1、妊娠合并症,张燕 佳木斯大学附属第一医院,第一节 妊娠合并心脏病 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎,chenxuan,第一节 妊娠合并心脏病,一、妊娠对心脏的影响 二、种类、发病率及死亡率 三、心脏病孕产妇最危险的时期 四、妊娠期心脏病的诊断 五、心脏病代偿功能的分级 六、妊娠期早期心衰的诊断 七、心脏病可否妊娠的依据 八、心脏病孕产妇的主要死亡原因 九、妊娠期处理 十、分娩期处理 十一、产褥期处理 十二、转诊,接下页,chenxuan,妊娠合并心脏病,一、妊娠合并心脏病属高危妊娠，心脏病是-重点孕产妇四大死亡原因之一，其发病率根据国内1992年资料为1.06%，1%4%。,种类、发病率及死亡率
2、,由于先天性心脏病诊断技术的提高和心脏手术的改善，先心病女性生存至育龄且妊娠者逐渐增加。 -重点妊娠合并先天性心脏病己跃居首位，己占35-50。 -重点妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等在妊娠合并心脏病中也占有一定比例。 二尖瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等较少见。,chenxuan,我们的心脏,心脏主要由心肌构成。它有四个腔：上面有左心房和右心室；下面有左心室和右心室。只有同侧的心房与心室相通。左心房连通肺静脉，右心房连通上、下腔静脉；左心室连通主动脉，右心室连通肺动脉。 可见，心室与动脉连通；心房与静脉连通 心房与心室、心室与动脉之间，都有能
3、开、闭的瓣膜。这些瓣膜只能向一个方向开；房室瓣只能朝向心室开。动脉瓣只能朝向动脉开。这样就保证了血液能按一定的方向流动：血液只能从心房流向心室，从心室流向动脉，而不能倒流。,chenxuan,chenxuan,妊娠分娩对心脏的影响,妊娠期 分娩期 产褥期,chenxuan,妊娠期,血容量增加始于妊娠第6周， 血容量约增加30-45%， 至孕3234周达高峰； 心率增快，心排血量增加30%50%。 至分娩前1-2个月，心率平均每分钟约增加10次 子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。,chenxuan,分娩期,分娩期加重心脏负担：,第一产程 第二产程 第三产
4、程,chenxuan,第一产程,心排血量增加24%。 血压稍升高，幅度为5-10mmHg。 每次宫缩约有250-500ml血液从子宫中被挤出， 中心静脉压升高。,chenxuan,第二产程,除宫缩外，产妇屏气用力，肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负担最重。 先天性心脏病患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液自右向左分流，出现紫绀 。,第三产程,胎儿胎盘娩出后，血窦内血液大量进入体循环，回心血量剧增，500ml。 子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。,产褥期,产后3日内，,心衰,血容量增加,子宫缩复，
5、大量血液进入体循环 产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环,chenxuan,三、 -重点心脏病孕产妇最危险的时期,心脏负担最重，极易发生心衰的时期：妊娠3234周分娩期产褥期最初3日内,chenxuan,妊娠合并心脏病种类,-重点种类有先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病等。,chenxuan,1先天性心脏病 分为无紫绀型和紫绀型两类,-重点 无紫绀型 以房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭合并妊娠者多见。 大多数能耐受妊娠、分娩和产褥期的血流动力学变化。 一部分患者因有不同程度的肺动脉高压，在第二产程，产妇屏气用力使肺动脉压
6、力进一步升高，以及产后出血体循环压力下降而发生血液右向左分流，出现紫绀而诱发心衰。 -重点紫绀型 先天性心脏病有法洛四联征及艾森曼格综合征等。 此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力很差，一旦妊娠，母体和胎儿死亡率可高达30%-50%。不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。,chenxuan,2风湿性心脏病,-重点单纯性二尖瓣狭窄最多见，占2/3-3/4。部分为二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣病变者少见。 (1)二尖瓣狭窄:妊娠期血容量增加，心排出量增大，心率加快，使左室充盈时间缩短，左房压力不断增高，可诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭。(2)二尖瓣关闭不全:单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠
7、及分娩，较少发生肺水肿和心力衰竭。 (3)主动脉瓣狭窄:主动脉瓣狭窄常伴主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。轻型孕妇常能安全渡过妊娠、分娩及产褥期。重型也可发生充血性心力衰竭，甚至突然死亡。 (4)主动脉瓣关闭不全:妊娠期心率加快缩短了心室舒张期时间，虽然血容量增加，但主动脉回流至左心室的血量相应减少。除个别重症外，主动脉瓣关闭不全孕妇多能耐受妊娠与分娩所带来的血流动力学变化。,chenxuan,3妊高征心脏病,以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。 是由于妊高征时冠状动脉痉挛，心肌缺血受累，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血粘度增加等，加重了心脏负担而诱发急性心
8、力衰竭。 经过积极治疗，常能渡过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。,chenxuan,4围生期心肌病,-重点是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。本病患者一部分可因心衰、肺梗塞或心律失常而死亡。 一部分患者经临床治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。曾患围生期心肌病心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。,chenxuan,5心肌炎,临床诊断较为困难。 主要表现为既往无心瓣膜病、冠心病或先心病， 在病毒感染后1-3周内出现乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适。心功受累，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。
9、,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。 心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。 某些治疗心脏病药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。 一部分先天性心脏病与遗传因素有关。 国外报道，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍。如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡综合征等均有较高的遗传性。,妊娠合并心脏病的诊断,诊断时应注意以下有意义的依据: 妊娠前 有心脏病的病史及风湿热的病史。 出现心功能异常的有
10、关症状 如劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等。 紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。 心脏听诊 有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。 心电图 有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常等。,四、主要诊断依据-重点,查体：2级舒张期杂音或级以上、性质粗糙、时限较长的收缩期杂音。 辅助检查 严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞、舒张期奔马律等。 叩诊或X线显示心界明显扩大，个别心室或心房扩大。心电图提示心律失常和心肌损害等。,五、心脏病代偿功能的分级,按其所能负担的劳动程
11、度分4级： 级 一般体力活动不受限制（无症状）。 级 一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短），休息时无症状。 级 一般体力活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心力衰竭史。 级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。客观检查手段 ABCD-自学,chenxuan,六、妊娠期早期心衰的诊断-重点,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 休息时心率110min，呼吸20次min。 夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。 肺底部出现少量持续湿锣音，咳嗽后不消失。,chenxuan,七、 重点心脏病可否妊娠的依据,可从心脏病种类、病变
12、程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否承受分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。 -重点可以妊娠 -重点不宜妊娠,chenxuan,可以妊娠-重点,重点-心脏病变较轻，心功能、级患者，无心力衰竭史，无其他严重合并症疾病如肾炎、肺结核。 妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。,不宜妊娠-重点,心脏病变较重，心功能级及以上患者： 患风湿性心脏病伴肺动脉高压 紫绀型先心病 慢性心房颤动 房室传导阻滞 心力衰竭病史，35岁。 因易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊娠早期人工终止。,chenxuan,心脏病患者妊娠耐受力评估-重点,适宜妊娠：心
13、脏病变较轻，心功能级及级患者，妊娠后经适当治疗，估计能耐受妊娠和分娩的负担，一般很少发生心力衰竭，但也须加强孕产期的保健，注意监护。不宜妊娠： 心脏病变较重，心功能在级及级者，或有心力衰竭史者不宜妊娠。 风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房颤动、三度房室传导阻滞、活动性风湿热或合并感染性心内膜炎者不宜妊娠。 先天性心脏病有明显紫绀或伴有肺动脉高压者不宜妊娠。 心脏有活动性炎症者不宜妊娠。 心脏病合并有其他严重疾病如肾炎、肺结核等，因在妊娠期易发生心力衰竭或休克，不宜妊娠。 年龄 35岁，病程长。,八、心脏病孕产妇的主要死亡原因-重点,心力衰竭 严重感染,常见并发症,心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎
14、 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞,九、妊娠期处理-重点,(1)终止妊娠: -重点 -重点对不宜妊娠者：应于妊娠12周前行人工流产； -重点若有心衰应在心衰控制后再终止妊娠； -重点对允许继续妊娠者：应预防心衰，防止感染。定期产前检查。 具体如下-自学,定期产前检查 妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次，发现以及功能级或以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。 (3)心力衰竭的预防 每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。 进高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不应超过12kg，妊娠4个月起限制食盐摄入量。 及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。 不主张预防性应用洋地黄
15、。有早期心衰的孕妇，选用地高辛0.25mg，每日2次口服，23日后可根据临床效果改为每日1次，不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不主张长期应用维持量，病情好转应停药。,十、分娩期处理-重点,经阴道分娩 剖宫产,经阴道分娩,-重点适合于心功能1、2级、无手术指征的心脏病孕妇。产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程，必要时阴道助产。 严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。 产后立即肌注吗啡10mg或杜冷丁100mg。 若子宫收缩不佳，肌注催产素1020U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。,剖宫产,-重点心功能级以上的初产妇，或心功能级但宫
16、颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。 选择硬膜外麻醉为好。 已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。,产褥期处理-重点,广谱抗生素预防感染至产后1周。 应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。 心功能级或以上者不宜哺乳。 不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。,THANKS!,chenxuan,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎,一、妊娠时肝的生理变化 二、妊娠与肝炎间的相互影响 三、肝炎对母儿的相互影响、母婴垂直传播 四、妊娠合并肝炎、重症肝炎的诊断要点 五、肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义 六、鉴别诊断 七、乙型肝炎的预防 八、处理 九、转诊,chenxuan,一、妊娠时肝的生理变
17、化,肝糖原增加，肝大小、组织结构、肝血流总量均无变化。总蛋白60g/l。 肝功能试验于妊娠晚期轻度超过正常值，分娩后46周，迅速恢复正常。,二、肝炎对母儿的相互影响-重点,妊娠对病毒性肝炎的影响病毒性肝炎对妊娠的影响： 对母体的影响 对胎儿的影响,妊娠对病毒性肝炎的影响-重点,孕妇营养消耗较多，肝负荷加重，易患病毒性肝炎，易使原病情加重。 妊娠晚期合并妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。 妊娠和分娩均加重肝损害；孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。,肝炎对母体的影响-重点,妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重； 妊娠晚期妊高征发生率增高； 分娩时因肝功能受损，凝血因子
18、合成功能减退，产后出血率增高； 患重症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命。,肝炎对胎儿的影响-重点,妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率的2倍； 21三体有关。 肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。,三、母婴传播-重点,甲型肝炎病毒： 不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。 -重点乙型肝炎病毒及母婴传播是重要途径之一，占1/3，其方式有： 子宫内 经胎盘传播。 产时 经软产道接触母血或羊水传播。 产后 接触母亲唾液或喂母乳传播。 丙型肝炎病毒：传播47% 丁型肝炎病毒：传播少见。 戊型肝炎病毒：病情危重。,诊断 -重点,妊娠期病毒性肝炎诊断
19、困难，因可伴有其它因素引起的肝功能异常，不能仅凭转氨酶升高作出肝炎诊断。 1.病史-重点有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。 2.病毒性肝炎的潜伏期 甲型肝炎为2-7周; 乙型肝炎为1.5-5个月; 丙型肝炎为2-26周; 丁型肝炎为4-20周; 戊型肝炎为2-8周。,肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义,chenxuan,3.临床表现 消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等，不能用妊娠反应或其它原因加以解释; 乏力、畏寒、发热，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄;可触及肝肿大，肝区有叩击痛。 妊娠晚期肝脏极少被触及，如能触及应想到异常。4.辅助检查 血清ALT
20、增高。病原学检查， 血清学抗原抗体检测出现阳性。 血清总胆红素升高，尿胆红素阳性。 不同程度的肝炎症状、体征及化验检查异常结果，可确诊。,五、妊娠合并重症肝炎的诊断要点-重点,(1)消化道症状 食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水 (2)黄疸迅速加深，血清总胆红素值171mol/L(l0mg/dl) (3)出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。 (4)凝血功能障碍，全身出血倾向。 (5)肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷 (6)急性肾功能衰竭，肝肾综合征出现。,鉴别诊断-重点,妊娠早期： 与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别； 妊娠晚期： 妊高征引起的肝损害 妊娠急
21、性脂肪肝 妊娠期药物性肝损害,七、肝炎的预防,1、加强宣教 注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。 患乙肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。 2、加强围生保健 重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率。 HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，减少垂直传播，且不宜哺乳。 3、乙肝免疫预防,乙肝免疫预防,对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断母婴传播。,乙型肝炎疫苗,乙型肝炎免疫球蛋白,chenxuan,八、治疗-重点-原则,妊娠期病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处
22、理原则相同： 注意休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染， -重点产时严格消毒，并用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后出血。 高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。应用中西药物，积极进行保肝治疗。 有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。 -重点避免应用可能损害肝的药物(镇静药、麻醉药、雌激素)。 -重点注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。,重症肝炎的处理要点-重点,保肝 预防和治疗肝昏迷 预防和治疗DIC 肾衰治疗,产科处理-重点,-重点妊娠期 妊娠早期 积极治疗，病情好转行人工流产。 妊娠中、晚期 防治妊高征。 -重点分娩期 前肌注K1 2040mg,产前备新鲜血，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注催产素减少产后出血。 重症肝炎应及时行剖宫产。 -重点产褥期 选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。 产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。,chenxuan,完,
