伤的靶器官都是心脑肾，如果病人有糖尿病又有高血压，这个病人发生冠心病、脑梗塞、肾衰的几率和速度，会比单纯高血压或糖尿病患者高几倍。,血压理想的血压控制目标为130/80mmHg；收缩压每升高10mmHg，中风发病的相对危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，中风发病的相对危险增加46%；血压每升高20/10mmHg，心血管发病的相对危险增加一倍；血压达到理想目标有助于阻止心脑肾病的进展。,胆固醇胆固醇控制目标 项 目 良好 中等 差 总胆固醇（mmol/L） 1.0 1.1-0.9 4.5 ,体重1
25、肥胖者外周组织靶细胞胰岛素受体减少。2胰岛素亲和力减低及/或存在受体后缺陷。*BMI24为超重，28为肥胖,烟、酒可降低胰岛素的敏感性,产生胰岛素抵抗可增加并发症的危险,（三）糖尿病的治疗原则1、综合治疗：生活方式干预、药物治疗、糖尿病知识教育与管理2、整体治疗，全方位达标：血糖、血脂、血压、体重3、治疗方案：遵循原则、重视个体、以人为本、因人而异,（四）基本方法1.饮食疗法2.运动疗法 3.药物疗法（中、西）五驾马车 4.糖尿病教育 5.血糖自我监测 6.精神疗法适用于糖尿病的三级预防和糖尿病管理,饮食疗法平衡饮食：保持理想体重的饮食食物品种多样化饮食要个体化吃什么？吃多少？哪些不能吃哪些可
26、以吃（或多吃）（原则：无糖、低盐、低脂、粗纤维、富含营养）,限量吃 油糖盐类 豆及奶制品,适量吃水果蔬菜粗纤维,少量吃肉鱼蛋,吃 多 些,运动运动少：肥胖、糖尿病、高血压、冠心病糖尿病人要适当运动：消耗能量、减肥、降糖、降脂、减少并发症 超重或肥胖者需加强运动 避免过度运动、不运动！,教育无知的代价！ 世界糖尿病日的一句口号认识糖尿病 “既来之，则安之”管理糖尿病 科学、规范控制糖尿病 综合治疗要提高：知晓率治疗率控制率,血糖监测,工 具：简易血糖仪测定者：病人或家人目 的：监控血糖、调整治疗、血糖达标监测频率：1型糖尿病2型糖尿病强化治疗与非强化治疗数据记录：备忘手册,精神（心理）糖尿病患者
27、要保持心情舒畅、精神愉快，做到“既来之,则安之”的正常心态正视现实，一个良好的心理状态，对战胜疾病是非常重要的。,糖尿病合并抑郁的病人很多，到底是 抑郁导致了糖尿病，还是糖尿病导致了抑郁，目前还存在争论。但有一点是明确的，那就是糖尿病与抑郁互为因果，如果同时存在，建议首先治疗抑郁。由于糖尿病是一个最需要患者密切配合，自己调控生活方式、甚至调整用药剂量的疾病，很难相信一个对生活不感兴趣的抑郁患者能做到这些。患有抑郁的糖尿病患者，对所有医生都不信任，自己乱做主张，用药混乱，血糖很难得到有效控制。,2型糖尿病治疗路径 生活方式干预血糖控制不达标（HbA1c7.0%）三个月后则进入下一步治疗主要治疗途
28、径 备选治疗途径一线药物治疗 二甲双胍 胰岛素促泌剂 或GLP-1受体激动剂二线药物治疗 胰岛素促泌剂 噻唑烷二酮类药物 或-糖苷酶抑制剂 或GLP-1受体激动剂 三线药物治疗基础胰岛素 胰岛素促泌剂 或 或 或 -糖苷酶抑制剂 或 GLP-1受体激动剂预混胰岛素 或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素 基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 或预混胰岛素,（六）药 物对药物的要求：安全、有效副作用小，无严重低血糖使用方便，依从性小降低血糖（空腹、餐后、HbAlc）价格合理(物美价廉),常用药物磺脲类(胰岛素促泌剂）：格列本脲、格列美脲、格列比嗪、 格列齐特、格
29、列喹酮 格列奈类（非磺脲类快速促泌剂）：瑞格列奈、那格列奈双胍类：盐酸二甲双胍、格华止、迪化糖啶糖苷酶抑制剂：拜唐平、倍欣、卡博平胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮（文迪雅、艾汀、卡司平）胰岛素：动物、人、类似物二肽基肽酶-抑制剂（DPP-抑制剂）：西格列丁GLP-1受体激动剂：艾塞那肽注射液,磺脲类（SU）(优降糖、亚莫利、达美康、美吡哒、糖适平)-非肥胖T2DM 首选 药物作 用：刺激细胞分泌胰岛素 缺 点：原发和继性发失效 副作用：低血糖（降血糖药物）白血球，血小板SGPT高胰岛素血症-动脉粥样硬化危险体重增加注：格列美脲另具有胰岛素增敏作用，格列喹酮主要经胆管排泄，尚可用于轻重度肾功不良
30、者,磺脲类 夺关斩将 迅雷不及掩耳 价格优势 抢占阵地滩头 可以毫不夸张地说： 在目前尚无任何其他口服药物 可完全取替SU(某些?)类在糖尿病治疗中的地位 （降糖强度及价格优势!),格列奈类（糖力、诺和龙、孚来迪） -降血糖药，细胞功能保护 诊断初期: 细胞损伤是可逆的。此时采取积极措施就可使其功能得到最大程度的恢复。疾病后期:因胰岛中淀粉样蛋白沉积、细胞凋亡等因素导致胰岛细胞总量减少，则功能衰退糖尿病早期，细胞仅有部分的功能损害，且是发展到功能丧失就是不可逆的了。8%经肾脏排泄，可用于轻中度肾损害患者,格列奈类促进早相 不避肾病 血糖依赖 胜人一筹疗效 空腹血糖下降50-70mg/dlHbA
31、1C下降1.0-1.5%,双胍类（二甲双胍、格华止、迪化糖啶）抗高血糖药二甲双胍的优势及弱势： 肥胖2型首选药物 不增加体重甚至减重！ 是抗高血糖药，不产生低血糖！增加机体胰岛素敏感性，减少肝糖输出减少肠道糖吸收 轻度抑制食欲，可能的胃肠反应：腹泻、胃不适、恶心 * 每日1.5g提高胰岛素介导的葡萄糖代谢率18%。 * 空腹血糖250mg%也可单用此药，使血糖正常。,二甲双胍的优势及弱势超重或肥胖 无肝肾功能损害 无论轻中重度高血糖病人 可广泛大胆应用 足量应用（1500-3000mg/日） 全程应用,二甲双胍 强力降糖 胖者尤佳 鹤立鸡群 不增体重,-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）的特点及优点-
32、减轻胰岛细胞的负荷，减慢葡萄糖吸收其降血糖作用在某种程度上不依赖于胰岛素主要降低餐后血糖可用于1型糖尿病，也可用于2型糖尿病可用于肥胖者，也可用于非肥胖者可用于年轻人，也可用于老年人用于轻中度高血糖者不发生低血糖！特别适用于老年糖尿病患者,-葡萄糖苷酶抑制剂作用独特 老少胖瘦两型咸宜豁达大度 最佳搭档非它莫属,噻唑烷二酮类（TZD）罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（瑞彤）胰岛素增敏剂可使空腹血糖下降40-50mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%（需8-12周才能达到最大疗效）抗高血糖药，不诱发低血糖,GLP-1受体激动剂艾塞那肽注射液GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作
33、用GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量，从而实现降低血糖优势：可使HbAlc降低0.51.0%，降低体重明显，单独使用不会发生低血糖，可与其他降糖药联合应用缺点：胃肠道不良反应，如恶心等价格昂贵，一般患者难以承受,二肽基肽酶-抑制剂(DPP-)西格列丁DPP-抑制剂通过抑制二肽基肽酶-而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。 GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。优势：可使HbAlc降低0.51.0%，不增加体重，单独使用不会发生低血糖缺点：肾功不全者应减少使
34、用量,药物治疗注意1、合理选择：首先须注重细胞功能的保护，减少继续损伤2、因人而异：注意合并或并发症、肝肾功能、年龄等；年轻病人应严格控制血糖（HbA1c6.5%)，老年人宽松控制血糖（HbA1c7.0%)；心功能不全、癌症、危重病人血糖、血压均不可控制过低3、联合用药：单药治疗3个月无效或继发失效时应考虑联合用药（联合治疗是DM治疗的最终解决方案-UKPDS），但应合理、安全联合，避免相同不良反应的叠加，并注意低血糖反应,UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效研究单用磺脲类、二甲双胍、胰岛素 治疗HbA1c控制在8%以下病例3年 50%6年 35-38%9年 16-21%结论：单一药物治疗效差
35、，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,2008年 中国指南： 由于不同种类口服降糖药物作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗,2008年ADA /EASD共识：不同作用机制的降糖药物联合可达到最大的协同作用,2010年中国指南： 随着T2DM病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大，在临床上常常需要口服药间的联合治疗。,指南建议：不同作用机制的药物联合,巧用OHA降糖机制差异，合理互补,Stonehouse AH,et al. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2095-105.,2型糖尿病口服药
36、联合治疗选择原则一： 机制互补,减少并发症及其致残和致死率,纠正胰岛素作用障碍,改善细胞功能,2型糖尿病口服药联合治疗选择原则二： 兼顾FPG/PPG改善胰岛素分泌缺陷(早相胰岛素分泌) 抑制空腹、餐后肝糖输出减轻胰岛素抵抗,不同OHA联合方案控制PPG、FPG的差异,+：降低 +：显著降低,联合药物 单用前者基础上增加的疗效 FBG HbA1c 二甲双胍+瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4 磺脲类+二甲双胍 1.0-2.0 2.0-4.4 瑞格列奈+噻唑烷二酮类 1.4-1.8 磺脲类+噻唑烷二酮类 0.5-1.5 1.7-2.8 那格列奈+二甲双胍 0.6-0.7 磺脲类+-糖苷酶抑
37、制剂 1.0-1.5 1.1-2.2 二甲双胍+噻唑烷二酮类 0.6-0.8 1.1-2.2 二甲双胍+-糖苷酶抑制剂 0.5 0.8-1.1,OHA联合比单用增加的疗效比较,FDA prescription information.from www.FDA.Gov（2006）,不同联合方案不良反应的差异,例如： 长效SU+双胍：夜间低血糖风险双胍+AGI：增加胃肠道不良反应 诺和龙+双胍：不显著增加低血糖风 险，胃肠道不良反应减少,糖尿病药物的联合使用注意事项增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作用，包括：低血糖体重增加水钠潴留联合用药原则：安全增效（增效减毒）,根据药物作用机制分类及可
38、能的联合,磺脲 格列奈,促进受损胰腺 分泌胰岛素,延缓胃肠道碳水化合物的吸收,改善外周组织的胰岛素抵抗,阿卡波糖,噻唑烷二酮双胍类,胰岛素,注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类Joslin糖尿病学（14版）,补充胰岛素,当前联合用药中的风险：,双胍,胰岛素,-糖苷酶抑制剂,低血糖的风险增加 体重增加,？,均增加体液潴留，从而增加心脏负荷,磺脲类,格列奈类,事实上，许多病例是由于医生联合用药的不规范（不合理）， 导致患者血糖控制不理想或出现低血糖等不良反应,噻唑烷二酮类,ACCORD研究： 不合理用药可能致不良临床结果,合理配伍,（五）中医
39、学对糖尿病的认识,病名：消渴病（脾瘅、消渴、消瘅）病因：正虚、饮食、肥胖灵枢“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”素问“有病口甘者，病名为何？此肥美之所发也，此人 必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上 溢，转为消渴。”症状：多饮、多尿、多食、消瘦。古今验录“渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甘者，皆 消渴病也。”金匱“男子消渴小便反多，以饮一斗，小便一斗。”并发症：诸病源侯论“其病多发痈疽。”续名医类“下肢坏疽，色紫不痛”儒门事亲“夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤痱之类。”,中医学对糖尿病的认识预防：节食、运动、强身诸病源候论“先行一百二十步，多者千步，然后食之。”千金方“其所慎者三也，一
40、饮酒，二房事，三咸食及面。能慎此者，虽不服药而自可无，不如此者，纵有金丹，亦不可救，深思慎者。”治疗：辨证论治金匱“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”千金要方载方53首、 外台秘要载方196首普济方载方697首 按：以上中医学对糖尿病的症状、诊断、发病机理及治疗等的记载，较西方医学早上千年，是对世界医学的巨大贡献,中医学对糖尿病的认识中医治疗糖尿病已有几千年的历史，具有独特的优势和特色。主要是根据患者所患疾病的不同病机提出相应的辨证分型，拟订出相应治法。这些治疗方法不外乎扶正祛邪、标本兼治、整体调节。中药较西药相比，虽然降糖的效果不如西药见效快，但是它具有疗效稳定、确切、无
41、副作用或副作用较小的优势，尤其在消除症状，预防、缓解及延缓并发症方面独具特色，疗效肯定。,中药降糖机制可能有以下几方面：促进胰岛细胞分泌胰岛素，抑制胰高血糖素的分泌提高胰岛素受体结合力和数目，改善胰岛素受体后效应抑制糖异生，促进葡萄糖利用，延缓肠道葡萄糖吸收改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性改善微循环提高机体清除体内自由基的能力纠正脂肪蛋白质代谢紊乱,辨证论治-三消分治上消（肺热）口渴多饮清热润肺消渴方（胃热）多食易饥清胃泻火玉女煎 中消(脾虚）口渴乏力益气养阴七味白术散阴虚滋阴固肾六味地黄丸 下消（肾虚）多尿阴阳两虚温阳滋肾肾气丸,医学心悟三消：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其
42、胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。”,临证体会病机特点：气阴两虚（脾肾亏虚）本虚标实燥热、瘀血、痰浊形体消瘦阴虚为主，形体肥胖气虚为主。,治 则健脾益肾，益气养阴扶正祛邪 清热、活血、化痰,健脾益气 补 滋补肾阴 扶正养阴生津清 清热解毒 治消四原则 活血化瘀（降糖四法) 化 祛邪 豁痰化浊通 通便排毒,辨证论治() 证型 治法 代表方 常 用 药 物 脾 健脾 四君子汤 黄芪 人参/西洋参 白术 虚 益气 补中益气汤 山药 茯苓 五味子 葛根 肾阴虚 滋补 六味地黄丸 生地 熟地 山药 山茱萸肾
43、阴 左归丸 茯苓 枸杞子 女贞子 肾阳虚 温阳 肾气丸 肉苁蓉 淫羊藿 枸杞子益气 右归丸 山茱萸 鹿角胶 雄蚕蛾 气阴 益气 生脉散 人参/西洋参 五味子 两虚 养阴 黄精 麦冬 沙参 天花粉 ,辨证论治(2) 证型 治 法 代 表 方 常 用 药 物 热毒 清热解毒 白虎加人参汤 石膏 黄连 金银花 黄芩 内盛 养阴生津 玉女煎 生地 知母麦冬西洋参玄参 瘀血 活血 血府逐瘀汤 桃仁 红花 当归 川芎丹参 内阻 化瘀 桃红四物汤 益母草 泽兰 大黄 水蛭 痰湿 燥湿化痰 二陈汤 半夏茯苓白术苍术佩兰荷叶 浊热 清热化痰 清气化痰汤 栝楼胆南星枳实竹茹黄连 便实 清泻排毒 调胃承气汤 大黄番泻叶芒硝枳实厚朴 秘虚 润肠通便 麻子仁丸 麻子仁 杏仁 郁李仁 桃仁 ,
