1、1,北京医院营养室 王 璐,糖尿病的营养治疗,2,糖尿病治疗的手段,营养治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测 糖尿病的教育和心理治疗,3,重要措施:营养原则的制定 食谱的设计 饮食的合理安排无论是轻型的，还是重型的，无论是用口眼降糖药的，还是使用胰岛素的病人都必须采用营养治疗。,医学营养治疗 (medical nutrition therapy，MNT),4,一、营养治疗目标,5,治疗目标,控制体重尽可能达到并维持理想或合理体重。 血糖、血脂、血压达到或接近正常水平. 供给充足营养保障身心健康。,6,体重的指标,理想体重 合理体重,7,理想体重计算方法：,Broca 改良公式：理想体重（kg）
2、=身高(cm)-105平田公式： 理想体重（kg）=身高(cm)-1000.9,8,体质指数（Body Mess Index，BMI）,BMI=体重(kg) 身高2 (m2)我国的标准： 消瘦： 28,9,合理体重（Reasonable Weight，RW）,糖尿病患者、主管医生或营养师共同认可的，在短期内能实现并维持较长时间的体重水平。,10,二、营养治疗原则与要求,11,治疗原则随着糖尿病研究而变化：,20-30年代： 低能量（1200千卡/日）、低糖类（60-100克，20-30%）高脂肪 （100克，60%） 50年代： 能量放宽（1500千卡/日）糖类（125-200克，40%） 6
3、0年代以后：增加糖类和膳食纤维，降低脂肪考虑脂肪的质量,12,治疗原则,合理控制总能量 合理供给营养素 合理选择食物 合理安排餐次,13,1. 合理控制总能量,14,1. 控制总能量,控制总能量是营养治疗的核心，也是实现“尽可能达到或维持理想体重”目标的重要手段。能量计算以理想体重为标准，结合患者的活动情况，有无应激状态。,15,BEEHarris Benedict公式,男性：BEE=66.47+13.75W+5.0H-6.76A女性：BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.6A能量需要=BEE活动系数体温系数应激系数,16,糖尿病患者能量供给（kcal/kg）,老年糖尿病患者能量供给
4、量，在此基础上50-59岁减少10%，60-69岁减少20%，大于70岁酌情考虑。,卧床 轻体力 中体力 消瘦 25-30 35 40 正常 20-25 30 35 肥胖 15-20 20-25 30,17,脂 肪 25-30%,蛋白质 10-20%,三大营养素占总能量比：,糖 类 50-60%,18,2. 合理供给营养素,19,1）蛋白质 蛋白质的供给量与正常人近似。对于以动物性蛋白摄入为主的成年人，每日每公斤体重0.8g；以植物性食物为主的，可放宽到1-1.2g，或占总热量的10-20%，其中动物性蛋白质占l/3以上。,20,老年DM患者蛋白质需求：老年人的蛋白质合成代谢减慢，分解代谢增加
5、，对蛋白质的需求增大。 衰老使老年人的肾小球数目减少，肾小球滤过率也下降，加之糖尿病引起的肾脏微血管病变，使得老年糖尿病患者中合并肾病的比率较大，需要限制蛋白质的摄入，以减轻受损肾脏的负担。所以，蛋白质的供给要根据肾脏功能来定。,21,2）脂肪 脂肪的质和量是关键。控制脂肪要根据患者的血糖、血脂和体重，不仅强调其数量，还要强调食物的来源和所含脂肪酸的种类。,22,脂肪的质和量:质：SFA:MUFA:FUFA=1:1:1量: 占总能量25-30%胆固醇 300mg,23,临床研究表明：,SFA(饱和脂肪酸)和胆固醇是导致血浆LDL-c增高和血浆总胆固醇增高的主要因素。 用MUFA(单不饱和脂肪酸
6、)替代部分CHO(糖类)可以改善血糖、增加HDL、降低TG，改善糖尿病患者的代谢。,24,SFA、MUFA与PUFA的比较：,SFA组的总胆固醇和LDL-c增高 PUFA组的总胆固醇和LDL-c均较SFA组显著降低; MUFA组的总胆固醇水平均较PUFA 组显著降低.,25,PUFA中n3和n6的比较：,n6 ：在降低LDL-c的同时也降低HDL-c，增加LDL-c的氧化程度。 n3：能降低或轻微增加LDL-c并可能增加HDL-c。n6 与n3的比率: 4-6:1,26,根据美国糖尿病学会推荐的 国家胆固醇教育计划标准描述如下：,脂肪占总能量 SFA MUFA PUFA 胆固醇体重血脂正常 3
7、0% 10% 10-15% 10% 300mgLDL-C增高 30% 10% 10-15% 10% 200mg 甘油三脂和 VLDL增高 40% 10% 20% 10% 300mg,27,Fat CHO 80-90%,ADA 推荐的FAT与CHO占总能量比：,SFA 10% PUFA 10% MUFACHO 60-70 %,MUFA 10-15% CHO 45-60%,28,脂肪成分的食物来源,脂肪成分 食物名称SFA 动物脂肪、肥肉、棕榈油、椰子油胆固醇 蛋黄、动物内脏、肥肉、鱼子MUFA 植物油 (如橄榄油、茶油等)PUFA 植物油 (如豆油等)、硬果、豆类n-3 PUFA 深海鱼类(EP
8、A, DHA)、核桃、茶油,29,3）糖类 除蛋白质、脂肪提供的能量以外，余下的热量由碳水化合物补充，一般占总热量的5060左右。,30,多数观点认为，在控制总能量的基础上适当提高糖类比例，可以改善糖耐量，提高胰岛素的敏感性。也有一些研究结果显示，高糖低脂膳食可能导致脂代谢异常，增加心脏病的危险，建议减少糖类摄入比例，增加脂肪（单不饱和脂肪酸）的比例。,31,食物中所含糖类的种类 淀粉的结构和含量 食物中糖以外的其它营养成分含量 食物的成熟度及加工烹调方法,影响食物中糖类消化吸收的因素,32,某食物餐后2h血糖曲线下面积 GI= 100等量GS餐后2h血糖曲线下面积* GI可以作为选择食物的参
9、考依据之一,血糖指数（Glycemic Index，GI）,33,血糖生成指数(GI)分级,低GI食物： 70%,34,4）膳食纤维（Diet Fiber，DF）,可溶性膳食纤维 分类：不可溶性膳食纤维膳食纤维是一种不产生能量的非淀粉多糖类物质，具有吸水膨胀的作用，可以在满足饱腹感的同时不增加能量；增加粪便体积促进肠道蠕动，防治便秘。,35,DM的DF供给：,可溶性膳食纤维可在肠道内形成凝胶，阻碍食物与消化液接触，阻碍小肠粘膜对葡萄糖的吸收，从而调节血糖改善葡萄糖耐量。 我国暂定的推荐摄入量为：每1000kcal，12.6/d。糖尿病患者的膳食纤维摄入量应不低于或略高于普通人群，但老年人要依其
10、胃肠道的耐受能力而定。,36,供给方式以进食天然食物为佳，并与富含糖类的食物同时进食。富含膳食纤维的食物如燕麦片、苦养麦面等粗杂粮、海带、魔芋糖粉和新鲜蔬菜等可适当多用。增加膳食纤维的用量要按循序渐进原则，对老年患者尤需慎重，对注射胰岛素者要随时观察血糖变化，防止低血糖反应。,37,5）无机盐和维生素,糖尿病患者对维生素和无机盐的需求基本上与正常人一样，如果能做到膳食营养全面均衡，一般不需要再额外补充。对于老年DM患者需要注意钙和钠的摄入。,38,钙,对病情控制不好的，以及绝经后妇女和老年患者，钙的补充应予重视，除饮食中注意多增加富含钙的乳类、酥鱼、虾皮、海带、豆制品、蔬菜等，必要时还需补充钙
11、制剂。,39,铬,3价铬是人体必需的微量无素，是葡萄糖耐量因子的组成部分，有提高胰岛素敏感性，改善葡萄糖耐量的作用。 人体内铬的含量随着年龄的增长而减少。老年人及长期食用精制食品(精米、精面)和高糖食品的入容易有铬缺乏。,40,铬的食物来源,我国推荐的铬适宜摄入量(AI)成人为50ug。可耐受最高水平(UI)为500ug。 富含铬的食物除高铬酵母外，还有牛肉、肝、奶、蘑菇、啤酒、马铃薯、麦芽、蛋黄、带皮的苹果等。 美国资料认为，多数糖尿病人如无缺铬表现，无需另外补充。,41,锌,每一胰岛素分子中有两个锌原子，锌与胰岛素活性有关。我国推荐的锌AI，成人为16mgd，UI为35mgd。富含锌的食物
12、有蚝(牡蛎)、扇贝、蚶子等水产品，其次有肉、肝、蛋等动物性食物。植物性食物含锌较少。用锌剂治疗疾病时要有严格的监测，补锌过多易导致铜缺乏。,42,钠,由于老年人味蕾减少，味觉不敏感，往往会不自觉地摄入过量的食盐，所以，需要格外注意钠盐的摄入量。 血压、肾功能正常者每日钠3200mg（相当于8g食盐）；伴有血压高的患者应钠2000mgd（相当于5g食盐）； 对于有低钠血症的老年人要根据需要适量补充。,43,3. 合理选择食物,44,糖尿病人在食物选择方面除注意限量、定量外，要和正常人样，尽最做到选食多样化，确保营养摄取的充足、全面、均衡。,45,(1) 以糖类为主的食物,单、双糖的血糖指数与面包
13、、大米、土豆等相似，故认为并非绝对禁忌。但必须在患者膳食允许的糖类总量之内使用，lg单糖替换1g多糖。不得在限量之外任意增加。 全日及每餐(包括加餐)的糖类量保持恒定，可减少血糖波动。,46,谷类：如白米、白面、玉米面、燕麦片、苦荞麦面等含糖类70一80。在限量范围内尽量用粗杂粮代替部分细粮。淀粉类；如粉条(干)含糖类约90，土豆、山药等含量糖类约l0一20，可代替部分主食选用。每25g米、面可换食土豆l00g或粉条(干)20g。,47,(2) 以蛋白质为主的食物,畜、禽、水产、内脏等肉类含蛋白质约 l0一20, 在限量范围内多用精瘦肉。蛋类含蛋白质13，并富含无机盐、微量元素和维生素，限量选
14、用，有高胆固醇血症者少用。,48,牛乳含蛋白质约 3，且富含矿物质和维生素。lOOg牛乳含钙104mg，是补钙的好食品，在限量范围内尽量选用。 大豆含蛋白质约30，豆腐12，豆腐干15。所含脂肪多为不饱和脂肪酸，且不含胆固醇，有降血脂作用。在限量范围内可用豆制品代替部分精瘦肉。,49,(3) 以矿物质、维生素和膳食纤维为主的食物,蔬菜类：新鲜的叶、茎菜以及瓜果类等仅含糖类l一3，不妨多用；其他如柿椒、萝卜、扁豆、胡萝卜等含糖类4一10可按食品交换表选用。 菌藻类：如海带、紫菜、鲜蘑、香菇、木耳等，其鲜品或水浸品含糖类约3，有降血脂作用，可代替部分新鲜蔬菜选用。,50,新鲜水果：其糖类含量随水果
15、的成熟度和含水量而异，一般含糖类约620，其中西瓜约含6，香蕉约含20；其他如橘、桃、梨、苹果约含l0。 水果中的糖类有葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉，并有果胶。水果的血糖指数较低，其所含单糖分布在膳食纤维中且有水分稀释，水果还含有抗氧化作用的维生素与无机盐。病情控制好的情况下，可作为餐间或临睡前加餐。,51,(4) 以脂肪为主的食物,烹调油：尽量用植物油，少用动物性脂肪，提倡多用含单不饱和脂肪酸的油。 硬果类：如花生仁、核桃仁约含脂肪50，属高能量食物，肥胖型患者应少用。据报道，花生仁、核桃仁含有较多精氨酸和亮氨酸，有促进胰岛素分泌的作用，非肥胖型患者可选用，食用时要计算能量。,52,(5) 酒类
16、,酒中乙醇产能量7kcalg。低度酒中的果酒(葡萄酒)、啤酒等含有矿物质和维生素，高度酒如白酒几乎不含营养素。 合并高三酰甘油血症、胰腺炎、胃炎以及心、肾、肝功能障碍者要绝对禁酒。无上述情况者亦以不饮为宜。长期饮酒会引起营养缺乏，对肝脏不利。,53,空腹饮酒易发生低血糖。用磺脲类降糖药者，饮酒可引起心慌、气短、面颊发红等症状。 如欲饮酒，只能在病情控制较好时，饮少量低度酒，并计算能量，而且忌空腹饮用。 l00g白葡萄酒(11度)供能量 6kcal。l00g北京特制啤酒(6度)供能量35kcal。l00g北京啤酒(5度)供能量125kJ(30kcal)。,54,(6)甜味剂或糖代用品,果糖和木糖
17、醇在体内代谢的开始阶段不需要胰岛素的参与，但在以后过程中则需要。对病情控制较好的病人可适量选用，用量最好不超过50gd或更少些。果糖或木糖醇在肠道的吸收率较低，用量多时易引起腹泻。果糖或木糖醇约供能量 2kcalg。,55,甜叶菊和糖精属无营养值的甜味剂，甜度约为蔗糖的300500倍。糖精的致癌作用，至今证据不足，故仍允许食用，但用量不宜多，妊娠妇女需禁用。 氨基酸糖是一种天门冬氨酸和苯丙氨酸合成的甜味剂，极少量即有甜味，长时间烹调烘烤或存于酸性食物中会失掉甜味。食用时不必计算营养值。,56,4. 合理安排餐次,57,合理安排餐次 控制血糖的必要措施,饮食有节 定时定量 食物多样,58,餐次安
18、排方法：,单纯饮食治疗的2型糖尿病病人，一日供给三餐, 可根据饮食习惯，按早餐占15，午、晚餐各占25量或按早、午、晚餐各占l3量供给。 用胰岛素或口服降糖药，易出现低血糖者，每日供给五、六餐，除三正餐外，另加二或三次加餐。 主食量全日超过300g，采用少量多餐方法，使每正餐主食量不超过l00g，多余部分移做加餐，对控制血糖升高也有好处。,59,计算营养供给量一定要结合病人的平时食量、心理特点等，不宜单纯运用理论数据，而不考虑病人的个体差异。最好经常观察病人的体重变化，用以衡量饮食进量是否合适。 设计食谱要注意个别化、多样化和家庭化。努力使之符合病人的饮食习惯、经济条件及市场供应情况。 营养专
19、业人员应教会病人如何使用食品交换份，如何对所用食品有个数量概念等等。,60,掌握食物多样化的简易方法 食品交换份,61,什么是食品交换份？,将食物按所含营养素的特点分成不同类别，设定含90kcal能量的食品重量为一个交换份，同类食品可以互相交换。 需要注意的是同样含90千卡热能的食品，其重量可能是不同的。,62,1个交换份食品的营养素含量表（g）,63,如何使用食品交换份？,相同组别的食品每1交换份所含的营养素大致相同，可以按相同份数互相交换。 不同组别的食品，由于所含的营养素的种类和数量差别较大，原则上不能相互交换。如：1份大米(25克) = 1份土豆（100g）1份大米(25克) = 1份
20、牛奶（160g）,64,食品交换份,65,等值谷薯类交换表,66,等值谷薯类交换表,大米25 玉米面25 馒头 40 鲜玉米 50 苏打饼干20 蛋 糕 25 小米25 玉米渣25 米饭 75 甜饼干 20 椒盐饼干20 山 药160 面粉25 莜麦面23 油条 25 面 包 30 炸土豆片15 土 豆120 挂面23 荞麦片25 窝头 50 炸薯片 16 烧 饼27 红 薯 90 切面32 燕麦片25 栗子 50 桃 酥 18 维芙饼干17 白 薯 90 烙饼35 燕麦面25 芋头110 凉 薯160 莲 子26 藕 130,67,等值蔬菜类交换表,68,等值水果类交换表,69,等值肉蛋类食
21、品交换表,70,等值大豆食品交换表,71,等值奶类食品交换表,72,等值油脂类食品交换表,73,不同热量食物供给量,74,谢谢！,75,三、糖尿病肾病,76,由于衰老老年人的肾小球数目减少，肾小球滤过率也下降，加之糖尿病引起的肾脏微血管病变，使得老年糖尿病患者中合并肾病的比率较其它年龄组更高。糖尿病肾病是导致老年糖尿病患者死亡的一个主要原因。糖尿病肾病营养治疗的重点是根据肾脏功能损害程度调整膳食结构，其中最主要的是限制蛋白质摄入量。,77,不同糖尿病肾病期蛋白质摄入量,肾损害分期 指 标 蛋白质摄入量 1期 肾小球高滤过期 GFR120ml/min 0.8-1.0g/kg 2期 无临床表现肾损
22、害期 GFR下降 0.8-1.0g/kg 3期 早期糖尿病肾病期 GFR轻度下降，持续性微量蛋白尿 0.6-0.8g/kg 4期 临床糖尿病肾病期 GFR严重下降，蛋白尿 0.6g/kg 5期 肾衰竭期 肾衰竭，GFR10ml/min 0.5g/kg,78,低蛋白饮食的作用：,低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄、 延缓肾损害进展， 减轻胰岛素抵抗 改善蛋白质、碳水化合物、脂肪代谢。,79,低蛋白饮食需要注意的问题： 在限量蛋白质范围内，尽可能选择优质蛋白； 限制含非必需氨基酸较多的植物性食物，用淀粉替代部分粮食； 保证能量和糖类的供给，满足机体需求。三大营养素占总能量比为蛋白质10%、脂肪30%、糖类60%， 必要时注射胰岛素以保证糖类的利用。,80,考虑病人的个体差异， 饮食习惯 各种营养素在肠道消化吸收的影响 强调个体化处理,营养治疗方案要个体化,
