1、快速康复胃癌外科 -循证医学证据,何裕隆 杨东杰 中山大学附属第一医院,Fast-track surgery: the next revolution in surgical care following laparoscopy. Colorectal Dis. 2011;13(5):478-80.,原 创,一、术前评估和宣教 二、术前机械性肠道准备 三、术前禁食 四、预防性鼻胃管的使用 五、术前用药 六、预防性抗凝药物 七、预防性使用抗生素,八、术中管理 优化麻醉 九、疼痛控制 十、微创手术 十一、腹腔引流 十二、早期拔除导尿管 十三、术后早期进食 十四、术后早期下床活动 十五、团队协作,三
2、、术前禁食,误吸发生率 1/8000 胃液残留量 胃液PH 250ml 水 5%GS平均胃液15-19 ml，最多胃液34-50 ml，误吸需要200 ml 长时间禁食易怒 头痛 脱水 血容量不足 低血糖 麻醉诱导前2小时 清流质6小时 固体食物,Warner MA. Anesthesiology 1993; 78 (1):5662. American Society of Anaesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90: 896-905. 杨东杰. 消化肿瘤杂志（电子版）. 2009
3、; 1: 46-49. LjungqvistO. Br J Surg 2003; 90: 400 6.,三、术前禁食,饥饿增加应激状态 术前碳水化合物代谢内环境改变 术前碳水化合物静脉 口服 术前碳水化合物 胰岛素抵抗 总体蛋白平衡 术后住院时间 肠道功能恢复 免疫抑制的作用,Ljungqvist O. Scand J Nutr 2000; 44: 3-7. LjungqvistO. Br J Surg 2003; 90: 400-406. Thorell A. Nutrition 1996; 12: 690-695. Ljungqvist O. Proc Nutr Soc 2002; 61:
4、329-336. Noblett SE. Colorectal Dis. 2006; 8(7):563-569 Melis GC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30(1):21-26,三、术前禁食,肥胖 2型糖尿病 上消化道手术 术前口服国外 无国内 2h 500ml 10%GS伦理问题尚需大样本RCT 静脉补充,Maltby JR. Can J Anaesth. 2004;51(2):111-115. Harter RL. Anesth Analg. 1998;86(1):147-152. Kong MF. Diabet Med. 2005;22(
5、suppl 4): 13-18. Breuer JP. Anesth Analg. 2006;103(5):1099-1108. 莫晓东. 肠外与肠内营养. 2008; 15(4): 218-220. 王东升. 肠外与肠内营养. 2010; 17(6): 338-344.,四、预防性鼻胃管的使用,鼻胃管 300年胃肠减压 减少腹胀减少误吸 1995年Meta分析 放vs.不放呕吐 腹胀 2007年系统分析 放vs.不放肠道功能恢 肺部并发症 住院时间不适感 吻合口瘘 呕吐 预防性鼻胃管胃癌 不支持食管切除 支持,Cheatham ML. Ann Surg 1995; 221: 469-478.
6、 Nelson RL. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Vermeulen H. Arch Surg. 2006;141:307-314. Doglietto GB. Arch Surg. 2004;139:1309 -1313.,五、术前用药,阿片类药物 镇静药 安眠药 延缓早期进食 延缓下床活动 延长住院时间 短效抗焦虑药 地塞米松 8mg,Smith AF. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002192. Smith AF. Cochrane Database Sy
7、st Rev. 2000;(3):CD002192. Murphy GS. Anesthesiology. 2011;114(4):882-890.,六、预防性抗凝药物,Meta分析 术前肝素术后深静脉血栓 肺栓塞 死亡率 Meta分析 低分子肝素vs.未分级肝素效能 出血相关风险单次用药 血小板减少风险 抗血小板药物 右旋糖酐有效预防肺栓塞副反应肝素使用受限,Collins R. N Engl J Med. 1988;318(18):1162-1173. Clagett GP. Ann Surg. 1988;208(2):227-240. Koch A. Br J Surg. 1997;84
8、(6):750-759. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ. 1994;308(6923):235-246.,七、预防性使用抗生素,预防手术部位感染 广泛接受 时机 剂量 种类 手术开始前60分钟 手术开始前30分钟 单次给药 3小时追加 类手术切口 二代头孢+甲硝唑 美国国家外科感染预防中心45%有悖指南,Bratzler DW. Arch Surg. 2005 Feb;140(2):174-82. Bratzler DW. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1706-1715. Steinberg JP. Ann S
9、urg. 2009 Jul;250(1):10-6.,八、术中管理、优化麻醉,手术时间2小时 中心体温降2-4 术中保温 切口感染率降三倍 术中失血减少 心脏不良事件减少 液体过量 并发症 短效麻醉药 减少阿片类药物 早期下床,Sessler DI. N Engl J Med 1997; 336: 17301737. Bundgaard-Nielsen M. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 331-340. Lassen K. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):961-9.,九、疼痛控制,硬膜外神经阻滞 垂体-肾上腺-交感神经 减轻应激
10、 减少器官功能不全 减轻术后肠梗阻 早期下床 T5/6,Kehlet. Philadelphia: JB Lippincott, 1998:12975. Rodgers A. BMJ 2000;321;149397.,十、微创手术,腹腔镜手术 减轻应激 减轻疼痛 降低分解代谢 早期胃癌 安全可行 进展期胃癌 临床试验,Kehlet H. World J Surg. 1999;23:801 807. Chen XZ. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 19(4),277284 (2009). Kanaya S. Gastric Cancer. 201
11、1 May 15. Kim BS. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 May 11.,十一、腹腔引流,Meta分析 胃癌根治术后 不放 腹腔积液 B超引导穿刺 合并胰腺操作 淀粉酶1000 IU/L 病情评估 尽早拔除 4天,Kehlet H. Am J Surg. 2002;183:630641. Petrowsky H. Ann Surg. 2004;240:1074 1084. Iwata N. World J Surg. 2010;34(7):1534-1539.,十二、早期拔除导尿管,低位直肠癌 3天 结直肠癌 1天 胃癌 不留/1天 硬外镇痛
12、 不变,Benoist S. Surgery 1999;125:13541. Basse L. Reg Anesth Pain Med 2000,25:498501.,十三、术后早期进食,消化功能恢复 小肠动力 0小时 小肠消化吸收 12小时 胃动力 24小时 结肠 2-3天 术后麻痹性肠梗阻 硬膜外阻滞 减少阿片类药物 微创手术 嚼香口胶,Clevers GJ. J Gastroenterol Hepatol. 1991; 6(3): 253-9. Kehlet H. Surg Clin North Am 1999; 79: 431443. Hocevar BJ. J Wound Ostom
13、y Continence Nurs. 2010;37(2):140-6.,十三、术后早期进食,早期经口进食 结直肠癌 6小时 胃癌 6小时 胰腺手术 6小时 吃什么 流质+固体,Berberat PO. J Gastrointest Surg. 2007; 11(7):880-887. Balzano G. Br J Surg. 2008 Nov;95(11): 1387-1393 Dongsheng Wang. J Gastrointest Surg 2010; 14:620627. 杨东杰. 消化肿瘤杂志（电子版）. 2010,3,2(1):35-38.,十四、术后早期下床活动,卧床 胰岛
14、素抵抗 肌肉丢失 肺功能受损 血栓栓塞 前提 有效镇痛 各种管道 时间 当天2小时 出院前6小时,Kehlet H. Am J Surg. 2002;183:630641.,十五、团队协作,多学科团队 落实每项措施 同一个麻醉医生 术前评价 术中麻醉 术后疼痛控制 医院管理人员,Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008 Aug;248(2):189-98.,2010-07-30,2011-12-9,我们的团队,谢 谢！ 请指正！,
