1、妇产科学 第21章 异常分娩（2）,王志新副教授主讲 暨南大学第一临床医学院妇产科,【教学目标】熟悉产力异常的临床表现、预防措施及处理原则；骨盆异常的诊断、狭窄骨盆对母儿的影响及其处理原则。了解胎位异常（持续性枕横位、枕后位）的临床诊断，臀先露的临床分类、诊断及其对母儿的影响和处理原则。 【教学重点】产力异常的类型、临床表现和处理，狭窄骨盆的分类，对母儿的影响，诊断及处理。 【教学难点】臀先露的诊断，对母儿的影响，异常分娩的诊治要点。,胎位异常,胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位（正常胎位）约占90，而胎位异常约占10，其中胎头位置异常居多，,分类,有因胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续
2、性枕横位、持续性枕后位； 有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先需、额先露；还有高直位、前不均倾位等，总计约占67。 胎产式异常的臀先露约占34，肩先露已极少见。 此外还有复合先露。,一、持续性枕后位、枕横位,在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或90，转成枕前位而自然分娩。若胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。,【原因】,1骨盆异常常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。 2胎头俯屈不良 3其他:子宫收缩乏力影响胎头俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。
3、有学者报道前壁胎盘时枕后位的发生率高。 4.头不称。,诊断:临床表现,临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易紧贴宫颈及子宫下段，常导致协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后位常致第二产程延长。若在阴道口虽已见到胎发，但历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时，应想到可能是持续性枕后位。,诊断:腹部检查,在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或倒方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方们到胎儿额部。胎心
4、在脐下偏外侧 听得最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，也可以在胎儿肢体侧的服胸部位听到。,诊断:肛门检查或阴道检查,当肛查宫颈部分扩张或开全时，若为枕后位，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囱在骨盆左侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。若出现胎头水肿、颅骨重叠、囱门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，即可诊断为枕后位；若耳廓朝向骨盆侧方，则为枕横位。,诊断: B型超声检查,根据胎头颜面及枕部的位置，可以准确探清胎头位置以明确诊
5、断。,分娩机制,胎头多以枕横位衔接，即使以枕后位衔接，在分娩过程中，强有力的宫缩多能使胎头枕部向前转90-135，转成枕前位而自然分娩。若不能转成枕前位时，可有以下两种分娩机制：,（1）枕左（右）后位,胎头枕部到达中骨盆向后行45内旋转，使矢状缝与骨盆前后径一致。胎儿枕部朝向骶骨成正枕后位。其分娩方式有两种：,胎头俯屈较好：,当胎头继续下降至前由抵达耻骨弓下时，以前囱为支点，胎头俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出。继之服头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、额 ，此种分娩方式为枕后位经阴道助娩最常见的方式。,胎头俯屈不良：,当鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，从会阴前线娩出前国
6、、顶及枕部，然后胎头仰伸，使鼻、口、额部相继由耻骨联合下娩出 。因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出更加困难，多需手术助产。,枕横位,部分枕横位于下降过程中无内旋转动作，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45度成为持续性枕横位。持续性枕横位虽能经阴道分娩但多数需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出。,对母体的影响,胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。,2对胎儿的影响,由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。,处理:第一产程,严密观察
7、产程，注意胎头下降、宫颈扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变，应估计到产程要长，需保证产妇充分的营养与休息，让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注催产素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿而阻碍产程进展。若产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。,处理:第二产程：,若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或服头吸引术）。若转成枕前位有困难时，也可向后
8、转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出时，需作较大的会阴侧切，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头益不称，则需行剖宫产术，中位产钳不宜使用。,处理:第三产程：,因产程延长，容易发生产后子宫收缩乏力，故胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。,二、高直位,胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致，称为高直位（sincipital presentation）。发生率国内文献报道为 108。胎头枕骨靠近耻骨联合者为高直前位，又称枕耻位（oecipitopubi
9、cposition），胎头枕骨靠近骶呷者为高直后位，又称枕骶位 （occipitosacra position） 。,诊断:临床表现：,由于临产后胎头不偏屈，胎头进入骨盆入口的径线增大，股头迟迟不衔接，使胎头不下降或下降缓慢，宫颈扩张也缓慢，致使产程延长，常感耻骨联合部位疼痛。,诊断:腹部检查,高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在腹中部听得最清楚。高直后位时。胎儿小肢体靠近腹前壁，有时在处骨联合上方可清楚地触及胎儿下领。,3诊断:阴道检查：,因胎头位置高，肛查不易查清，此时应作阴道检查。发现胎头矢状缝与骨盆前后径一致，前囱在耻骨联合后，后囱在骶骨前，为高直后位，反之为高
10、直前位。,诊断:B型超声检查：,可探清胎头双项径与骨盆人口横径一致，胎头矢状缝与骨盆人口前后径一致。,分娩机制,若高直前位的胎儿较小，宫缩强，可使胎头俯屈、下降，双顶径达坐骨棘平面以下时，可能经阴道分娩；若高直前位胎头俯屈不良而无法人盆，需行剖宫产术结束分娩。高直后位时，胎背与母体腰骶部贴近，妨碍胎头俯屈及下降，使胎头处于高浮状态迟迟不能入盆，即使入盆下降至盆底也难以向前旋转180度，故以枕前位娩出的可能性极小。,【处理】,高直前位时，应给予试产机会，加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或助产。若试产失败应行剖宫产术结束分娩。高直后位时，一般很难经阴道分娩，一经确诊，应行剖宫产术。
11、,三、前不均倾位,枕横位的胎头（矢状缝与骨盆人口横径一致），若以前顶骨先入盆，称为前不均倾位（anterior asynelitism），发生率约为 0 390 78。,诊断:临床表现：,因胎头迟迟不能火盆，宫颈扩张缓慢或停滞，使产程延长。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方压迫尿道及宫颈前唇，导致尿储留、宫颈前唇水肿及胎膜早破。胎头受压过久，可出现胎头水肿（caput succedaneum）。,诊断:腹部检查：,前不均倾位的胎头不易入盆。在临产早期，于耻骨联合上方可们到胎头前顶部。随产程进展，胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠于骨盆人口处，因胎头折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合平面，于耻骨联合上方只能触到一
12、侧胎肩而触不到胎头。,3诊断:阴道检查：,胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶呷，同时前后由一起后移。前顶骨紧紧嵌于耻骨联合后方，致使盆腔后半部空虚，因后项骨的大部分尚在骶呷之上 。,分娩机制,以枕横位入盆的胎头侧屈，多数以后项骨光入盆，滑入骶呷下骶骨凹陷区，前顶骨再滑下至耻骨联合成为均倾姿势；少数以前顶骨先入盆，由于耻骨联合后面平直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨架在骶呷之上无法下降入盆。偶见骨盆宽大，胎儿较小，宫缩强，前顶骨降至耻骨联合后，后顶骨能滑过骶呷而入盆。,处理,当确诊前不均倾位，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。,面先
13、露,面先露（face presentation） 多于临产后发现。系因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胳背接触。面先露以颌为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后，颏右前、颏有横、颏右后6种胎位，以颏左前及颏有后位较多见。我国15所医院统计发生率为2千，国外资料为17千30千经产妇多于初产妇。,诊断: 1腹部检查：,因胎头极度仰伸入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。额前位时，在母体腹前壁容易摸及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。额后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显的凹沟，胎心较遥远而弱。,诊断: 2肛门检查及阴道检查：,可触到高低不平、软硬不均的颜面部，若宫口开
14、大时，可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。,诊断:,3B型超声检查： 可以明确面先露并能探清胎位。,分娩机制（1）颏前位时,，胎头以仰伸姿势入盆、下降，胎儿面部达骨盆底时，胎头极度仰伸，额部为最低点，故转向前方，胎头继续下降并极度仰伸，额部位于最低转向前方，当额部自耻骨弓下娩出后，极度仰伸的胎颈前面处于产道的小弯（耻骨联合），胎头俯屈时，胎头后部能够适应产道的大弯（骶骨凹），使口、鼻、眼、额、前自及枕部自会阴前缘相继娩出，但产程明显延长。,分娩机制（2）颏后位时，,胎儿面部达骨盆底后，多能经内旋转 135。以颏前位娩出。少数因内旋转受阻，成为持续性颏后位，胎颈极度伸展，
15、不能适应产道的大弯，故足月活胎不能经阴道自然娩需行剖宫出，产结束分娩。,对母体的影响：,额前位时，因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈，常引起子宫收缩乏力，致使产程延长；颜面部骨质不能变形，容易发生会明裂伤。领后位时，可发生梗阻性难产，若不及时处理，可导致子宫破裂，危及产妇生命。,对胎儿及新生儿的影响：,胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽。新生儿子生后保持仰伸姿势达数日之久。,处理,颏前位时，若无头盆不称，产力良好，经产妇有可能自然分娩或产钳助娩。若初产妇有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。颏后位时，除经产妇，骨盆正常、胎儿小、产力
16、强外，均应行剖宫产术结束分娩。若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。,五、臀先露,臀先露（ breech presentation） 是最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的34。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3一8倍。,臀先露以骶骨为指示点,有 : （1）骶左前、（2）骶左横、（3）骶左后，（4）骶右前、（5）骶右横、（6）骶右后6种胎位。,原因,妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能的因素有：,1胎儿在宫腔内活动范围
17、过大：,羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。,2胎儿在宫腔内活动范围受限：,子宫畸形（如单角子宫、双角子宫等）、胎儿畸形（如脑积水等）、双胎及羊水过少等，容易发生臀先露。,3胎头衔接受阻：,狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔等，也易发生臀先露。,分类:根据两下肢所取的姿势分为：,（1）单臀先露或腿直臀先露（frank breech presentation） 胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露。最多见。 （2）完全臀先露或混合臀先需（complete breech presentation） 胎儿双髋关节及膝关节均屈曲有如盘膝坐，以臀部和双
18、足为先露。较多见。,分类:根据两下肢所取的姿势分为,3不完全臀先露（incomplete breech presentation） 以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。较少见。,诊断-临床表现：,孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。,诊断-腹部检查：,子宫里纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压有时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。,诊断-肛门检查及阴道检查：,肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到
19、胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别。,诊断-B型超声检查：,能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。,分娩机制,在胎体各部中，胎头最大，胎肩小于胎头，胎臀最小、头先露时，胎头一经娩出，身体其他部位随即娩出。而臀先露时则不同，较小且软的臀部先娩出，最大的胎头却
20、最后娩出，为适应产道的条件，胎臂、胎肩、胎头需按一定机制适应产道条件方能娩出，故需要掌握胎臀、胎肩及胎头3部分的分娩机制,分娩机制。,以骶右前位为例加以阐述。,分娩机制,1胎臀娩出 临产后胎臀以粗隆间径衔接于骨盆人口右斜径上，骶骨位于右前方。胎臀逐渐下降，前髋下降稍快故位置较低，抵达骨盆底遇到阻力后，前髋向母体右侧行45”内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，此时粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降，胎体侧屈以适应产道弯曲度，后髋先从会阴前缘娩出，随即胎体稍伸直，使前髋从耻骨弓下娩出。继之双腿双足娩出。当胎臀及两下肢娩出后，胎体行外旋转，使胎背转向前方或右前方。,分娩机制,2胎肩娩出 当胎
21、体行外旋转的同时，胎儿双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径上，并沿此径线逐渐下降，当双肩达骨盆底时，前肩向右旋转45转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，同时胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出，继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。,分娩机制,3胎头娩出 当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆人口左斜径或横径上，并沿此径线逐渐下降人同时胎头俯屈。当枕骨达骨盆底时，胎头向母体左前方旋转45，使枕骨朝向耻骨联合。胎头继续下降，当枕骨下凹到达耻骨弓下缘时，以此处为支点，胎头继续俯屈，使额、面及额部相继自会阻前缘娩出，随后枕部自耻骨弓下娩出。,1 对母体的影响：,胎臀形状不规则，不能紧贴子宫下段及宫颈，
22、容易发生胎膜早破或继发性子宫收缩乏力，使产褥感染与产后出血的机会增多。若宫口未开全强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。,2.对胎儿的影响：,胎臀高低不平，对前羊膜囊压力不均匀，常致胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡。由于后出胎头牵出困难，可发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血。,处理,1妊娠期于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有：,（l）胸膝卧位：,让孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧位的姿势如图 所示，每日2次，每次15分钟，连续做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形
23、顺着宫底弧面滑动完成。,（2）激光照射或艾灸至阴穴：,近年多用激光照射两侧至阴穴（足小趾外侧，距趾甲角l分），也可用艾条灸，每日1次，每次1520分钟，5次为一疗程。,（3）外倒转术：,应用上述矫正方法无效者，于妊娠3234周时，可行外倒转术，因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应用时要慎重，行外倒转术时，最好在B型超声监测下进行。孕妇平卧，露出腹壁。查清胎位，听胎心率。步骤包括松动胎先露部（两手插入先需部下方向上提拉，使之松动），转胎（两手把握胎儿两端，一手将胎头沿胎儿腹侧轻轻向骨盆入口推移，另手将胎臀上推，与推胎头动作配合，直至转为头先露人动作应轻柔，间断进行。若术中或术后发现胎
24、动频繁而剧烈、胎心率异常，应停止转动并退回原胎位并观察半小时。,2分娩期：,应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。,（1）选择性剖宫产的指征：,狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩。,（2）决定经阴道分娩的处理：,1、第一产程（1）：,产妇应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。一当破膜，应立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行肛查，必要时行阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，为抢救胎儿，需立
25、即行剖宫产术。若无脐带脱垂，可严密观察胎心及产程进展。若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩。当宫口开大45cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。,第一产程（2）,为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，让胎臀下降，避免胎足先下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。此法有利于后出胎头的顺利娩出。在“堵”的过程中应每隔1015分钟听胎心一次，并注意宫口是否开全。宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。宫口近开全时，要做好接产和抢救新生儿窒息的准备。,2）第二产程：,接产前，初产妇应作会阴例切术。有3种分娩方式：自然分娩：胎儿自然娩出，不作任何牵拉
26、。极少见，仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、产道正常者。臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在23分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出有主张用单叶产钳效果佳。臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，不宜采用。,3）第三产程：,产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注催产素，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时缝合，并给抗生素预防感染。,1上肢助产：,有滑脱法及旋转胎体法两种。,（l）滑脱法 ：,术者右手握住胎儿双足，向前上方提，使左肩显露于会阴，再用左手示、中指伸入阴道，由胎儿后肩沿上臂至肘关节处，协助
27、后臂及肘关节沿胸前滑出阴道，然后将胎体放低，前肩自然由耻骨弓下娩出。,旋转胎体法 ：,术者双手紧握胎儿臀部，两手拇指在背侧；两手另4 指在腹侧（不可挤压腹部），将胎体按逆时针方向旋转，同时稍向下牵拉，右肩及右臂自然从耻骨弓下娩出，再将胎体顺时针方向旋转，娩出左肩及左臂。,2胎头助产：,先将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，此时将胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手中指伸入胎儿口中，示指及无名指扶于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿两侧锁骨上，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎头保持储屈。当胎头枕部抵于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颏、口、鼻、眼、额相继娩出。,
