1、第八章 口腔颌面部肿瘤2,蒋新来 口腔医学系,囊肿是一种非脓肿性病理性囊腔，内含流体或半流体。口腔颌面部囊肿除少数外，几乎都有上皮衬里，周围有纤维结缔组织囊壁（或囊膜）包绕。 囊肿与囊性肿瘤是两类不同性质的疾病，有的肿瘤特别是恶性肿瘤也可呈现为含有液体的囊性肿物，临床上应注意鉴别。 口腔颌面部囊肿是临床上常见的疾病，统计约占住院病例的1/5-1/3。,第二节、口腔颌面部囊肿,囊肿分类,软组织囊肿,潴留性囊肿 ( 皮脂腺囊肿、 粘液腺囊肿、舌下腺囊肿）,胚胎发育异常性囊肿（皮样囊肿表皮样囊肿、甲状舌管囊 肿、鳃裂囊肿）,颌骨囊肿,牙源性囊肿,非牙源性囊肿,发肓性囊肿(始基囊肿、含牙囊肿、角化囊肿
2、）,炎症性囊肿（根端囊肿）,上皮性囊肿（鼻唇囊肿、球状上颌囊肿）,非上皮性囊肿（血外渗性囊肿）,（一）皮脂腺囊肿 sebaceous cyst,平常说的“粉瘤”，形成的主要原因：皮质腺分泌管的阻塞造成。 临床表现： 1、面部多见 2、大小不一中央可见小色素点 3、与皮肤粘连紧密，不能将肿物提起 4、内容物为皮脂腺，可伴随感染 5、可以癌变 治疗 手术切除。,适应证 皮脂腺囊肿无感染时，应手术切除。 术前准备 局部皮肤剃去毛发，清洗干净。 手术步骤 以囊肿为中心作梭形切口，将皮瓣连同囊肿一并切除；如囊肿较小，可作一直切口。切开皮下组织后，用组织钳翻起一端皮瓣，轻轻提起肿物，再用组织剪（或止血钳）
3、沿囊肿边缘分离，使之完全游离；囊肿底部的纤维条索，用止血钳钳夹、剪断后结扎，即可完整切除囊肿。伤口冲洗、止血后，分层缝合切口，稍微加压包扎图1。 术中注意事项 1.在分离囊肿时，应紧靠包膜外面，环绕其周围进行；若仅在一处分离，容易穿破囊壁。,皮脂腺囊肿手术,2.如不慎穿破囊壁，应擦去流出的内容物，用止血钳夹住破口，再行分离。如囊肿分破后无法钳夹，可在排出囊肿内容物后，再将囊壁完全切除，以防复发。 3.如囊肿壁与周围组织粘连很紧，难以切除，可刮出囊肿内容物，然后用纯石炭酸或5%碘酊涂擦囊壁内侧面，将其上皮破坏，使以后肉芽组织生长，减少再发机会。 4.如囊肿已化脓，切开引流后也可用同法处理。 术后
4、处理 术后67日拆线。,皮脂腺囊肿摘除过程,（1）局麻,梭形切开,提起皮瓣,分离,切除,缝合,（二）皮样或表皮样囊肿,病因：为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而成，亦可因外伤、手术植入上皮组织形成。 区别：皮样囊肿囊壁较厚，由皮肤和皮肤附件所构成。腔内有上皮细胞，皮脂腺，汗腺和毛发等结构。表皮样囊肿囊壁中无皮肤附件。 内容物：乳白色豆渣样分泌物，可见毛发，镜下可见脱落的上皮细胞、毛囊和皮脂腺等结构。 临床表现：,临床表现： 1、多发于儿童及青少年 2、皮样囊肿好发于口底、颏下 ；表皮样囊肿好发育眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位 3、皮样囊肿较深，囊壁坚韧富有弹性，有“面团 样” 感，腔内
5、可含脱落上皮、皮脂腺甚至毛发等又 称“发瘤” 4、口底肌以上发生的囊肿可影响呼吸或发音 5、皮样囊肿穿刺可抽出乳白色豆渣样分泌物治疗 手术切除,对位于口底的囊肿手术进路有口内、口外及联合切口三种方法。 颜面部沿皮纹方向切口。,临床表现及诊断,口底皮样囊肿,（三）甲状舌管囊肿 thyroglossal tract cyst,肿瘤成因：胚胎发育4周时甲状腺始基向间质内伸展，6周时甲状舌管消失，如有遗留上皮即可形成甲状舌管囊肿。 舌盲孔 异位甲状腺,临床表现 1、多建于儿童，也可见于成年人 2、发生于颈正中线舌盲孔至胸骨切迹任何部位 3、舌骨上下部位最常见 4、可以以囊肿、瘘管形式存在，大部可扪及条
6、 索状与舌骨体粘联，随吞咽上下动。 5、有时可有原发瘘，长期不治可癌变,治疗 应手术彻底切除囊肿和瘘管，手术的关键是：应切除与之相连的舌骨体中部及其至舌盲孔间的软组织作柱状切除，以防复发。,肿瘤成因 目前尚有不同观点，多数人认为由胚胎鳃裂残留组织引起。临床表现 1、可发生任何年龄，但以20-50岁多见； 2、临床最多见第二鳃裂来源，其次第一，三四少见； 3、第二鳃裂囊肿位于颈部侧方，多在舌骨水平，胸锁乳突 肌上1/3前缘附近。囊壁光滑可有分叶状；,（四）鳃裂囊肿 Branchial cleft cyst,4、位置较深可达颈鞘，突向咽侧壁； 5、可有瘘形成； 6、囊肿穿刺可有不含胆固醇清亮、黄或
7、棕色液体； 7、鳃裂囊肿可以癌变。,第一鳃裂 位于耳前后至下颌角者（如为 瘘，内口可通向外耳道） 第二鳃裂 位于肩胛舌骨肌以上，胸锁乳 突肌前缘者（如为瘘，内口通 向腭扁桃体的上后方） 第三、四鳃裂 位于颈根部、锁骨上区者 (如为瘘，内口通向梨状隐窝或 食道入口部）。,部位,临床表现与诊断,锁骨,胸锁乳突肌,下颌角,肩胛舌骨肌,临床表现,手术治疗,1、手术完整摘除囊肿或瘘管。 2、部分有内瘘患者的手术较复杂，特别应重视保护重要的神经，血管等。,治疗,口腔颌面部囊肿的诊断与治疗,5、舌下腺囊肿（sublingual cyst）病因 导管阻塞或导管破裂分泌液外渗所致 临床表现单纯型 舌下区，浅兰色
8、肿物，波动感， 囊内容物为粘稠而黄色的蛋清样液体 潜突型（口外型）（plungeranula） 下颌下 区囊肿，误诊为下颌下腺囊肿，穿刺液 为粘稠蛋清样液体哑铃型,口腔颌面部囊肿的诊断与治疗,5、舌下腺囊肿（sublingual cyst）,鉴别诊断 口底皮样囊肿（见后） 下颌下区囊性水瘤 治疗 药物注射；手术切除舌下腺；囊肿切开袋形缝合术 舌下腺切除术：舌神经阻滞麻醉，术中保 护舌神经，舌深动、静 脉，颌下腺导管。,二.颌骨囊肿,牙源性颌骨囊肿由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来。 非牙源性颌骨囊肿胚胎时期上皮剩余、血外渗性囊肿、动脉瘤样骨囊肿,1.牙源性囊肿 根端囊肿始基囊肿含牙囊肿角化
9、囊肿2.面裂囊肿 3.血外渗性囊肿,临床表现1、牙源性囊肿好发于青壮年根端囊肿多发生于前牙；始基囊肿、角化囊肿好发于下颌第三磨牙区及升支；含牙囊肿好发下颌第三磨牙、上颌尖牙区。2、早期无症状，逐渐长大，骨质膨隆变薄，可出现“乒乓球”感。上颌囊肿可侵及上颌窦及眼球引起复视，邻牙受压发生移位松动。,（一）牙源性颌骨囊肿,3、根端囊肿可见死髓牙；余三种囊肿可伴有缺失牙或多余牙；并可转变或伴有成釉细胞瘤存在；角化囊肿具有复发和癌变能力。 4、多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣或基底细胞癌称为“痣样基底细胞癌综合症”。,1、根尖周囊肿 periapical cyst,根尖肉芽肿 慢性炎症刺激-牙周膜上
10、皮残余增生-囊肿形成。,2、始基囊肿 primordial cyst,成釉器发育阶段炎症损伤造釉器星网状层发生变性囊肿形成。,3.含牙囊肿 dentigerous cyst,缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出囊肿形成。,4.牙源性角化囊肿 odontigenic keratocyst,牙源性角化囊肿的组织来源，多数人认为来自牙板上皮剩余或Serres上皮剩余。也可能来自口腔粘膜，特别是下颌第三磨牙区和下颌升支部邻近的粘膜上皮。,患者年龄多在1029岁之间，第二高峰为4049岁之间。男性较多见。 下颌较上颌多见，下颌第三磨牙区和下颌升支为最常见的发病部位。 临床上大多数病人无明显症状。 牙源性角
11、化囊肿主要是沿颌骨前后方向生长，囊肿较大时尚不引起颌骨膨大。因此多在常规X线照片时偶然发现。,囊肿继发感染后可出现疼痛、肿胀、有脓或液体流出，偶有下唇或牙感觉异常。囊肿常为单发，也可是多发（约10%）。 X线照片表现为单囊或多囊型放射透光区，囊腔边缘平滑或呈扇形，易误诊为成釉细胞瘤。也有病变在X线照片上似含牙囊肿 牙源性角化囊肿的复发率为5%至62%之间，因此手术治疗后需进行长期随访观察,痣样基底细胞癌综合征又称颌骨囊肿-基底细胞痣-肋骨分叉综合征。 主要有：多发性牙源性角化囊肿；多发性皮肤痣样基底细胞癌；骨骼异常，特别是肋骨（常为分叉）和脊椎骨异常；额部和颞顶部隆起，眶距过宽和轻度下颌前凸钙
12、、磷代谢异常,诊 断,1、借助穿刺检查 草黄色囊液，胆固醇晶体角化囊肿有黄白色角蛋白样物质参杂。 2、X线影像检查具有较大临床意义。,治 疗,1、手术治疗切口 一般采用弧形切口。 2、翻瓣 粘骨膜瓣 3、去骨 暴露囊肿 4、囊肿处理 牙保留问题 保护下牙槽神经血管，涉及上颌窦的处理 5、角化囊肿处理注意事项 6、消灭死腔方法 碟形手术 血块充填法 植骨及生物材料填充 袋形缝合术,暴露病变区，锯断下颌骨,切除下颌角及升支,囊壁光滑，囊液富含角化物,下颌再造板鼓清缺损区,球上颌囊肿,鼻腭囊肿,非牙源性囊肿,胚胎发育过程中残存的、与面突连接处的上皮发展而来,球上颌囊肿：上侧切牙与尖牙间,鼻腭囊肿：
13、切牙管内或附近,正中囊肿： 切牙孔后腭中缝的任何部位,鼻唇囊肿： 上唇底与鼻前庭内,球上颌囊肿,发生于上颌侧切牙和尖牙之间 牙常被排挤而移位，X线显示囊肿阴影在 牙根之间，而不在根尖部位。牙髓活力测 验阳性,鼻腭囊肿,位于切牙管内或附近 X线片上可见切牙管扩大的囊肿阴影,正中囊肿,位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位 X线片上缝间有圆形囊肿阴影,鼻唇囊肿又称鼻牙槽囊肿,位于上唇底或鼻前庭内， X线片上骨质无破坏,原则同牙源性囊肿的处理,治疗,三.血外渗性囊肿 extravasation cyst,病因损伤引起的骨髓内出血，机化，渗出后形成，于牙组织本身无关。 临床表现少见，多发生于青壮年，有明显损伤史，下颌前磨牙区及骨联合处好发，牙数目正常，无移位，可呈进行性生长伴疼痛。血友病引起的血外渗性囊肿称血友病囊肿。 诊断X线可见圆形透光区，牙根无吸收，边界不清。 治疗手术治疗。,
