1、脊柱系统疾病的病史采集,每个医生都必须掌握的基本技能,教学要求,1、初步掌握主诉的问诊，掌握根据主诉进行相关问诊，掌握围绕疼痛进行相关问诊及体格检查，了解诱因、外伤史及病程变化等。2、初步掌握上位脊柱系统疾病的病因、首发症状、症状演变特点与诊断的关系。3、初步掌握下位脊柱系统疾病根据疼痛特点、工作情况、步行、发热等情况进行诊断。,第一节 一般病例的病史采集,1、一般情况2、主诉特点3、疼痛情况4、疼痛的特点5、活动受限6、外伤史7、其 它,第二节 上位脊柱系统疾病的特点,1、起病原因2、首次症状的性质与特点3、症状的演变程序与特点,第三节 下位脊柱系统疾病的特点,1、腰痛特点与诊断2、工作情况
2、与腰部疾病3、其它情况与腰部疾病的关系4、腰部外伤史的问诊,一般情况,1、年龄、性别、职业、籍贯等，多在病例本封面，资料不全的应要求病人填补。2、年龄与发病有密切关系。3、性别结合年龄，与某些疾病有密切关系，如妇女的孕产特点，成年男性的前列腺疾病等。4、部分职业与某些疾病有密切关系。,返 回,主诉特点,1、主诉：病人主观感觉异常的一种表述，是病人最感觉痛苦的一种症状。（小技巧：如果病人诉述时没有重点，医生了解主诉时可以提示“你现在最感觉痛苦的是什么？”或“你来找我最想解决什么问题”。）2、问诊的方法：通常了解主诉后，应围绕主诉了解相关症状进行初步诊断，应尽可能想到所有可能的疾病，并对必要的鉴别
3、诊断进行问诊和体格检查。3、问诊技巧,主诉特点与疾病,1、以疼痛为主：外伤、占位病变（肿瘤、结核等）、神经的炎症和压迫等。（定位诊断）2、以脊柱畸形为主：椎管内异物、先天畸形、特发性脊柱侧弯、强直性脊柱炎。3、以高热伴脊柱节段性疼痛为主：急性化脓性脊柱炎。4、低热伴脊柱节段性疼痛：脊柱结核、慢性化脓性感染。5、同时或先后出现四肢神经症状：颈椎病或颈椎椎管狭窄。6、一侧上肢痛、无力，尤以肩部下垂或提重物时为甚：胸廊出口狭窄。,返 回,问诊技巧,1、医生应具备全面的医学理论、扎实的专科知识、必要的沟通能力，且有足够的临床经验。2、医生在问诊时应热情、大方、严肃、诚恳和有同情心，并注重自己的仪表和修
4、养。2、不同的专科和疾病有不同的问诊内容和方法，医学的学习没有止境，医生必须不断努力学习。,返 回,疼痛定位诊断,根性痛的部位进行定位诊断。P183,返 回,疼痛情况,1、疼痛发生的时间（单次发作时间，病程时间，伴随症状）2、疼痛部位及放射范围3、疼痛的性质和程度（参P263疼痛辨证）4、疼痛发生的规律（时间规律、疼痛规律）5、影响疼痛的因素,返 回,疼痛的特点,1、疼痛明显，尤以夜晚为剧，必须使用止痛药，多为肿瘤。2、下腰部或腰骶部轻痛，叩后舒适，多见于肥大性脊柱炎（老年人）或女性盆腔疾患。3、胸背痛，伴拾物试验阳性，可能为脊柱结核。4、颈痛，徒手牵引后症状缓解或消失，多为颈椎间盘突出。如牵
5、引后症状加剧，则为颈部扭伤。5、腰痛，卧床后缓解或消失，多因腰椎椎节不稳或早期腰椎间盘突出。6、腰腿痛，咳嗽时加剧，表明病变位于椎管内，以腰椎间盘突出为多。7、腰腿痛，腰部仰伸时加剧，多为腰椎管狭窄症，尢好发于黄韧带肥厚及小关节畸形。如腰部前屈时加重，多为腰椎间盘突出。,返 回,活动受限,1、功能活动受限的主要脊柱节段部位。（结合体格检查）2、活动受限的开始时间、程度，是否进行性加重。3、活动受限的方位：旋转受限、弯曲受限（前曲、后伸）还是侧曲。,返 回,外伤史,包括多年以前发生的急性及慢性外伤（了解职业等有关情况）。了解详细的外伤史是利于诊断的准确。1、外伤因素：时间、地点、外力状况等。2、
6、外伤后的早期改变3、外伤后的初期处理4、伤后的治疗及症状改变,返 回,其 它,1、病程的演变2、其它症状（临床经验的积累非常重要）3、接受治疗情况4、畸形5、既往史,返 回,起病原因,1、工作方式：长期低头工作和学习（IT行业、文案工作、长期操作电脑等）。2、生活方式：枕头高低、长期偏好一种睡姿、长期坐姿不正等。3、学习和工作环境：风、寒、湿邪的侵袭。,返 回,首次症状的性质与特点,1、以感觉障碍起病：椎管可能有狭窄，脊髓后方受压。2、以运动障碍起病：椎管可能有狭窄，脊髓前方受压。3、腰部症状先于颈部症状：多为颈腰综合征。4、以一侧手部麻木或疼痛起病：多为钩椎关节不稳。5、以猝倒起病：多为椎动
7、脉第2段受压或刺激所致。6、以头痛起病：一侧性偏头痛多与椎动脉供血不足有关。（保守治疗无效应建议看神经内科）,首次症状的性质与特点,7、躯干部有束缚感或双下肢无力、易跌倒：脊髓受压，病情较重。8、长时间不能确诊的胃肠功能紊乱及心前区疼痛：有可能是颈椎病或胸椎病。9、发音障碍与声音嘶哑：可能为颈椎病（应先排除咽喉疾病耳鼻喉科）。10、中青年人的颈部不适或酸痛：提示颈椎间盘退变已经开始。11、以手部肌肉萎缩发病：多为脊髓病变。,返 回,颈腰综合征,同时或先后出现颈、腰部神经受压所致症状者可以称之为“颈腰综合征”，其在颈椎病及颈椎椎管狭窄症患者中的发生率为20%左右。,返 回,椎动脉 影 像,影 像
8、,返 回,症状的演变程序与特点,1、以双下肢肌力起病，并迅速向躯干及上肢发展及伴有感觉障碍：脊髓受压并脊髓前中央动脉亦受累。2、由上肢肌力障碍向下肢进展：多为椎动脉受压或脊髓有实质病变。3、症状复杂，主诉很多且伴有交感神经症状（心跳加快等兴奋症状）：椎动脉受压。4、四肢运动障碍且无任何感觉障碍：可能为脊髓侧索硬化。,返 回,脊髓前中央动脉,返 回,腰痛特点与诊断,1、夜间疼痛剧烈、非强阿片类止痛剂无法入眠：多为椎管内脊柱肿瘤。2、休息后疼痛减轻：多与外伤及劳损，如腰椎间椎突出。3、黎明前腰痛复现或加剧：多为第3腰椎横突综合征或增生性脊柱炎。4、无任何原因突然腰痛：注意排除转移性肿瘤，尤其是老年
9、及疼痛剧烈者。（参考1）,返 回,第3腰椎横突综合征,L3横突最长（其次为L2和L4），弯度大，活动多，所受杠杆作用最大。第3腰椎横突综合征是以第3腰椎横突部位明显压痛为特点的慢性腰痛，主要与腰部的急性扭伤和慢性劳损有关。,返 回,工作情况与腰部疾病,1、在空调环境下长期工作：易患风寒性腰背筋膜纤维织炎。（筋膜纤维织即肌筋膜）2、长期重体力劳动：易患腰肌扭伤，腰椎增生、肥大，劳损性纤维织炎，腰椎椎弓崩裂。3、长期坐位：腰肌劳损。4、长期处于潮湿、寒冷环境：易患风寒性纤维织炎（即肌筋膜炎，因寒冷、潮湿、慢性劳损而肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维变性而出现一系列症状。）5、举重运动员：多有腰椎椎
10、弓根崩裂症。腰 椎,返 回,腰 椎,返 回,其它情况与腰部疾病的关系,1、步行情况与腰部疾病关系：难以步行：多病情较重，应作必要检查以明确诊断。间歇跛行：多为腰椎管狭窄（排除下肢栓塞性脉管炎彩色B超）。步态不稳及蹒跚：考虑颅内及脊髓病变（神经内科就诊）。2、天气变化与腰部疾病的关系：对天气变化十分敏感：多为风湿性腰痛。与潮湿关系密切，潮湿天气诱发或加重，干燥天气缓解：多为增生性脊柱炎。3、女性与腰部疾病的关系：与月经周期有关的腰痛（痛较轻，腰骶部叩后舒适）：多为盆腔疾病所致。产后腰痛：多为致密性骶髂关节炎。更年期女性慢性腰痛：多为骨质疏松。,返 回,腰部外伤史的问诊,1、外伤范围：明显外伤，急刹车、高处跳下、过度体育训练等。2、致伤机制3、损伤程度4、伤后治疗情况5、受伤与此次发病间隔6、伤后症状变化,返 回,
