1、强化生物反馈治疗儿童 神经原性逼尿肌尿道括约肌无收缩性尿失禁近期疗效研究,文建国郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心,提纲,生物反馈 基本概念 和 方法 儿童神经原性逼尿肌尿道无收缩性尿失禁生物反馈治疗,何谓反馈,“反馈”这一概念为许多学科所使用。 心理学上指对自己行为结果的了解。 神经学上指大脑中枢根据来自神经末稍感受器的传人冲动，调整身体运动器官的活动。 机械、电子系统中，指连接输入和输出以调节机器运转的一种自动化手段。例如，电子恒温器就是根据环境温度、控制加热系统，使温度保持恒定的一种装置；只有依据反馈信息，才能正确地升温或降温。,何谓生物反馈,生物反馈是在电子仪器帮助下，将我们身体内部
2、生理过程、生物电活动加以放大，放大后的机体电活动信息以视觉(如仪表读数)或听觉(加蜂鸣音)形式呈现出来，使主体得以了解自身的机体状态，并学会在一定程度上随意地控制和矫正不正常生理变化。 生物反馈仪可以反馈给人的信息包括肌肉的紧张度、皮肤表面的温度、脑电波活动、皮肤导电量、血压和心率等。,饮水,充盈 膀胱,排尿生物反馈,生物反馈技术,技能学习中需要反馈，但这种反馈不是生物反馈。如：初学投篮的人，如果被蒙住眼睛，不管练习多少次，由于得不到视觉性反馈信息，不知道投出的球偏离目标多远，不知道投篮的姿势和力量该做怎样的修正才能接近目标，他就不可能学会投篮。 也有不少生理过程，变化缓慢或生物电反应微弱，不
3、能被我们直接觉察到。生物反馈技术就是为了解决这个问题而在上世纪60年代发展起来的一门学科和医疗技术。,生物反馈专指对人体难以察觉的生理活动的了解，对脑电活动和植物神经控制的、内脏器官活动的了解。这些生理活动的信号，没有高保真电子放大器的放大，是不可能被准确觉察的。,生物反馈,生物反馈是一种学习过程,利用生物反馈技术控制某一生理活动的过程是一个学习过程。病人必须了解生物反馈的原理、仪器的使用方法、视觉形式或听觉形式反馈信号的意义，必须坚持练习，探索学习成功的经验。 用生物反馈技术治病过程中，病人是治病的主体，病人自己对疾病治疗的快慢、与医院里常用的治疗仪不一样，生物反馈仪不能直接治病；它只是告诉
4、你身体的状态，改变或维持这种状态要病人自己寻找适当的方法。,生物反馈的种类,生物反馈种类有：脑电波反馈，肌电反馈，心率反馈，血压反馈，等。生物反馈作为一种新的治疗方法丰富了传统治疗学的内容，成为行为医学的一个重要支柱。但只有短暂的历史，尚未形成一套系统完整的理论。,The Urodynamic Center of Zhengzhou University,小儿尿动力学检查设备（生物反馈治疗仪器？）,盆底训练的生物反馈,盆底锻炼(pelvic floor muscle training , PFMT)指有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩以便加强控尿能力。 盆底锻炼生物反馈指采用模拟的
5、声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态, 以使患者或医生了解盆底锻炼的正确性, 从而获得正确的、更有效的盆底锻炼。 目前, 单纯的盆底锻炼在国外应用很少, 为获得盆底锻炼的治疗最大功效, 常结合采用生物反馈方法,正确的生物反馈方法指导下的盆底肌肉锻炼具有无痛、无创、无副作用的优点。,存在问题,目前, 生物反馈仪器有家用型和临床型两种, 家用型利于患者在家训练, 更多的进行具有反馈信息提示的盆底锻炼次数, 增加疗效保障, 但价格较为昂贵, 难以推广。 临床型花费较小, 每周2 次去医院治疗。 治疗方案的个体差异性: 不同患者盆底的情况各不相同, 治疗过程中最好有专人负责, 先行摸索
6、每个患者的治疗规律, 设计个性化方案, 提高治疗效果。 患者在一个疗程治疗后应该如何维持治疗及如何随访众说不一, 有一点应提醒患者, 盆底锻炼治疗没有终点, 假如锻炼停止, 情况可能恶化。 进一步探讨和研究很有必要 。,表面电极盆底肌电刺激治疗女性尿失禁近期疗效观察,效果怎样呢？,尿失禁治疗方法多种，存在一定弊端 行为训练 难以坚持；药物治疗 副作用大 手术治疗 创伤性 电刺激治疗是新兴治疗方法为国内外研究的热点 清洁 卫生；方便；经济 无创性 国内电刺激治疗研究目前较少，疗效不确切,尿失禁治疗方法的比较,Pelvic floor electrical stimulation Using th
7、e NeuroTrac 5 ETS,NeuroTrac 5 ETS,使用丹麦VML公司生产的神经肌肉电刺激治疗仪（NeuroTrac ETS）采用皮肤表面电极，置于患者肛门与阴道连线两侧的会阴部疗程 每周3次，每次60min 治疗12周为1个疗程,电刺激治疗方法,电刺激模式为专为盆底肌锻炼设计一组程序化刺激,频率20Hz、脉冲期250S、刺激时间5分钟 频率3Hz、脉冲期250S、刺激时间5分钟 频率10Hz、脉冲期250S、刺激时间20分钟 频率20Hz、 脉冲期200S、刺激时间10分钟 频率30Hz、脉冲期200S、刺激时间8分钟 频率40Hz、脉冲期200S、刺激时间5分钟 频率10H
8、z、脉冲期250S、刺激时间7分钟,电刺激治疗疗效评估60例GSI女性患者经过12周治疗后34例（57）尿失禁症状消失18例（30）明显改善8例（13）无改善,压力性尿失禁生物反馈治疗效果,治疗后TV、 FV、VLPP、MUP和MCP显著高于治疗前 TOV 、LT和ICI-Q-SF评分显著低于治疗前,TV,TOV,LT,ICI-Q-SF,FV,VLPP,MUP,MCP,电刺激治疗疗效随访对结束治疗3月以上有效52例患者进行电话随访 3月26月，平均结束治疗时间为12个月 40（21/52）患者表示很满意 40（21/40）患者表示满意 20患者表示不满意，又回复到治疗前的状况,盆底肌电刺激治疗
9、尿失禁的原理及作用,刺激阴部神经，导致括约肌和盆底肌肉收缩，重建其神经 肌肉兴奋性，增强尿道周围横纹肌的功能，使尿道外括约肌收缩力增强。增加盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量，从而提高尿道关闭压。刺激经阴部神经抑制逼尿肌核兴奋，抑制逼尿肌收缩，改善膀胱储尿期功能。,研究背景 （ NADS尿失禁治疗）,小儿神经原性膀胱发病率高。 严重影响患儿生活质量的关键原因为难治性尿失禁，可分为逼尿肌无收缩导致充盈性尿失禁和逼尿肌功能过度活跃导致的急迫性尿失禁； 前者如果同时合并尿道无收缩时尿失禁和大便失禁发生更为严重，其治疗研究多需手术增加尿道阻力，术后并发症较多。 本研究通过对30例神经源性逼尿肌和尿道无收缩
10、性尿失禁患儿应用强化生物反馈治疗，探讨其近期疗效。,研究对象 2006.12007.6郑州大学第一附属医院经尿动力学检查证实为NADS患儿30例 男18例，女12例，年龄414岁，平均(84)岁。 腰骶部平片或MRI检查脊髓脊膜膨出修补术后21例，隐性脊柱裂5例，骶尾部畸胎瘤术后2例，脊髓外伤术后2例。 NADS为在进行尿动力学检查时发现充盈期尿道失去控尿能力，排尿期未见逼尿肌主动收缩,资料与方法,仪器:,郑州大学第一附属医院尿动力学中心 （丹麦Medtronic 公司DUET Logic 尿动力学仪和专用检查床）,首先指导患者学会在生物反馈治疗仪显示下进行正确的盆底肌收缩和松弛，然后嘱患者进
11、行最大限度的收缩和松弛盆底肌以及盆壁肌，建立基础收缩的直肠内压和肌电图增加值以及维持收缩状态的时间。再嘱患者收缩盆底肌1次，然后松弛盆底肌，并休息10秒，重复上述过程。每次治疗30min，每天上午下午各1次，每周4天，疗程为12周。在最初治疗4周内嘱患者逐渐增加盆底肌收缩力量至治疗开始时患者直肠内压增加基础值的130，然后维持该标准盆底肌收缩力量至治疗结束。,治疗方法,资料与方法,疗效观察方法 治疗前、后分别记录3天排尿日记、7天排便记录、并填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表( ICI-Q-SF)和进行尿动力学测定。比较治疗前后相关参数的变化。 在结束后3月门诊或电话随访患者疗效。 治愈：
12、自觉尿失禁症状完全消失； 有效：自觉尿失禁症状明显好转，漏尿次数减少50以上； 无效：自觉尿失禁症状无明显缓解，漏尿次数减少50 以下,国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表( ICI-Q-SF),疗效观察主观指标包括排尿日记的总排尿量(VTV)、总排尿次数( TOV)、总漏尿事件次数(LT)、总大便失禁和污便次数(TFI)、功能性膀胱容量(VF)和国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表评分( ICI-Q-SF,满分21分)。 尿动力学客观指标包括最大尿流率(RMF)、残余尿量（PVR）、膀胱顺应性(BC)、逼尿肌漏尿点压(PDLP)、最大膀胱压测定容量(VMCC)、最大尿道闭合压(PMUC)和功能性
13、尿道长度(LSF)。,Storage,Voiding,小儿尿动力学检查项目压力容积压力流率肌电图测定,治疗12周后总漏尿事件次数、总大便失禁和污便次数及ICI-Q-SF评分显著低于治疗前 功能性膀胱容量、功能性尿道长度和最大尿道闭合压均显著高于治疗前显著高于治疗前,结果,最大尿道闭合压和功能性尿道长度显著高于治疗前 逼尿肌漏尿点压未见显著变化,结果,治疗12周后最大尿流率、 膀胱顺应性残余尿量 和最大膀胱压测定容量 未见显著变化,p=0.21,结果,治疗结束时有效率为67，治疗结束后随访3月有效率为50 两者比较无显著性差异（P0.05）,强化生物反馈治疗结束时疗效,强化生物反馈治疗结束随访3
14、月时疗效,结果,讨论,除了降低储尿期和排尿期膀胱内压力,保护肾脏功能外，神经原性膀胱治疗目的主要为尽可能地使膀胱在低压足够容量条件下具备控尿和有效排空功能，改善排尿症状，提高生活质量，即达到“低压储尿控尿低压排尿”的原则 。 神经原性逼尿肌尿道无收缩患儿多无上尿路损害的风险，其主要为严重的尿失禁造成生活质量的显著下降，影响患儿心理和人格的发展，给患儿和其家庭带来相当大的心理负担 。 治疗需提高尿液流出道的阻力，,减少充盈性尿失禁的发生率。,临床上常用的提高尿流流出道阻力方法主要有人工尿道括约肌植入术、膀胱颈口悬吊术、尿道周围注射药物法、康复训练。 手术创伤大及并发症较多，患者的生活质量一般较低
15、。 周围注射药物近期有效，但可增加逼尿肌漏尿点压，需反复注射，长期效果不理想 。 人工尿道括约肌植入术可获得控尿且不引起梗阻，长期结果良好，但价格较贵，并发症和再手术率约30，5年后系统可能需要调换。,讨论,康复训练是最近研究的热点，指通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善储尿、排尿功能。 生物反馈治疗具有无创伤性、方便、安全、无副作用和并发症少等优点，但其治疗神经原性逼尿肌尿道无收缩性尿失禁的疗效目前还存在争议。,讨论,Blanco研究显示，患儿接受为期1年的生物反馈盆底肌锻炼，治愈率为44，有效率为64.5 。 Vasconcelos研究发现，3个月盆底肌锻炼（Kegel训练）和2个月生物
16、反馈盆底肌锻炼均能显著减少尿失禁的次数，而后者治疗的患儿残余尿显著减少 。 Dietrich研究发现，盆底肌锻炼能明显改善患儿的生活质量，大便失禁的次数治疗后显著低于治疗前，但正确的锻炼方法是影响其疗效的关键因素 Heymen称盆底肌锻炼治疗大便失禁的有效率为67，而生物反馈盆底肌锻炼治疗大便失禁的有效率为74,讨论治疗效果 现状,本研究发现进行12周治疗后患儿总排尿次数、总漏尿事件次数和ICI-Q-SF评分均显著低于治疗前, 功能性膀胱容量、逼尿肌漏尿点压和最大尿道闭合压均显著高于治疗前。提示强化生物反馈盆底肌锻炼可以治疗神经原性逼尿肌尿道无收缩性尿失禁。其机制为该类患儿多存在不同程度的神经
17、损害引起盆底肌肉的松弛瘫痪，采用压力和肌电图视觉信号变化，以使患儿或医生了解患儿减弱及异常的盆底肌肉活动状态，从而促使患儿进行正确有效的盆底肌群锻炼，以逐渐增加控尿和控便能力。,讨论,强化生物反馈治疗后的有效率为67，高于以往研究报道；同时，随访3月后有效率达50%，无显著性降低。提示生物反馈盆底肌锻炼的强化方案是一种治疗神经原性逼尿肌尿道无收缩性尿失禁有效的方法。 关键指标为最初治疗4周内嘱患者逐渐增加盆底肌收缩力量至治疗开始时患者直肠内压增加基础值的130，然后维持该标准盆底肌收缩力量至治疗结束。这使得不仅盆底肌肉进行了锻炼，而且其它在控便中未其作用的肌群如盆壁肌等得到锻炼，最终使得所有肌
18、群起到了部分替代尿道括约肌和肛门括约肌的控便功能。,讨论,本研究也发现治疗前该类患儿也多伴有大便失禁，治疗后大便失禁和污便的次数显著低于治疗前，与Dietrich研究结果类似，提示强化生物反馈盆底肌锻炼对NADS患儿大便失禁也有较好的疗效。,讨论,神经原性逼尿肌尿道无收缩性尿失禁患儿强化生物反馈盆底肌锻炼的疗效易受各种因素的影响,作者有如下体会： (1)患者的依从性是影响疗效的一个重要因，本研究为保证每周8次治疗，在治疗时间选择上，在周六、日给患者每人每天安排2次，周一至周五只需要患者抽出2天时间即可； (2)在生物反馈治疗仪显示下正确的收缩盆底肌和实施强化方案即在最初治疗4周内将盆底肌收缩力量增加至基础130是获得满意疗效的关键。 (3) 治疗过程中, 积极主动与患者进行交流, 建立良好的医患关系,消除患者的自卑感, 增强自信心, 并随时了解患者对于治疗的反应, 及时调整治疗方案有助于患者获得满意疗效。,讨论,结论,强化生物反馈盆底肌锻炼是一种有效的治疗儿童神经原性逼尿肌尿道无收缩性尿失禁的方法。 无创、简便和安全，长期疗效有待进一步研究。 尿动力学检查可为其疗效评估提供客观依据。,郑州大学 第一附属医院夜景,谢谢！,
