1、第六章异常分娩妇女护理,张宏玉,教学目标,（一）难产的预防性护理原则 （二）潜伏期延长护理 （三）活跃期延长护理 （四）第二产程难产的护理,定义,影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩(dystocia)，又称为难产(abnormal labor)。,难产皆人患也：,处理不当 处理得当 顺产 难 产 母婴平安处理得当处理不当危及母婴,第一节 难产的预防原则,1、孕期 2、等待自然宫缩 3、临产评估 4、陪伴分娩 5、支持性护理 6、非药物镇痛 7、非平卧位接产：
2、俯卧可能更适合自然产 8、预防感染 9、政策支持 10、剖宫产管理,第二节 潜伏期延长护理,产力 子宫收缩力：主要 腹壁肌和膈肌收缩力 肛提肌收缩力,子宫收缩力异常 节律性、对称性、极性、强度、频率,、子宫收缩乏力 、子宫收缩过强,临床表现:产程正常，产力就正常,产程曲线延长1、潜伏期 (8h) 规律宫缩-宫口开3cm 延长2、活跃期 (4h) 宫口3cm开全 延长3、第二产程 (2h) 延长产程曲线停滞 4、活跃期停滞 进入活跃期后宫口不再扩张达2小时 5、第二产程停滞 第二产程达1h无进展 6、胎头下降延缓 7、胎头下降停滞 8、总产程延长：总产程超过小时,产程延长:,起点的确定?,潜伏期
3、的延长-最多的误诊,潜伏期延长与假临产的区别睡的意义: 新版助产学：潜伏期评估为主，没有明确的时间性（期待观察，没有严格时间限制）,子宫收缩乏力原 因,头盆不称或胎位异常 子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形、子宫壁过度膨胀(双胎、羊水多)、子宫肌瘤 内分泌因素：E、PG、Ach，孕激素下降缓慢 药物影响：镇静药物 精神因素：大脑皮层功能紊乱 产妇疲劳睡眠不足电解质紊乱膀胱直肠充盈可控因素，护理要点,难产皆人患也：,每见宝贵之家，预先将稳婆接来，留在家中。及到分娩时，略为艰难，前门后户，接到无数，各出已见，其说纷纷嚷嚷，吵成一片，以至人心惶惑，产妇惊疑。亦有因此而误事者，惨不可言。此皆因不明道理之
4、误耳。所谓天下本无事，庸人自扰之。,难产预防措施：观察关爱支持,临产时，宜成晓事者二三人安静伺候,不必多人。其一切亲戚、妇女，俱婉言谢却，勿令入房。 第一要劝产母放胆忍痛，安睡房中，宜安静如常，切忌大惊小怪，交头接耳，以致扰乱。更忌咨嗟叹息，求神许愿，以致忧疑误事。房中更宜轻行缓步，使产妇未寐者得寐，已寐者不致惊醒。（ 睡，忍痛） 稳婆只宜一人入房，且令在傍静坐，勿得混闹。 饮食宜频频少与食，或鸡、鸭肝、肚、肺等清汤更妙。 房中冬月宜设火盆，以御寒气；夏月宜多贮井水，以收热气，仍频换之。,诊断要点：潜伏期一般不诊断为难产！,、评估 一般评估：关爱，观察，饮食，休息，体位！ 母亲宫缩：产程进展，
5、就是好宫缩 胎儿：胎心胎位胎方位： 2、阴道检查,尿酮体阳性的意义,尿中为什么会出现酮体?,处 理 1、查清原因，排除头盆不称及胎儿异常剖宫产-不应在这个时期决定作剖宫产（除非有其它并发症如胎盘早剥或其它异常） 2、支持性护理：吃饭，休息，睡，活动 3、停麻醉药物 4、缩宫素： 有没有引产的指征， 有：引产用缩宫素。 没有：睡，等待,第三节活跃期异常的护理,活跃期的起点活跃期的时间,活跃期的起点 3-5？,英国常规,latent first stage of labor _第一产程潜伏期 1-4CMEstablished _ 4-10CM(active ),产程：一个统计学的概念,产程是一个统
6、计学的概念，而不是一个机械的数据标准。目前临床上应用的权威性的正常产程的定义是Friedman在1950年代建立的，是根据对五百例“正常产妇的正常产程”的回顾性总结得到的一个临床参数。,活跃期起点:一个转折,不是一个固定点,凌萝达教授建议根据宫颈扩张曲线与水平线构成的角度来判断，即两条线成14度角为潜伏期，而活跃期角度为60度，在两线相交处为活跃期开始。换句话说，宫颈活跃曲线急转直上出现在哪里，那里就是活跃期的起点。可见活跃期应当是一个回顾性的或者至少是时段性的概念，要观察一段时间后，或回顾分析时，从产程开始明显加速（曲线转折点）处判断，而不是一个机械的点。 凌萝达，顾美礼.重庆出版社。199
7、4，第一版，,WHO的新版产程图-4cm开始画，4小时警戒线，8小时处理线,产程正常，宫缩就正常,综合上述结果，并结合临床实际情况定为自 4 CM 宫口为活跃期起点并强调根据产妇、胎儿情况综述判断。,活跃期延长定义：,英国国家指南：活跃期宫颈开大4后，宫颈扩张速度在4小时内扩张小于2，认为可能存在活跃期延长。强调指出，应结合宫缩、胎儿情况、胎儿下降与内旋转情况综合判断。 （NICE clinical guideline 55Developed by the National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health） 美国国家助产
8、服务指南中，对活跃期延长的诊断是：活跃期每小时阴道检查1次评估宫口开大，如果连续2小时内宫颈扩张速度小于1CM，诊断为活跃期延长。(American College of Obstetricians and Gynecologists, The Practice Bulletin, 2003a R; Frigoletto, 1995 A; Lopez-Zeno, 1992 A; Zhang, 2002 C).,活跃期停滞吗？,护理评估,1、是不是进入了活跃期 2、宫缩 3、胎儿：胎方位，下降，胎心 4、骨盆 5、其它：有无感染（产妇是否在发热？）,护理措施,1、支持性护理 2、体位：首选措施
9、3、人工破膜：医生执行，助产士听胎心并观察产程 4、缩宫素：确实有延长，且宫缩是乏力的,体位及其意义-,物理学概念: 重力作用 产轴的方向: 胎儿的旋转:改变的骨盆空间 生物学概念: 激素分泌-宫颈的压迫,正反馈的激素,平卧位不利于分娩 1、容易发生仰卧位低血压综合症 胎儿宫内窘迫（侧卧，停缩宫素（换生理盐水） 2、妨碍胎儿下降,体位的管理与第二产程处理（慢临盆）,。须扶腋徐行起若艰难即持物立住须臾直至腰腹相连引难以行立然后坐草（慢临盆）切勿太早恐儿在腹难以转动及胞水先破子道干涩皆主难产.（ 来点标点？）,Upright-position or on your side,缩 宫 素,胎心好，胎
10、位正常，头盆相称 2.5u+5%G.S. 500ml 8 gtt/分-30gtt/分 缓慢静滴 专人监护 及时观察记录： 宫缩，胎心，母亲反应,第四节 第二产程难产,时间分期 Passive 被动期（潜伏期）-from 10cm , to pushing(spontineous pushing)Active 主动期（活跃期）: from pushing to baby born（宫口开全产妇就要用力）,慢临盆：,被动期大于1小时-评估检查主动期大于1小时，评估检查,慢临盆,*更宽松的第二产程时间管理 *非平卧位分娩 *鼓励产妇自主的用力（主动期用力） *等待胎肩自然娩出-等待至少一次自然宫缩（
11、1-2分钟）！ （无论迟早，切不可轻易临盆用力，切不听稳婆说“孩子头已在此”，以致临盆早了，误尽大事。此乃天地自然之理，若到其时，小儿自会钻出，何须着急。因恐小儿力薄，其转身时用力已尽，及到产门，不能得出，或亦有之，宜稍用力一阵助之，则脱然而下。盖此时瓜熟蒂落,气血两分,一时俱开,水到渠成,不假勉强。 ）3小时自娩-产钳,助产学：睡，忍痛，慢临盆,#强调临产前期与临产的评估（院前评估制度） #活跃期：4CM起点，并结合实际母子情况综合判断，2CM/4H #第二产程： 被动期（1小时评估）， 主动期（2小时延长）,虎妞之死,她的父亲不愿轻易地失去这么一个廉价的好帮手，因而既不让她出嫁，也不肯招婿
12、上门，以致到三十七、八岁还未能成婚,自从虎妞搬来，什么卖羊头肉的，熏鱼的，硬面饽饽的，卤煮炸豆腐的，也在门前吆喊两声。她端着碗，扬着脸，往屋里端这些零食，小孩子们都把铁条似的手指伸在口里看着她，仿佛她是个什么公主似的。饭菜而外，她还得吃零食，肚子越显形，她就觉得越须多吃好东西；不能亏着嘴。她不但随时的买零七八碎的，而且嘱咐祥子每天给她带回点儿来。祥子挣多少，她花多少,直闹到月底，收生婆又来到，给祥子一点暗示，恐怕要难产。 虎妞的岁数，这又是头胎，平日缺乏运动，而胎又很大，因为孕期里贪吃油腻；这几项合起来，打算顺顺当当的生产是希望不到的。况且一向没经过医生检查过，胎的部位并没有矫正过；收生婆没有
13、这份手术，可是会说：就怕是横生逆产呀！,祥子，小福子，收生婆，连着守了她三天三夜。她把一切的神佛都喊到了，并且许下多少誓愿，都没有用。最后，她嗓子已哑，只低唤着“妈哟！妈哟！”,收生婆没办法，大家都没办法，还是她自己出的主意，教祥子到德胜门外去请陈二奶奶顶着一位虾蟆大仙,陈二奶奶和“童儿”已经偷偷的溜了。 祥子没顾得恨她，而急忙过去看虎妞，他知道事情到了极不好办的时候。虎妞只剩了大口的咽气，已经不会出声。收生婆告诉他，想法子到医院去吧，她的方法已经用尽。,小福子也落着泪，可是处在帮忙的地位，她到底心里还清楚一点。“祥哥！先别哭！我去上医院问问吧？”没管祥子听见了没有，她抹着泪跑出去。 她去了有
14、一点钟。跑回来，她已喘得说不上来话。扶着桌子，她干嗽了半天才说出来：医生来一趟是十块钱，只是看看，并不管接生。接生是二十块。要是难产的话，得到医院去，那就得几十块了。“祥哥！你看怎办呢？！” 祥子没办法，只好等着该死的就死吧！ 虎妞在夜里十二点，带着个死孩子，断了气,导致死亡的可能原因,子宫破裂产后出血,导致难产的因素：,虎妞的岁数，-高龄，初产这又是头胎， 平日缺乏运动，而胎又很大，-胎儿大 因为孕期里贪吃油腻； 这几项合起来，打算顺顺当当的生产是希望不到的。 况且一向没经过医生检查过，胎的部位并没有矫正过；收生婆没有这份手术，可是会说：就怕是横生逆产呀！ （社会因素）,难产预防,耐心等待自然的宫缩-假临产,临产的区别良好的支持性护理:饮食, 活动,产妇体位支持 非平卧位分娩 缩宫素的正确应用,小 结,妊娠是一个生理过程，正常分娩是这一过程的完美结局。 产力，产道，胎儿，产妇心理精神因素是影响分娩的四大因素，也是发生异常分娩的原因。 高质量连续的助产服务，对产妇生理心理的全程支持，在预防异常分娩发生中起重要作用 There is no substitute for a professional midwife.,
