1、咳嗽,陕西中医学院中内教研室李守朝,概述,定义：由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺）各种因素导致肺失宣降肺气上逆，出现以咳嗽咯痰为主要表现时，谓之咳嗽病。,有声无痰为咳，有痰无声为嗽。,源流,内经论述咳嗽的病因病理。 景岳全书明确分为外感内伤两类。提出了治外感咳嗽宜辛温发散为主，治内伤咳嗽甘平养阴为宜的著名观点。 医学正传强调调畅气机。 医门法律论述燥的病机和治法，提出温润、凉润两大方法。 医宗必读谈治疗咳嗽的动静原则。 临证指南医案进一步谈外感咳嗽和内伤咳嗽的治疗。 解放以后：,范围,内伤咳嗽,痰热郁肺-肺炎，支扩并感染 痰湿郁肺-慢支肺气肿 肝火犯肺-胸膜炎，肺炎 肺
2、阴亏耗-支气管扩张，部分咽炎,急性上呼吸道感染 急性支气管炎 慢性支气管炎急性发作,外感咳嗽,病因病机,肺失宣肃-气逆而咳 肺失布津-津聚为痰,邪壅气道,邪束卫表-寒热身痛-外感表证,肺卫,六淫外邪,口鼻,皮毛,外感咳嗽,饮食劳倦伤脾-脾失健运-湿聚为痰,情志刺激-肝郁化火-灼津为痰,痰阻气逆,（邪实）,外邪引起咳嗽有四个特点：1、2、3、4,一、外感,二、内伤,久病劳损禀赋不足,肺肾两虚,阴虚火旺灼津为痰 阳虚水泛为痰 肺不主气，肾不纳气 -肃降无权,痰阻气逆,内伤咳嗽,（正虚）,三、病机要点,病位主要在肺，与肝脾肾有关。 病理特点是邪干于肺，肺失宣肃，肺气上逆。 病理演变：1、外感咳嗽的四
3、条演变2、内伤咳嗽的四条演变 注意：咳嗽是肺系疾病的早期症状，要密切观察发展变化，从中西医两方面明确诊断。,诊查要点,诊断依据 临床表现：咳嗽，咯痰为主证。 外感咳嗽起病急，病程短，常伴外感表证 内伤咳嗽反复发作，病程长，常伴有脏腑功能失调的表现。 鉴别诊断 书上讲的其实是辨证要点，临床上需要和肺痨、肺胀、肺痈进行鉴别。,1、喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。,2、哮病：喉中哮鸣有声为特征。,3、肺胀：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠 绵，经久难愈。,4、肺痨：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦,5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。,鉴别诊断,辅助检查,血沉、痰培养、X线等,辨证论治
4、 一、辨证要点,1、辨外感、内伤,外感咳嗽,内伤咳嗽,起病,急,慢,病程,短,长,证候特点,咳嗽伴肺卫表证,咳嗽伴脏腑内伤证,虚实,实,虚实夹杂,治法,疏邪宣肺，忌收敛,调理脏腑，忌辛散,2、辨寒热,寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”,的特点,热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”,的特点。,3、辨痰,首先是有痰无痰，痰多痰少。 其次是辨痰的颜色和气味。,4、辨咳声,首先辨别咳嗽的声响 其次辨别咳嗽发作的时间,三、治疗原则,外感咳嗽：祛邪利肺,调理脏腑（健脾，清肝，养肺补肾）,祛邪止咳（化痰降气之品）,内伤咳嗽,风寒散寒宣肺 风热清热肃肺 风燥疏风润肺,四、分型论治,1、风寒袭肺,
5、症状：,咳嗽声重，气急，痰稀薄白，咽痒+风寒表证,舌：,淡苔薄白,脉：,浮紧,治则：,疏风散寒，宣肺止咳,方药：,三拗汤合止嗽散,加减：,表寒里热：麻杏石甘汤+鱼腥草、黄芩,（一）外感咳嗽,2、风热犯肺,症状：,咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄稠，咯出不爽，咽痛，口渴+风热表证（恶风，发热，流黄涕）,舌尖红，苔薄黄,脉浮数,治则：疏风清热，宣肺止咳,方药：桑菊饮,常用药：桑叶 菊花 薄荷 连翘 前胡 牛蒡子 杏仁 桔梗 贝母 枇杷叶 加减：,3、风燥伤肺,症状：,干咳无痰或少痰，痰粘难出，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，或痰中带有血丝，初起伴有寒热表证,舌红苔薄黄而干,脉浮数,治则：疏风清肺，润燥
6、止咳,方药：,桑杏汤-燥热证（燥象热象） 杏苏散-凉燥证（燥象寒象）,加减：,4、痰湿蕴肺,症状：,反复发作，咳声重浊，痰多色白粘腻 伴胸闷、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏力。舌苔白腻，脉 濡滑,治法：健脾燥湿，化痰止咳,方药：二陈汤合三子养亲汤,加减：,痰湿重：+胆南星、川朴 痰湿兼感风寒：+小青龙汤,（二）内伤咳嗽,5、痰热郁肺,症状：,咳声频剧，痰多黄稠，难咯出 伴胸胁胀满，面赤，身热，口干欲饮,舌红苔黄腻，脉 ：滑数,治法：清热化痰，肃肺止咳,方药：清金化痰汤加减,加减：,痰稠难咯：+瓜蒌、贝母、竹黄、海蛤壳、鱼腥草 伴喘促：+葶苈子、莱菔子,6 、肝火犯肺,症状：,气逆久咳，咳时面赤，痰少
7、难咯，咽干口苦，痰滞咽喉难以咯出，或痰如絮条，伴咳引胸痛，胁痛，性急易怒，烦热口苦。,舌红苔薄黄，脉弦数,治法：清肝泻火，化痰止咳,方药：加减泻白散合黛蛤散,加减：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、,梨干、花粉,7、肺阴亏耗,症状：,咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘，痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，伴潮热盗汗，五心烦热，消瘦乏力。舌红少苔，脉细数。,治法：滋阴润燥，化痰止咳,方药：沙参麦冬汤加减。,加减：,痰中带血：+丹皮、白芨、白茅根、 仙鹤草、紫珠草,久咳兼喘：参蚧散+五味子，冬花,其它治法,简验方： 穴位敷贴疗法： 针灸疗法： 气功、按摩、呼吸操治疗： 氧负离子疗法： 外治法、割治疗法：,
8、证治要点,新病,久病,痰多,痰少,色白 属寒温宣 色黄 属热清肃,质粘不爽清肺润燥 无痰滋阴补肺,痰多,痰少,色白易咯 属痰湿燥化 色黄粘稠 属痰热清化 清稀泡沫 属痰饮温化,粘滞难咯 属肝火平泻 久病痰少 属阴虚滋润 气短痰少 属气虚益气,治疗禁忌,外感咳嗽忌敛涩留邪，应当因势利导，邪去则正安。 内伤咳嗽忌宣散伤正，耗气伤阴，应当调护正气，以免久咳成痨。 注意审证求因，切勿见咳止咳。 老年人久咳少痰，要警惕肺癌！ 咳嗽的轻重和病情的轻重没有必然联系。,预防调理,1、注意气候变化，防寒保暖。 2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。 外感-饮食清淡 阴虚-清热生津：玉竹、沙参、罗汉果 3、加强体育锻炼，空气清新。,思考题,解释“肺为金，撞则鸣”。在临床有何价值？ 五脏六腑皆令人咳的临床意义是什么？ 如何区别外感咳嗽和内伤咳嗽？ 谈谈痰湿咳嗽的病理演变和治疗。,病例分析,王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。,（诊断，辨证分型，治法，方药）,
