1、多学科协作快速康复外科,脊柱外科 于侠,快速康复外科的概念,丹麦外科医生Kehlet ，2001年提出的“快速康复外科”（Fast-Track-Surgery,FTS）概念,是围手术期（术前、术中、术后）处理的一种全新理念。是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻手术应激反应，促进患者术后快速康复。又称“促进术后恢复综合方案”（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）,快速康复外科的概念,革新了近100年来形成的传统外科围手术期的思维和行为原则，因其可明显改善外科患者预后、加速术后康复进程，在欧美国家极力推广。快速康复外科中所谓“快（fas
2、t-track）”就是加快患者康复速度和提高康复质量。FTS的中心思想是在“围手术期”采取一系列积极措施，旨在加速恢复患者术后胃肠道功能、降低并发症发生率、提高患者满意度、节省住院时间和治疗总费用。,FTS 优点,快速康复外科的优点,降低心肺疾病的发生率,快速康复外科有三个重要特征,FTS特征,循证,多学科合作,心理干预 术前教育 术前肠道准备 术前禁食 术前用药 术前放置胃管,麻醉方法 术中保温 微创手术 术中引流管 术中输液,术后镇痛 术后进食 术后活动 术后导管,术中,术后,术前,FTS主要内容,特征1：快速康复,特征2：多学科合作,多学科多种技术的优化合成：精准的外科技术现代麻醉与止痛
3、技术优质的护理营养与器官的支持微创技术：腹腔镜与机器人技术。, 随机对照, 无对照组的病情观察, 单个样本 量足够的 随机临床测试,拔管,实施,特征3：循证 临床医学的循证等级, 未用随机 的方法分组,级 个人经验 和观点,护理在多学科合作FTS运行中的作用,畅通门诊住院快速渠道,参与创建多学科信息共享平台,进行医院社区延续性护理,实施动态、持续、预见性的个体化评估,提供全程、系统、廷续的整体护理,护理在 FTS中的作用,通过循证护理决策更科学,组织协调多学科合作,病房 准备手术,门诊 FTS淮备中心 术前准备,计划,护理在多学科合作FTS运行中的作用,门诊住院一体化 入院等侯时间 床位周转
4、术前紧张、焦虑、营养状况下降,畅通门诊住院快速渠道,临床路径绿色通道,合作中心,护理在多学科合作FTS运行中的作用,组织协调多学科合作,协调者、教育者、代言人,其他2,其他3,其他2,护理在多学科合作FTS运行中的作用,全程系统延续整体护理,FTS治疗效果24h监控,评估与反馈,提供全程、系统、廷续的整体护理,护理在多学科合作FTS运行中的作用,实施动态、持续、预见性的个体化评估,社区延续性护理,快速康复术后门诊,护理在 FTS中 作用,护士负责出诊 提供FTS术后的 信息支持 情感支持 居家康复支持 术后伤口管理 术后疼痛管理,护理在多学科合作FTS运行中的作用,医院社区延续性与联动性社区与
5、医院的多学科合作社区护理负责组织协调团队成员提供个性化服务,进行医院社区延续性护理,护理在多学科合作FTS运行中的作用,参与创建多学科信息共享平台,患者信息,缓解疼痛,特殊干预（抗炎、抗血栓、氧疗等）,活动与锻炼,护理在多学科合作FTS运行中的作用,通过循证护理决策更科学,减轻压力,液体治疗,经口营养,特殊护理（引流管、静脉导管、肠道准备）,习惯性思维,术前常规禁食水812h 术前常规肠道准备 术前常规麻醉前用药 术前常规剃备皮 术前常规插胃管 术中常用全麻 术中常规放置引流管 术后肛门排气后可进食 术后放置导尿管 ,评价,100多年来，我们的教材、 临床经验告诉我们， 围手术期护理是,我们觉
6、得 这是理所当然,临床实践中的问题,术前禁食禁水时间可以短些？术前需要采用剃毛的方式备皮吗？术前可以不常规肠道准备吗？术前可以不常规用药吗？术前可以不常规插胃管吗？,循证思维,循证护理,循证护理 又称为实证护理或求证护理， 是指将来自临床专家的研究， 病人的愿望和现存的研究资 源整合成为最好的证据，来 制定病人的护理计划。,循证护理教学理念首先打破“教科书是完全正确的、标准的”这一观念。通过循证来弥补教科书的不足，增加循证护理基础知识和方法等教学内容。,循证护理,快速康复外科的循证护理,术前禁食时间,传统护理,快速康复,术前常规 禁食1012h， 禁水46h,术前禁食2h 术前进水6h,循证,
7、快速康复外科的循证护理,术前肠道准备行胃肠、肝胆、甚至结肠手术时，一般无需肠道准备，仅在有严重便秘或需要术中进行结肠镜定位的病人中，行术前肠道准备。Buchertt对择期左半结肠切除一期吻合患者的研究发现，与术前常规肠道准备组相比，无肠道准备组患者吻合口瘘发生降低（P0.05），腹腔内、外并发症均降低（P0.05）2009年Cochrane系统回顾4777例，发现术前肠道准备组与无准备组的吻合口漏发生率之比为4.2%和3.4%；术后感染率之比为9.6%和8.3%，肠道准备并无益处。,快速康复外科的循证护理,预防性抗生素的使用及麻醉术前用药现代观念认为，腹部外科择期手术，在没有感染症状时，预防性
8、抗生素的使用原则是：术前半小时给予头孢二代抗生素联合抗氧菌抗生素甲硝唑一次；如手术时间超过4小时，再给予一次抗生素治疗；不应长时间地使用预防性抗生素。术前麻醉用药也无需常规给予，除非术前病人高度紧张，可在手术前夜给予地西泮等，以帮助病人睡眠休息。,快速康复外科的循证护理,是否放置胃肠减压管腹部外科手术包括胃肠道手术时，提出不需常规放置胃肠减压管。这样并不会增加病人术后恶心、呕吐、腹胀、痰等并发症的发生率，而且可以减少术后病人口咽部的不适反应，减少肺部感染的风险，并有利于病人术后早期恢复进食。,快速康复外科的循证护理,围手术期保持体温由于寒冷可导致应激反应，低温可引起凝血功能异常，不利于病人快速
9、康复。故应注意气管插管、静脉输液、腹腔冲洗液及手术室保温。,快速康复外科的循证护理,麻醉方式及术后止痛提倡使用全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，术后留置硬膜外导管进行术后止痛。硬膜外阻滞麻醉强调使用中胸段置管。可以抵制肾上腺交感神经兴奋的传入，减轻应激反应，术后通过硬膜外导管继续使用药物进行止痛治疗，不仅是更有效的术后止痛方法，而且可以促进术后肠麻痹的早期恢复。,快速康复外科的循证护理,围手术期限制液体输入强调术前缩短禁食时间，不常规进行肠道准备，术前提倡控制性输液，不过多地补充含钠液体，从而缩短病人术后肠麻痹的时间，有利于病人术后的快速康复。麻醉时因药物引起的血管扩张导致的低血压，首先使用缩血管药
10、物进行升压治疗，而不是大量地进行补液治疗。,快速康复外科的循证护理,术后早期进食腹部外科手术包括胃肠手术等，病人在术后早期（6h）就可进水、喝流质，无需等到肠道通气才开始，认为这样做并不会腹胀及恶心、呕吐的风险，如结肠切除术后4h少量清流质。进食的量和种类，可以根据不同手术情况逐渐增加，以病人可以耐受，没有腹胀、恶心、呕吐等不良症状为标准。早期恢复肠道进食，可以提前停止静脉输液，促进肠功能的恢复，加速人的康复。有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生。,快速康复外科的循证护理,术后早期下床活动术后早期下床活动，有利于促进机体的合成代谢，减
11、少下肢静脉血栓形成等风险，使病人快速康复。,充分止痛是早期下床活动的重要前提保证。,快速康复外科的循证护理,鼻胃管、引流管、导尿管的护理各类导管的使用不但会增加发生并发症的风险，而且明显地影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心理障碍，因此，应选择性地使用各类导管，而不应作为常规使用。,快速康复外科的循证护理,围手术期营养支持的原则在快速康复外科的新理念中，没有营养不良的病人通常无需常规行肠内或肠外营养支持，而是强调减少术前禁食时间，术后早期恢复口服饮食等措施。同时，非常强调通过减轻围手术期的应激代谢，减轻分解代谢，促进合成代谢等诸多环节来促进病人的康复，减少手术创伤对病人营养、代谢、免疫等环
12、节的不利影响。一旦恢复口服进食，鼓鼓进食高能量及高蛋白的膳食或营养辅助补充品，并鼓励尽早地进行适量的体能锻炼，以促进合成代谢及机体功能的恢复。,你在快速康 复外科还遇 到过哪些类 似的问题值 得探讨？,如何应用证据解决康复外科临床护理问题？,判断能否直接应用该证据： 是否具有可行性？适宜性？临床义？,查看证据的有效性，查看等级,检索文献：首先查找有无证据,界定临床护理问题并结构化,直接应用证据,本土化研究后应用证据,开展原始研究,无,有,有,不确定,无,证据质量不好,注意,循 证 护 理 的 步 骤,文献评价 真实性、可靠性、适用性,应用证据 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止临床应用 难定的证据：提供进一步研究,确定问题 疑难、重要、发展、提高,文献检索 关键词、期刊检索系统、电子检索系统,评价效果 终身继续教育 提高临床水平,您对FTS。ERN有了更进一步的认识了吗？,Thank You !,
