1、年龄相关性黄斑变性,内 容,概述 病因及发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预防,概述,黄斑：当人体死亡或眼球脱离人体后，黄斑区呈现为淡黄色，因此而得名。,概述,黄斑：是视网膜后极部的一中央无血管的凹陷区，直径约2mm为浅漏斗状，该区富含叶黄素。黄斑处视网膜最薄，只有视锥细胞，主管视力和色觉功能，光线到达黄斑时能直接照射到视锥细胞上，所以黄斑是中心视力最敏锐之处。黄斑一旦发生病变就会出现明显的视力减退甚至失明。,正常眼底,（用）正常眼底,（用）正常眼底,概述,年龄相关性黄斑变性（ARMD）：亦称年龄相关性黄斑变性（SMD）； 多始发于50岁上下，年龄越大，患病率越高； 发达国家老年人致盲
2、最主要原因，美、英学者统计75岁以上患病率达40%以上； 双眼同时或先后受害，并且进行性损害视力； 不可治愈性盲。,概述,根据1989年、1992年和1994年3次流行病学调 查结果显示： 5059岁SMD的发病率是3.66%5.50%， 6069岁SMD的发病率是6.04%11.19%， 根据年龄的增长而增长。,病因,吸烟：吸烟者非吸烟者； 年龄：50岁的人患病率2%,75岁以上患病率几乎达到40%以上； 种族：白人黑人、黄种人患病率高； 家族史：老年性黄斑变性家族史的人群有更高的患该病危险性； 性别：男性女性患病率高2倍的危险性； 其他：环境影响、视网膜慢性光损伤、代谢障碍、高度近视、外伤
3、、眼球内感染、炎症等。,发病机制,年龄增长， RPE功能,细胞内物质积聚,细胞外机制聚集,基底膜,RPE与Bruch膜间,玻璃膜疣,PRE、Bruch膜及视细胞变性、增生、萎缩,Bruch膜通透力改变， RPE对代谢障碍反应,Bruch膜、RPE、脉络膜毛细血管 萎缩,干性型SMD,Bruch膜内胶原增厚， 后弹力层断裂,过膜,脉络膜新生 血管CNV 色素上皮下、神经上皮下,发病机制,结缔组织增生,瘢痕组织,视网膜 脉络膜 被破坏,发病机制,新生血管形成相关物质,血管生长因子,血管抑制因子,血管性疾病、肿瘤,临床表现,主要症状是中心视力下降，视野中心有黑影遮挡，多是用单眼时，就会在视野中出现黑
4、影。视物会变形、直线变弯、水平线变波浪形等，本来很美丽的图像看起来也歪歪扭扭了。看东西的对比度会下降，眼前不是鲜艳、清晰的画面，而变成灰蒙蒙的难以辨别的图像,发病率,分型,萎缩型黄斑变性：（干性型老年性黄斑变）玻璃膜 疣-黄斑变性的罪魁祸首，由于黄斑上的细胞逐渐 受损而引起的，并导致中央视力缓慢恶化。渗出型黄斑变性：（湿性型老年性黄斑变）脉络膜 新生血管视网膜上的定时炸弹，由于视网膜后面 的血管不正常生长造成的。血液从黄斑下的血管中 渗漏出来，从而导致中央视觉受损 ，90%的人会引 起较严重的视力障碍。,体征,早期可见黄斑区色素紊乱，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。发病晚期，黄斑部可有金属样反
5、光，视网膜色素上皮萎缩呈地图状，可见囊样变性。 多有融合的边界不清的玻璃疣，黄斑有暗黑色图形，或不规则的病灶，隆起范围可在1-3个PD，大量视网膜下出血，可进入玻璃体内，形成玻璃体出血晚期病变区呈灰白色瘢痕。,AMD中期眼底像,AMD早期眼底像,AMD晚期眼底像,湿性AMD晚期眼底像,地图样萎缩,玻璃疣（63125m）,玻璃疣（=125m）,黄色渗出、出血灶、玻璃疣,检查,视力、眼前节检查；眼底部检查最好在散瞳后进行，以便确定病变的部位、范围、深度和性质 视野：了解病变的程度（？） 眼电生理：判断视网膜传导功能状态 眼B超：排除眼内肿瘤 OCT(光学相干断层扫描)：显示AMD中的CNV，CNV
6、病灶大小、范围、和位置；以及CNV渗漏引起的视网膜内、下水肿及RPE隆起，并可定量测量对比 眼底荧光血管造影：视网膜下新生血管,检查,相干光断层成像扫描（OCT）：GASS分型 位于RPE之上的CNV称为II型，FFA常为典型性表现，手术取除CNV适应证； 位于RPE之下的CNV病灶为I型，FFA常为隐匿性表现，并可通过CNV反射荧光团的边缘清晰度、反光强度判断CNV病灶活动性和是否纤维化形成（？）。,检查,自发荧光：源于RPE细胞中的脂褐素 增强说明脂褐素累计，提示RPE细胞开始衰退，消失则提示RPE细胞丢失，是反应RPE细胞功能的变化。 AMD地图样萎缩区域的判断和监测中自发荧光的检查可清
7、晰显示病灶边缘，萎缩区域变化，叫其他检查方法更有优势。,检查,诊断,干性AMD： （1）视力变化无特异，地图萎缩的患者中视力障碍明显； （2）眼底表现：玻璃疣大小分类、地图样萎缩； （3）自发荧光对显示地图样萎缩灶范围及随诊有意义。 湿性AMD： （1）视力下降，视物扭曲，中心暗点等； （2）FFA金标准，新生血管，RPE脱离、出血、渗出等；OCT显示CNV病灶及视网膜水肿等。,鉴别诊断?,（一）类似于AMD的非渗出性黄斑病变 （1）Stargardt病；（2）卵黄样营养障碍（Best病）； （3）视锥细胞营养障碍 （二）类似与AMD的渗出性黄斑病变 （1）中心性渗出性视网膜病变（中渗、特发C
8、NV） （2）病理性近视CNV （3）特发性息肉样脉络膜血管病变（PCV） （4）视网膜血管瘤样增生（RAP） （5）特发性黄斑毛细血管扩张症 （6）糖尿病性黄斑水肿 （7）视网膜黄斑分支静脉阻塞,治疗,干性型AMD：大型的、人群为基础的流行病学研究：叶黄素和玉米黄素及欧米加-3长链不饱和多脂肪酸可能有助于减轻AMD进展。 激光光凝：2000年以前，激光光凝封闭视网膜下的CNV是一种重要的渗出型AMD的治疗手段。多用于中心凹外较远出病灶。 抗-VEGF药物治疗：抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗新生血管性AMD以逐渐成为主流的治疗手段。 其他治疗：经瞳孔温热疗法（TTT）、放射治疗、玻璃体手术去视
9、网膜下CNV等治疗均被尝试用于治疗渗出型AMD。,wAMD治疗推荐-英国皇家眼科学会指南,治疗,抗VEGF潜在风险： （1）玻璃体腔注射操作所致：眼内炎、眼内出血、晶状体损伤、网脱等 （2）抗VEGF要本身的作用： a.（局部）RPE撕裂、地图样萎缩加重、炎性反应。 b.（全身）脑卒中、冠心病、血压升高的等。,治疗,目前公认用药方法： 注射方式：玻璃体腔注射 治疗剂量：0.5mg/0.05ml 治疗方案：1次/月*3月，之后每月随访按需治疗。 重复注射指征: （1）CNV病灶持续活动或对重复用药仍有应答； （2）没有抗VEGF注射禁忌症。 提示CNV病灶活动： （1）OCT是视网膜异常增厚伴视
10、网膜内、下积液。 （2）视网膜内、下出血； （3）造影显示CNV病灶扩大或有新生/持续渗漏。,治疗,暂停治疗： （1）CNV病灶稳定，无活动性； （2）出现与药物或注射操作相关的不良事件：眼内炎、网脱、重度难治性葡萄膜炎等，以及与雷珠单抗治疗相关的血栓栓塞现象：心肌梗死、心血管意外、反复发作的血栓栓塞。 不建议治疗的情况： （1）黄斑中心凹结构破坏，晚期纤维化病灶； （2）有干扰治疗的重度眼病：玻血、孔源性网脱等。,治疗,光动力疗法（PDT）： 维替泊芬是第二代光敏及，通过静脉注射后与血液中的LDL-R结合，选择性聚集于新生血管内皮细胞。当选择689nm波长激光使其激活时，通过形成氧自由基直接
11、和间接启动光化学反应产生细胞毒性，引起新生血管闭塞，损伤纤维血管组织。 正常视网膜血管、脉络膜血管、视网膜光感受器、RPE组织等较少受影响。 可明确延缓和阻止湿性AMD的视力下降，在抗VEGF药应用之前，PDT是治疗湿性AMD的首选方法。 应在血管造影后2W内进行，之后视情况1次/3月，治疗后48h避免直接暴露于日光下。,治疗,抗VEGF联合PDT疗法： 循证医学发现，两者联合的患者在视力预后上低于单一用抗VEGF药的患者。 选择性应用：（1）对抗VEGF要治疗效果不好，或很快复发者（2）不能排除PCV的患者；（3）典型性为主较大CNV病灶患者，或不能坚持随诊的典型性CNV患者；（4）CNV合
12、并PCV患者；（5）较大的PED患者。 方案：首次抗VRGF联合PDT后，1次/月*2月，随诊按需治疗。或联合治疗后每月随诊按需注射抗VEGF药。,预防,戴深色眼镜，避免光损害：科学家经过暂时研讨发觉，太阳光中发出的短波可见光，即紫光和蓝光，对视网膜有很大的破坏作用，构成光敏细胞死亡，招致黄斑变性，称为 “ 蓝光伤害现象 ” ，因此出门应戴深色眼镜，以过滤有害光芒，但并不是颜色越深越好，以戴灰色、绿色的最好，这两种颜色不只抵御紫外线，而且视物清晰度最好。另外，还有一个辨别眼镜适合与否的办法，看 UV 指数（滤除紫外线成效），越高越好。,预防,遏止吸烟：增加AMD患病的要素之一，吸烟对眼部各组织
13、发作不同水平的损伤。烟草中所含的有害成分主要有尼古丁、焦油、多环芳烃和一氧化碳等。烟雾中还包含有多种重金属和有害矿物质，如铝、铅、汞等。尼古丁可使血管收缩，招致眼组织缺血缺氧。尼古丁和CO可使血黏度改变、血小板聚集性增高，易于招致血栓构成，可引起眼部血管病变。吸烟者患AMD的风险性是非吸烟者的 6.6 倍。被动吸烟者也可增加患AMD的风险性。,预防,喝少量干红：每周少量喝一点地道红葡萄酒，有促进微循环的作用。 适当锻炼：控制体重及血压、血脂、血糖和血黏度。 服用抗氧化剂：即维生素C、E、-胡萝卜素和补充微量元素等 早期体检,预防,摄入足够的维生素：进食富含叶黄素、玉米黄素以及维生素C维生素E食
14、物，可延缓衰老。 叶黄素、玉米黄素和维生素C维生素E一样是主要的抗氧化剂，可防止自由基对视细胞的损伤，而前者还有过滤蓝光的作用，从而有助于改善或延缓眼睛的老化、退步，也可保护黄斑区免受紫、蓝光的损伤。 含量充分的食物有：深绿色蔬菜，如菠菜、香菜、花椰菜、豌豆等；黄色蔬果，如胡萝卜、番茄、红薯、玉米、柑橘等；还有鸡蛋、鱼类、藻类等。 美国哈佛大学医疗学院研讨指出，天天大批吃这些食物的人，患AMD的概率可减少43%。,预防,叶酸：为了预防新生儿出生缺陷，怀孕女性必须在怀孕的前12周服够400微克的叶酸。此次研究同时发现，女性补充叶酸能减少患黄斑变性的发生。目前，哈佛医学院研究证明，在持续服用叶酸、
15、维生素B6和维生素B12两年之后，可以延缓器官衰老。,预防,英国曼彻斯特大学眼科与神经科学研究中心对6081岁的老年性视网膜黄斑区病变患者进行了补充叶黄素的临床研究。 结果显示：补充叶黄素l5周后，视网膜黄斑部的色素含量明显增加，受损的视网膜组织得到修补。 补充叶黄素，对于老年性视网膜黄斑区病变，至少是早期病变，具有明显改善的效果。,预防,据美国眼科学档案杂志最新报道，科学家指出，减肚腩可以降低人们患眼病的几率，特别是降低AMD的几率，而这种疾病是中老年人致盲的重要眼病之一。,自我检测法,中老年人可用以下方法自我检测：用一只手遮住一只眼睛。另一只眼凝视远方景物，检查各眼视力是不是比以前下降了。例如，看有线条栅格的窗框或其他有线条、四方格的器皿，是否有线条变弯、方格变小或变形等。另外，还要注意长期有无黑影遮挡。一旦觉察视力逐渐降落，线条变弯、方格变形或变小，长期有活动黑影等异常情况，就应尽快及时到医院就诊。,请爱护您的眼睛,
