1、慢性淋巴细胞白血病 的诊断与治疗,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 李建勇 2009-9-19, www.jsblood.org,一、CLL的诊断,CLL特指B-CLL! T-CLL xxx T-PLL小细胞变异型,2001 WHO 2008 WHO 2008 IWCLL,Chronic lymphoid leukemiaChronic lymphocytic leukemia,单纯形态学诊断的“慢性淋巴细胞白血病”的可能疾病,慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 单克隆B淋巴细胞增多症 套细胞淋巴瘤白血病期 (脾)边缘区淋巴瘤白血病期T-幼稚淋巴细胞白血病 T-大颗粒淋巴细胞白血病
2、慢性NK细胞淋巴增殖性疾病 淋巴浆细胞淋巴瘤白血病期 滤泡淋巴瘤白血病期 毛细胞白血病 急性淋巴细胞白血病 ,慢性淋巴细胞白血病及其相关疾病的诊断与鉴别诊断,淋巴细胞类型？ 淋巴细胞成熟程度？ 成熟淋巴细胞的克隆性异常？ B-LPD的鉴别？,1. 淋巴细胞类型？,B淋巴细胞 T淋巴细胞 NK细胞,1998、1996年CLL ALC 5109/L 2008年 B淋巴细胞 5109/L免疫分型！,慢性NK细胞淋巴增殖性疾病误诊为CLL,ZBX，男，58岁。 1999年体检发现WBC 12109/L，淋巴细胞6.8109/l，诊断为CLL。 直至2006年每36个月血常规监测：WBC波动于(1020
3、)109/L，无任何症状体征 流式细胞免疫分型：CD2+CD7+CD16+CD56+ CD5-CD3-CD19-， NK 37% 定量PCR EBV DNA阴性 PCR检测TCR/IgH基因重排阴性 染色体检查：47,XY,+510 2007年3月死于嗜血细胞综合征,NK-CLPD：NK2 109/L 持续6个月,2. 淋巴细胞成熟度？,细胞形态学 原始淋巴细胞：急性淋巴细胞白血病 成熟淋巴细胞：慢性 vs 急性？ 免疫表型 成熟淋巴细胞：表面免疫球蛋白（sIg） 幼稚细胞标志：CD34、TdT、CD45弱表达,T-ALL,B-ALL,形态学 CLL，免疫分型ALL,姓名：SYQ 女 68岁,
4、病例,患者，男，39岁，因为“头昏乏力二十余天” 2007年3月 血常规：WBC 107.4109/L，Hb 64 g/L，PLT 222.0109/L。DC：淋巴细胞 90% 骨穿：慢性淋巴细胞白血病。 免疫分型：CD34、CD10、CD19、CD20、CD22、cCD79、CD13、CD33表达 染色体：46,XY20 治疗：VP预处理，氟达拉滨50mg5天治疗达缓解，后同方案治疗三次。 2007年9月复诊，骨髓原幼淋占53.5%,进一步治疗？,3.（成熟淋巴细胞）克隆性？,流式细胞术：B细胞表面轻链限制性表达（41或1 1 ）；T细胞表面TCR V表型；NK细胞KIR? 细胞遗传学异常：
5、常规细胞遗传学及FISH； PCR检测：IgH、TCR基因重排，适用于T、B细胞肿瘤；NK细胞肿瘤无IgH/TCR基因重排。,淋巴细胞增殖性疾病（克隆扩增）,确定B细胞的克隆性,正常,单克隆,SMZL,Kappa,Lambda,姓名：ZNY，女 56岁,CD3:98% CD2:98% CD7:71.9% CD3+CD56+:95% CD5:阴性 CD4:阴性 CD3+CD8+:72%,72%,95%,确定T细胞的克隆性,姓名：MXL,男，47岁,CD5,CD3,CD8,CD56,CD4,CD8,TCR基因重排,T-PLL小细胞变异型,外周血涂片：大颗粒淋巴细胞 PCR：TCR基因重排T-LGL
6、白血病,姓名：GZY，男，40岁,CD4,CD3,CD8,TCR/,TCR/,单克隆T细胞,TCRV分析,NK细胞的克隆性,ZBX，男，58岁。 1999年体检发现WBC 12109/L，淋巴细胞6.8109/l，诊断为CLL。 直至2006年每36个月血常规监测：WBC波动于(1020)109/L，无任何症状体征 流式细胞免疫分型：CD2+CD7+CD16+CD56+ CD5-CD3-CD19-， NK 37% 定量PCR EBV DNA阴性 PCR检测TCR/IgH基因重排阴性 染色体检查：47,XY,+510 2007年3月死于嗜血细胞综合征,NK-CLPD：NK2 109/L 持续6个
7、月,B-LPD的鉴别诊断,CLL诊断标准 (IWCLL),B淋巴细胞5000/l, 3月 例外？ (ALC 5000/l,1988/1996) 5000/l 为单克隆B淋巴细胞增多症 (MBL)或小淋巴细胞淋巴瘤(SLL) 形态学：小的成熟淋巴细胞 免疫表型特征 CD5+CD23+CD19+FMC-7- 弱表达表面免疫球蛋白(smIgdim) 轻链(或)限制表达,Hallek M, et al. Blood, 2008, 111: 5446,幼稚淋巴细胞白血病(PLL),CLL细胞中可混有大/不典型细胞或PL细胞，其比例常占2%。 PL细胞的逐渐增多一般和疾病的侵袭过程相关，CLL/PL是指血
8、液中PL占淋巴细胞的1054%，PLL的幼稚淋巴细胞55% 。,单克隆B淋巴细胞增多症(MBL),指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞(5109/L)，并排除因CLL和其他LPD所造成,单克隆B淋巴细胞增多症,免疫分型显示B细胞克隆性异常(CD5+或CD5-) (:3:1或0.3:1 ) B淋巴细胞5109/L 无肝脾淋巴结肿大（所有淋巴结1.5 cm） 无贫血及血小板减少 无LPD的其他临床症状,2009 NCCN,MBL CLL?,CD19+淋巴细胞增多的鉴别诊断,Dighiero G, Hamblin TJ. Lancet,2008,371,1017,FISH:t(11;14),
9、B-LPD (lymphoproliferative disease),染色体:7q-,+3,+18,病理：脾、骨髓,CLL积分系统,B-CLL：4-5分；非B-CLL：0-2分,CLL典型免疫表型：sIgMIgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak), CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7,CD79b,Moreau EJ,et al. Am J Clin Pathol,1997,108:378,CD5,CD19,FMC7,CD20,CD22,CD23,kappa,CD38,lambda,ZAP70,慢性淋巴细胞白血
10、病,CD19,CD19,CD19,CD5,CD19,CD19,FMC7,CD23,CD19,CD20,CD10,kappa,lambda,套细胞淋巴瘤,kappa,lambda,CD22,CD20,CD5,CD19,FMC7,CD19,CD19,CD23,脾边缘区淋巴瘤?,t(11;14)阴性 脾切除：SMZL,SMZL的最低标准,脾组织学+CLL免疫表型积分2分；或 如不能获得脾组织学时，典型血液和骨髓形态学+免疫表型+窦内CD20阳性细胞浸润；脾肿大患者，如不能获得脾组织学时，典型的血液和骨髓表现足以诊断。骨髓活检结节浸润可排除HCL，但SMZL的骨髓检查的形态学特征难与其他类型小淋巴细胞
11、淋巴瘤鉴别。,病例1 HCB M/58岁血常规：幼稚淋巴细胞 12%，成熟淋巴细胞 67%，可见晚幼红细胞。 生化：I-Bil、LDH增高 Coombs试验阳性 骨髓：增生明显活跃，红系2%，淋巴细胞76%，其中幼稚淋巴细胞14%。,CLL/PL？+AIHA,CD22,CD20,CD5,CD19,Lambda,Kappa,CD23,FMC7,Score=4分,套细胞淋巴瘤(MCL)与t(11;14),病例2 CLY F/62岁血常规：WBC 95.4109/L L 71.16109/L Hb 126 g/L PLT 205109/L BM：增生明显活跃，淋巴细胞异常增生，占55.5%，多数为成
12、熟小淋巴细胞，8.5%细胞体积偏大，核染色质疏松，可见核仁。 免疫分型： CD5+ CD19+ 6.1%, CD10 0%, CD19 95.5%, CD20 92.4%, CD22 92.6%, FMC-7 47.4%, CD23 55.7%, Kappa 0.3%, Lambda 98.7%, CD38 1.4%, ZAP-70 22.8%。 染色体：46,XX,2q+,6q+,t(11;14)(q13;q32),12q-,13q-,i(17q),19p+10,具有典型免疫表型的MCL 常包括CLL,Ho AK,et al. Am J Clin Pathol,2009,131:27,NCC
13、N 2009,Eur J Haematol,2009,online,10%CCND1+，但均无t(11;14),Li J,et al. Am J Pathol,1999,154(5),LPD的诊断,临床 细胞形态学 免疫分型 染色体核型分析，包括FISH 病理,二、CLL的预后,Rai和Binet分期系统,淋巴细胞30%；贫血定义为血红蛋白100g/L； 淋巴结区包括： 头部和颈部，包括咽淋巴环；腋窝；腹股沟；可触及的脾脏；可触及的肝脏。 体检！,CLL预后因素 （ v.1.2009NCCN）,免疫球蛋白可变区突变（IgV）和流式检测替代标志,间期细胞遗传学（荧光原位杂交,FISH）,Osci
14、er DG,et al. Blood,2002,100:1177,突变：310月,无突变：119月,p53异常：47月,突变：327月,无突变：115月,p53异常：54月,ZAP-70与无进展生存(PFS)及总生存(OS),PFS,OS,Crespo M,et al. N Engl J Med,2003,348:1764,29月,未达到,90月,未达到 10年 OS 90%,染色体异常与患者生存（月）,Dohner H,et al.N Engl J Med,2000,343:1910,del(17p) 32月,del(11q) 79月,+12 114月,del(13q) 133月,正常 11
15、1月,其他预后因素,淋巴细胞倍增时间(LDT) 外周血幼稚淋巴细胞10% 血清学指标：2-MG,TK,sCD23,TPO CD49d 脂蛋白酯酶（LPL） 端粒酶活性 CLLU1 MCL-1 微小RNA（microRNA） 直接抗人球蛋白试验,三、CLL的治疗,IWCLL治疗指征,至少应该满足以下一个条件： （1）进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血和/或血小板减少进展或恶化。 （2）巨脾（如左肋缘下6 cm）或进行性或有症状的脾肿大。 （3）巨块型淋巴结肿大(如最长直径10 cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大。 （4）进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多50%，或LDT6个月。 （5）自身免疫性贫
16、血和/或血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。 （6）至少存在下列一种疾病相关症状：（a）在以前6月内无明显原因的体重下降10%。（b）严重疲乏如ECOG PS2；不能工作或不能进行常规活动。（c）无其他感染证据，发热38.0，2周。（d）无感染证据，夜间盗汗1个月,Hallek M, et al.Blood,2008,111:5446,CLL治疗策略 (v.1. 2009 NCCN),无del(17p) CLL治疗策略del(17p) (20%) CLL治疗策略,无del(17p) CLL治疗策略 (按先后顺序选择治疗方案),v.1. 2009 NCCN,虚弱患者，严重合并症 （不能
17、耐受嘌呤类似物） 瘤可宁泼尼松 美罗华（单用） 冲击剂量皮质类固醇,无del(17p) CLL的一线治疗策略 (按先后顺序选择治疗方案),v.1. 2009 NCCN,年龄70岁 瘤可宁泼尼松 烷化剂为基础的化疗CVP（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松） 阿仑单抗 氟达拉滨美罗华 年龄70岁或超过70岁但具有良好的合并症指数 化学免疫治疗（优先） FCR（氟达拉滨，环磷酰胺，美罗华） FR（氟达拉滨，美罗华） PCR（喷司他叮，环磷酰胺，美罗华） 嘌呤类似物治疗 FC（氟达拉滨，环磷酰胺） 单药治疗 瘤可然泼尼松 氟达拉滨 阿仑单抗 苯达莫司汀（Bendamustine）,无del(17p) CLL
18、的二线治疗策略-1 (按先后顺序选择治疗方案),v.1. 2009 NCCN,疗效持续时间短12年（年龄70岁） 嘌呤类似物治疗 单药（氟达拉滨或喷司他叮） FC 化学免疫治疗 减低剂量PCR 减低剂量FCR 减低剂量FC 剂量密集美罗华,无del(17p) CLL的二线治疗策略-2 (按先后顺序选择治疗方案),v.1. 2009 NCCN,疗效持续时间12年 （年龄70岁或超过70岁伴有较好的合并症指数） 化学免疫治疗 FCR PCR 氟达拉滨+阿仑单抗 CHOP+R HyperCVAD+R EPOCH+R OFAR（草酸铂、氟达拉滨，阿糖胞苷+美罗华） 阿仑单抗+美罗华HDMP+R（大剂量
19、甲基泼尼松+美罗华）,del(17p) CLL的一线治疗策略 (按先后顺序选择治疗方案),v.1. 2009 NCCN,FCR（氟达拉滨，环磷酰胺，美罗华）FR（氟达拉滨，美罗华）HDMP+R（大剂量甲基泼尼松+美罗华）CFAR（FCR+阿仑单抗）,del(17p) CLL的二线治疗策略 (按先后顺序选择治疗方案),v.1. 2009 NCCN,CHOP+R CFAR（FCR+阿仑单抗） HyperCVAD+R OFAR（草酸铂、氟达拉滨，阿糖胞苷+美罗华） 阿仑单抗+美罗华 大剂量地塞米松,CLL的支持治疗,CLL治疗的主要目标,有效率 无进展生存 (PFS) 总生存 (OS) 微小残留病灶
20、 (MRD),CR rate (%),Chlorambucil,COP, CHOP,Fludarabine,Fludarabine-combined regimens,Year,CLL的CR和长期治疗目标,Montserrat E. Blood, 2005,更高的缓解率 (vs chlorambucil),延长 DFS,MRD () 延长生存？,?治愈？,缓解症状,0,20,40,60,80,100,1970,1980,1990,2000,氟达拉滨 vs 烷化剂治疗CLL的期临床试验,FC vc F治疗CLL的期临床试验,FR vs F,PFS,OS,FR,F,FR,F,Byrd JC, et
21、 al.Blood,2005,105:49,F vs FC/M vs FCR方案与生存 (OS) (MD Anderson Cancer Center),54%,59%,77%,F：77 F+Pred：113,FC：107 FM：33,FCR：300,Tam CS,et al. Blood,2008,112:975,CLL-8 临床研究 R-FC vs FC 治疗初治CLL 改善初治晚期CLL患者的缓解率和PFS,Hallek M, Fingerle-Rowson G, Fink A-M, et al. on behalf of an international group of invest
22、igators and of the German CLL Study Group (GCLLSG).,2008 ASH,对治疗的反应,无进展生存: FCR vs FC,中位PFS: FC组32.3月 vs FCR组42.8 月,中位观察 25.5 月,P=0.000007,PFS：根据Binet分期,P=0.44,Binet A,P0.000001,Binet 分期 A+B,Binet 分期 C,ORR 93.3%,ORR 88.0%,中位观察 25.5 月,P=0.18,总生存,Robak T, Moiseev SI, Dmoszynska A, et al.,美罗华+氟达拉滨+环磷酰胺(
23、R-FC) vs. FC 用于治疗复发/难治性CLL: REACH BO17072 试验终期结果,2008 ASH,REACH:治疗的反应,* 主要是指第二次评估疗效仍未能证实的病人 n.d.: 未进行,REACH: 主要终点 PFS,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,No. at risk FC R-FC,Months,276 241 228 208 182 162 119 93 77 60 50 37 31 26 20 10 4 3 0 0276 259 246 228 207 181 157 133 119 102 87 72 56 45 32 22 12 9 3 0,P =
24、0.0002 (log-rank) HR 0.65 0.51; 0.82,Event-free rate,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54,FC 中位PFS: 20.6 月,R-FC 中位 PFS: 30.6 月,中位随访 25.3 月,276 259 248 238 231 206 182 164 141 121 101 75 61 48 38 23 10 6 1 0276 266 259 249 236 207 185 167 154 141 125 106 85 66 45 30 16 11 3 0,REACH: OS,FC 中位 OS: 51.9 月,R-FC 中
25、位 OS: 未达到,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,月,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54,P= 0.2874 (log rank) HR 0.83 0.59;1.17,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54,中位随访 25.3月,No. at risk FC R-FC,大剂量甲基泼尼松龙 治疗复发/难治CLL,复发/难治CLL患者8例，男5例，女3例；中位年龄53岁（4166岁），60岁以上2例疾病状态：复发2例，难治6例；其中Richter综合征3例临床分期：Binet B 1例、C 7例；Rai II 1例、III 2例、IV 5例,甲基泼
26、尼松龙 1 g/m2, d1528天1疗程中位疗程3个（26个）,中位随访8月（212月） CR 3例（37.5%）PR 3例（ 37.5% ）OR 6例（75.0%）SD 1例（12.5%）PD 1例（12.5%）毒副反应：一例发生类固醇性糖尿病。,典型病例：盛某 男性 49岁,2006-09起病 症状：双侧下颌下淋巴结无痛性肿大，后渐增大，并出现双耳前、颈部多枚肿大淋巴结 血常规：WBC 12.7 x 109/L，L 9.22 x 109/L， Hb 149 g/L, PLT 100 x 109/L 。 骨髓：有核细胞增生明显活跃，淋巴细胞显著增多，约占68%，为成熟淋巴细胞。 FCM：
27、CLL，ZAP-70+ CD38- 染色体：46,XY,11q-2/46,XY8 IgVH突变 B超：脾脏轻度肿大，腹主动脉旁淋巴结肿大。 CT：纵隔胃小弯侧及腹膜后淋巴结肿大。,治疗过程及WBC、ALC变化,治疗过程及Hb、PLT变化,病程中MRD变化,利妥昔单抗联合新鲜冰冻血浆 治疗复发/难治CLL,复发/难治CLL患者12例，男8例，女4例；中位年龄57岁（4882岁），60岁以上6例疾病状态：复发4例，难治8例；其中Richter综合征3例临床分期：Binet B 2例、C 10例；Rai II 2例、III 1例、IV 9例,利妥昔单抗375 mg/m2，新鲜冰冻血浆400 ml（利
28、妥昔单抗前）714天1疗程中位疗程3个（25个）,中位随访6月（29月） CR 4例（33.3%）PR 6例（50.0%）OR 10例（83.3%）SD 2例（16.7%）毒副反应：无一例发生利妥昔单抗过敏，无血液学和非血液学毒副反应发生,RTX 375 mg/m2 7/28 PR Blood,2001,典型病例：周某 男性 66岁,2006年3月发现大便带血。 2006年4月查血常规：WBC 24.1109/L，L 21.85109/L，Hb 123g/L，PLT 171109/L。 BM：增生活跃，粒系占26.5%，淋巴系占62%，以成熟淋巴细胞为主 FCM：CLL， ZAP-70+ CD38+ 染色体：46,XY20 IgVH无突变 4月19日上腹部CT平扫+增强：肝肾多发囊肿，巨脾及腹膜后淋巴结肿大 2007-07肠镜证实为CLL的结直肠浸润。 病程中反复便血,治疗过程中WBC、ALC变化,治疗过程中Hb、PLT变化,治疗过程中脾脏触诊变化,治疗过程中外周血MRD变化,盗汗、便 血消失,新鲜冰冻血浆+美罗华临床试验,复发难治CLL老年(70岁)CLL,THANKS,
