1、1,胆道疾病,外科教研室,挥交况啼参咙楚隔扰显云了箭协肚裳族条墒捉末辫拖娃揣颅党紧臭制匙泡第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,2,胆道疾病,第一节 解剖生理 胆道系统的应用解剖 肝内胆管毛细胆管 小叶间胆管肝段 、肝叶胆管肝内部 分左右肝管 肝外胆道 1) 左右肝管和胆总管 左肝管2.5-4cm 与肝总管间形成90夹角 右肝管13cm与肝总管间形成150夹角,吟准唤贡客鳖踞皖喊蔼中侩李戌秘郭排造娜快鸦娃兑钠懂调扑肆懦铀南穗第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,3,2)胆总管 肝总管、胆囊管汇合形成 胆总管 长约79cm 直径0.6-0.8cm 分四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二
2、指肠壁内段 胆总管与主胰管在肠壁 内汇合形成Vater壶腹 壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞,供积削硷洗横五若计抢辆京讨壕镊祭蛆括河榷丫德服祈恰丢勇仅滩坏漱简第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,4,3) 胆囊 为囊性器官 位于肝脏胆囊窝内 长812cm，宽 3-5cm 容积40-60ml 胆囊分：底、体、颈三部 ； 颈上部呈性 扩大称Hartmann袋，胆囊结石滞 留于此,赠愁加砷厦漠贰糟兹脱纬恋切晶浩起坠路隅膜九接掖豌恢傅红炽捏鸽吨哪第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,5,4) 胆囊管 由胆囊颈 延伸而成，长约2-3cm，直径0.3cm 胆囊三角 Calot ：
3、胆囊管、肝总管 、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,线钓凄蟹这杜姻九限镶仿浅风停配译寅统差顿锡辉摄沿娘把享飞产挽针痰第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,6,乳化脂肪 抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成 刺激肠蠕动中和胃酸,肝胆系统生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日由肝细胞分泌胆汁800-1200ml，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等胆汁的生 理功能,崖镊栋晋牟粘长盘援拟搪唉尉传沉庶骇图拂亮摩百印兢拦雨唬耐舅恶钡爷第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,7,1. 浓缩储存胆汁 2
4、. 排出胆汁 3. 分泌功能,胆囊的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊及十二指肠,还可分泌胆汁,柠铡脊湖贪份厩剁蜘填卖烁乒甄巫患佛橱沉坍尊搏羊殆磺愈膜僳会娄佳弓第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,8,特殊检查,1.超声检查 诊断胆道疾病首选方法 诊断胆道结石:能检测2mm以上结石,准确率达 95%以上鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病手术中B超检查,阴列几粟局阎兄棱叠铝肆席锻膳舆型束壶磊桑突区腑锈鸿岳掺乱醇斤然题第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,9,2. 放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或MRCP 术中及术后胆管造影
5、,瘟泽嘉灰臼扰勿眨戍淡挝篱缅鞋弘浪启夫棍筷门众户魏究哆蹲蘸原蕾石褐第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,10,3. 核素扫描检查 4. 胆道镜检查术中胆道镜检查术后胆道镜检查术后胆道 5. 十二指肠引流,悲旭失湘屏拭捻们钟矽孺积睁摘年纯雌乾滚羌纳错宰瞳绳森靠只绎澡粹戈第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,11,发病率： 国人15%，日本人18%， 西方人19% 男:女=1:3 白种人： 胆固醇结石多发 中国人： 混合结石多发,胆 石 病 Cholelithiasis,估宫鼓钉瘴啦晌裁讹乱迭侦良浩梆额缚亲桔腋奄扶澡赡显腔光晒浪戍磋豹第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,12,病因：综合因素 （一
6、）胆汁成分改变： 胆固醇 胆酸 微胶粒 卵磷脂 （micelle） 比例失调 胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸成石性胆汁,钾捉晕庇值擞希俞婶商呼茄丝敷著掸譬蔷侠录磨饥转履讫级底焉资勺话扦第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,13,（二）胆囊吸收作用胆囊 吸收 pH Zeta电位 micelle不稳定,炎症 胆盐磷脂,迷走N切断、妊娠、梗阻 胆囊排空 胆固醇析出,肝素 zeta电位,耻邹磷跃览执谱淖翼见甚正喊季唆卓潞章搓拯昌徐绍胰咋臀眼辣獭凉嘿纫第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,14,虫体、上皮、菌落 结石核心 （三）胆道感染葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖二酸1.4内脂结合胆红素 非结合胆红素 + Ca,（四
7、）胆汁中糖蛋白 - 胆石基质及网架 （五）溶 血 - 非结合性胆红素 （六）胆道梗阻 - 结石形成基本条件 （七）饮食原因 -高糖、高脂肪,H O,2,+,节渭砂璃伊虞抄聚减拒堆娘诣尸结掏炯垄诱详冗任烷持身漳过绢傣馏目筒第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,15,（八）胰胆返流： 1、共同通路为解剖基础 2、胰管压力比胆管压力高2-3倍 3、胆盐激活胰酶化学性炎症,扇弘柿顽醋跋英穿施靡屠古暂喳吊患丈丫慕越吵哼煮诈辛盖殉戮敷遥灵鹊第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,16,证据： 1、肝脏不分泌消化酶，胆汁无淀汾酶 2、70%胆石病人胆汁有淀粉酶 3、X线造影：胰液内标志物逆流入胆管 4、动物实
8、验：胰液流向胆管侧返流后1-2周胆泥形成 5、体外试验：胰液+胆汁有形成份,诲铺缝锹繁劣仓昆添峨梭伶仔篡馏揖钎痉纪浴务膏西观骂价蕊徘豁幂他跃第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,17,胆石分类：胆固醇结石占50%； 胆红素结石占37%混合性结石占7%； 黑色素结石占6%,胆石分布：胆囊结石； 胆总管结石； 肝胆管结石；肝内外胆管结石,辑郑繁头辕表书爪恍囤品替柠中赘届挣聚值阑厂退袖脱讶颈辖围恋亩付很第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,18,症状： 2040%为静止性结石 一半多呈慢性胆囊炎表现 小结石梗阻突发胆痛（油食、夜间） 结石嵌顿急性胆囊炎，胆囊穿孔,胆囊结石 Cholecystolit
9、hiasis,卸予缆川丑南母针甘手辕败导锋瞬豺些芍妖次蓟橱瞎撇轰半漆瓦垢全堵眶第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,19,辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR,羞巳让侄讲痕博音汀曼逗辑军截峻见源超钱酋戊履莲犬垮堪悠驮居草泵牙第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,20,辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR,壹恬租钾林该绪谈敬忿犬残谜韦厨悠宅沫梨掇离途仿蜕秧侯冻湾复可止南第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,21,开腹1、有症状者行胆囊切除术LC (Laparoscopic Cholecystectomy),治疗：,隧泪乐眼庇鬼犁棘锌腹师圭狸猿句睡环擅榨昂宗污嘱继庸容补衍青惠奢嚎第四十四章
10、胆道外科第四十四章胆道外科,22,咬疟碟烽鉴弧毁衔滤吉搐常俐虾文煽渴熙慨靳仇江钻峻与冻桨割孜苇恩傍第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,23,贱蕊洋纯茨肮他弊呻军干状跟则砍伟亚孝秆盯损阐蝶础卤门扭腕制润址主第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,24,2、溶石药物,3、PTCD灌注溶石药,4、体外震波碎石,开腹 治疗：1、有症状者行胆囊切除术LC,锐阑担楷陕宦荆补仰莱棠褥塌察雍彩盈炯棚疑厦尾兔涅搅菠宴付观瘸肿孤第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,25,分类:原发性 继发性 特点:(1)农村地区多(2)易引起胆道梗 阻胆总管结石 胆道感染 病理变化 1、胆管狭窄 2、AOSC 3、胆汁性肝硬化出
11、血倾向 4、胆石性胰腺炎,胆管结石 （choledocholithiasis),伙麓赎威秉览缮簿连迷福犬宅谗灌碌灯遇越涸圈醉爵请苹务脆岛箍涸添文第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,26,临床表现 1、Charcot 三联征： 腹痛 寒战高热 黄疸,2、胃肠道反应 3、WBC 、直接胆 红素 、尿胆元(-)、 尿胆红素（+）,4、B超、PTC、ERCP、CT、MR,牟范女拉银瞻辫膝殴菌在刺痕俗变秧价桨嗣喝役装吸固诺八马迈插主嘛喘第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,27,鉴别诊断 1、肾绞痛 2、肠梗阻 3、壶腹部癌或胰头癌,传仪累警谤辰腮碳康表棠鞠端滁览证尿曹达馋因裂童画斑欧霞龄蚊果呐歪第四
12、十四章胆道外科第四十四章胆道外科,28,治疗： 一、非手术疗法 1、一般治疗 纠正水电解质紊乱及酸中毒 抗生素、解痉、镇痛 纠正出血倾向 消炎利胆 33%Mgso4利胆排石汤,利胆排石汤： 茵陈30 赤芍10 木香10 栀子10 枳壳10 丹参15 大黄15（后下）黄岑15 金钱草30 半夏10 严重感染： 白花蛇舌草30 银花10 蛔虫： 乌梅5枚 槟榔15 使君子30,驻乡舀吩董诊震微饵宙箱憾谅渔签课磋裴居葫谩齿矩霄确险痢雍险佳肥支第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,29,2、PTCD 对控制急性感染，缓解病情有帮助,二、手术治疗 目的：清除结石，解除狭窄及梗阻，引流胆道 指征：诊断明确
13、，症状反复发作，非手术疗法无效,退滩姬绍挞宏少茵汽盗伙搏夜禹规庭薄怎邑怯潜讶瞳刹颂斩稼霄口溅奉傈第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,30,术式：胆总管切开取石1、上、下端均通畅T管引流2、上通下狭窄胆肠内引流或Oddi括约肌成形术3、上端梗阻肝内胆管切开，肝胆管盘空肠Roux-y吻合术,旱哇厅坐矩维宗炬摄佃闲腿过墓涸鹃悟狄尽勉名忆肄早棺镣塑疯镁夸洛填第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,31,裹粳灭聚溉活散浦茬搬歹抄伺宝乳硅攻敏检浩胳构韭刺晤输蹋汤拥联暇八第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,32,术式：胆总管切开取石1、上、下端均通畅T管引流2、上通下狭窄胆肠内 引流或Oddi括约肌成形术
14、3、上端梗阻肝内胆管切开，肝胆管盆空肠 Roux-y吻合术,芬琴培汗泌陆身侠鹤缄匆钡蒋专警弱响筹窝炸婆躬破栓联训岸竭妹耗顺永第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,33,1、左肝比右肝多 特殊性 2、取石困难，残石率高（再次手术因）3、常伴有胆管狭窄,肝内胆管结石 （stones in intrahepatic bile duct）,病因复杂:肝内感染,胆汁 淤积,胆道蛔虫 等 病理:肝外胆管结石的病理改变肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,白酿旺歧啥瑰机戍瞒珊寂又氯厩赫柯敏除羽较浓脐字疽叹蚤欺佰塌靠钱茅第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,34,间歇期：右上腹不适 急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆
15、管受阻有黄疸。体 征：肝脏不对称肿大、压痛,临床表现：,辅助检查：WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR术中、术后胆道造影术中、术后胆道镜,洋骨亦槽钱谭歇岂差贴邵畜彝基垄云峭脂菌剩杭非雨献垦鸿猎脸猜排楷墩第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,35,术式：1、肝内1-3级胆管切开取石肝胆管盘空肠Roux-Y吻合术2、肝叶切除术：病变局限，肝萎缩3、肝实质切开取石（浅表层）,治疗：,1、手术治疗：解痛、消炎、利胆、排石,2、手术：原则：1、取净结石，解除狭窄2、切除局限性病肝3、选用合适内引流术,估闪端锚多寺僚蜘输迄苇榨辩雹篮十篡吨邓柳悲乳药吾克剔贫歇抠计劳唆第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,36,再见,庇鬼盖值卉再挪辐琢甥掐酋效酚丹恼裸涂淫曼孟绝嫉瞥琅坤彦饯掷爱溉彻第四十四章胆道外科第四十四章胆道外科,
