1、器质性精神障碍,曲靖市第三人民医院 孔荣见,（一）器质性精神障碍,器质性精神障碍(organic mental disorders)是一组具有明确生物学病因或者发病与某种生物学因素有关的精神障碍。包括三大类1.脑器质性精神障碍2.躯体疾病所致精神障碍（症状性精神病）3.外源性物质中毒、成瘾及成瘾相关的精神障碍（中毒性精神障碍）,（二）脑器质性精神障碍,原发于脑部的器质性疾病或损伤引起的精神障碍称为脑器质性精神障碍。包括由脑变性病、脑部感染、脑外伤、脑血管病、脑肿瘤和癫痫等所致的精神障碍。,（三）躯体疾病所致精神障碍,躯体疾病所致精神障碍：是指由各种躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍
2、、营养代谢疾病等影响脑功能所致的精神障碍。又称作症状性精神病。,二、器质性精神障碍的临床表现,急性器质性脑综合征（谵妄） 慢性器质性脑综合征（痴呆） 器质性遗忘综合征 其他器质性精神障碍综合征,（一）急性器质性脑综合征（谵妄）,急性器质性脑综合征：是由于脑部广泛性代谢性失调所引起的急性器质性精神病性反应，其核心症状是意识障碍。,谵妄（delirium）,狭义概念：指以意识障碍、显著的兴奋躁动与感知觉障碍为三联特征的一组器质性精神症状。广义概念：急性器质性脑综合征的同义语，实际上是全部急性器质性脑综合征的总称，病人必有意识障碍，但兴奋躁动与感知觉障碍则可有可无。现多采用广义的概念。,谵妄,谵妄的
3、临床表现：急性起病，发展迅速，大多病程短暂。意识和注意损害。认知功能的全面紊乱。（知觉、思维、记忆、定向等障碍。）情绪紊乱。精神运动紊乱。睡眠-觉醒周期紊乱。不自主运动。植物神经功能障碍。一天之内病情波动，昼轻夜重。,谵妄的常见病因,颅内病变：癫痫及癫痫发作后的状态脑外伤颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等脑血管疾病（如脑出血、蛛网膜下腔出血、 硬膜下血肿、脑梗塞等）颅内肿瘤 药物及其他物质中毒 成瘾性药物滥用或物质戒断：如戒酒、戒毒、镇静安眠药戒断等,谵妄的常见病因,内分泌功能失调（亢进或低下）：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺皮质 内脏疾病：肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病、透析性脑病、心力衰竭等
4、 代谢障碍及营养缺乏：VitB1缺乏、烟酸缺乏、营养不良、水及电解质失衡、血糖过高或过低等 感染性疾病伴发热：如败血症、肺炎等 过敏性疾病 物理因素致病：电击、日射病、冻伤等,谵妄,谵妄的易感因素 年龄：老年期及婴幼儿期。 酒瘾、药瘾或长期使用具有精神活性作用的药物者。 脑部原有器质性疾病或损伤者。 患有慢性心、肺、肝、肾、及内分泌疾病者。 外科手术恢复期。 谵妄的诱发因素 心理上的恐惧、紧张、及严重焦虑。 疲劳、睡眠不足。 外界的刺激过多或过少。 环境过于恐怖、陌生或单调。,谵妄,谵妄诊断要点（ICD-10）为明确诊断，应或轻或重的存在下列每一方面的症状： （a）意识和注意损害（从混浊到昏迷
5、；注意的指向、集中、持续和转移能力均降低）； （b）认知功能的全面紊乱（知觉歪曲、错觉和幻觉多为幻视；抽象思维和理解能力损害，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍）； （c）精神运动紊乱（活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端；反应的时间增加；语流加速或减慢；惊跳反应增强）； （d）睡眠-觉醒周期紊乱（失眠，严重者完全不眠、或睡眠-觉醒周期颠倒；昼间困倦；夜间症状加重；恶梦或梦魇、其内容可作为幻觉持续至觉醒后）； （e）情绪紊乱，如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或 惊奇困惑。,意识状态的检查,从意识清晰度、意识范围和内容判断意识状态，
6、特别 注意意识清晰水平是否降低。轻度意识障碍确定较困难，有时是凭事后的阶段性遗 忘来推测。病人在不嗜睡的情况下，表现出注意不集中、对外界 刺激反应减弱、对问话理解困难、对答不切题、思维 不连贯时，均应考虑有轻度意识障碍的可能。,（二）慢性器质性脑综合征（痴呆）,痴呆（dementia)是一种常见的慢性脑病综合征； 病理基础是各种原因所致的脑部广泛性病变； 临床特征是后天获得的记忆减退、智能障碍和人格改变； 工作、社交及自理生活的功能下降； 意识保持清晰。,痴呆的患病率,有资料在我国：（65岁以上患者）北方地区：6.9%南方地区：3.9%,痴呆的常见病因,脑变性病：Alzheimer病、Pick
7、病、Huntington病、Wilson病、 Parkinson病、多发性硬化、路易体痴呆等 脑血管病：血管性痴呆 颅内感染：各种脑炎、神经梅毒、艾滋病性脑炎 颅脑外伤：头部外伤性痴呆、拳击者脑病 颅内占位性病变：脑瘤、硬膜下血肿 药物及其他物质的毒性损害：酒、一氧化碳、重金属等 代谢性脑病：尿毒症、透析性痴呆、肝衰竭、恶性肿瘤缺氧性脑病：麻醉后缺氧、慢性肺功能不足、心脏停搏等 内分泌疾病：甲状腺、甲状旁腺、垂体、肾上腺皮质 营养缺乏：VitB1、VitB12、烟酸、叶酸缺乏等 其他：正常颅压脑积水、癫痫、系统性红斑狼疮等,痴呆,痴呆早期的临床表现近记忆力减退； 学习新知识、掌握新技能的能力下
8、降；原有人格缺陷加剧。,痴呆,痴呆的临床表现 记忆力减退：近记忆力、远记忆力、瞬间记忆力。 智能障碍：理解力、判断力、计算力、思维能力减退。 人格改变。 痴呆的行为和精神症状。,精神症状,行为症状：躯体的攻击行为（踢、打、咬、自伤或伤及他人），言语的攻击（尖叫、骂人），徘徊（尤其在夜间乱走），性放纵，反复提问，尾随等。 精神症状：妄想，猜疑，幻觉，失眠，身份识别错误等。 情绪症状:焦虑，抑郁，紧张，恐惧，激越，淡漠等。 总发生率：70%-90%。,痴呆,痴呆的诊断主要依据是临床表现，智能减退、人格改变和记忆减退，并由此而导致工作、社交及生活能力下降。,痴呆,简易智力状态检查（MMSE）1.现在
9、是 年 月 日？星期 ？ 季？ （5分） 2.这里是 省（市） 县？ 医院 科 楼？（5分） 3.请复述三个词，（森林、马儿、苹果） （3分）4.100-7-7-7-7-7（连减5次） （5分）5.示以“手表”及“钢笔”，让受试者说出其名称。（2分） 6.口念“吃葡萄不吐葡萄皮”。 （1分）7.用你的右手拿起一张纸，对折后放在桌上。（3分） 8.示以写有“请闭上眼睛”的纸条，让受试者照着做。（1分） 9.记得刚才说过的那三个词？（3分）10.写一个句子。（1分）11.画右侧的图形。（1分） 总分为30分，20为痴呆，2123为可疑痴呆，24分没有痴呆,痴呆,痴呆的鉴别诊断与老年良性记忆减退相区
10、别；与抑郁症相鉴别；与谵妄相鉴别。,痴呆,与老年良性记忆减退相区别：痴呆是进行性发展的，而老年良性记忆减退是非进行性的。老年良性记忆减退主要是再现过程的问题，即不能运用自如地从记忆库存中提取已掌握的资料。但经过提示多半就能回忆。早期痴呆记忆障碍主要是铭记困难，即新的信息不易储存下来。老年良性记忆减退的程度往往较轻，一般不会影响生活、工作及社交。,痴呆,与抑郁症相鉴别,痴呆,与谵妄相鉴别两者都有认知功能全面障碍，但谵妄起病急、病程短，有意识障碍；痴呆则相反。值得注意的是：痴呆患者的谵妄阈值降低，因此有时可暂时合并谵妄。,谵妄与痴呆的鉴别表表现 谵妄 痴呆 发病 急性，常在夜间 缓慢 病程 波动性
11、，白天有时清醒，夜间加重 一天内无任何变化 病期 几小时至数周 数月或数年 醒觉 降低 清楚 机警度 异常降低或增高 一般正常 注意力 涣散，缺乏指向性，一天内有波动 相对少受影响 定向力 常受损，尤其是时间定向 与病情严重程度成正比 记忆力 瞬间及近记忆力受损 远、近记忆均受损 思维 零乱，妄想不系统 贫乏，妄想相对较系统 知觉 错觉和幻觉（幻视多见）多具恐怖性 幻觉，较少恐怖性质 言语 不连贯，慢或快，对答不切题 用词单调或找词困难 睡眠-觉醒节律 紊乱或颠倒 影响相对小，时睡时醒 异常运动 震颤、肌阵挛 少见,（三）器质性遗忘综合征,器质性遗忘综合征（organic amnestic s
12、yndrome）又称柯萨科夫综合征（Korsakoff syndrome），是一种以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性精神障碍。,器质性遗忘综合征,遗忘综合征的临床表现 近记忆力明显减退，学习与保持新信息的能力受损。 远记忆力也有缺损，但即刻记忆保持完好; 可伴有错构、虚构现象。 定向力障碍。 意识清晰，智能和人格相对保持完整。,器质性遗忘综合征的常见病因,慢性酒中毒伴有硫胺缺乏 胃癌及严重营养不足所致硫胺缺乏 头部外伤（损害双侧边缘系统内侧） 大脑后动脉系统出血、血栓形成或栓塞 一氧化碳中毒,（四）脑部局限性损害所致精神障碍,额叶：常有明显人格改变及情感障碍，智能损害较 轻， 注意、抽象思
13、维、反应迟钝。 颞叶：有较明显的智能及人格缺损，可出现攻击行 为及精神病性症状，幻觉、妄想等。 胼胝体：实质为影响两半球之间的联系，以情感淡 漠多见，还可见记忆及抽象思维、推理判断障碍。 间脑：睡眠障碍，嗜睡及情感障碍，表现为控制自己情绪的能力差，还可出现饮食及内分泌功能障碍。,（五）其他器质性精神障碍综合征,器质性幻觉症（organic hallucinosis） 器质性妄想综合征（organic delusional syndrome） 器质性人格综合征（organic personality syndrome） 器质性抑郁和/或躁狂综合征（器质性情感综合征）（organic affect
14、ive syndrome） 器质性焦虑综合征（organic anxiety syndrome）,三、器质性精神障碍的诊断和鉴别诊断,诊断原则不放过任何疑点，注意排除器质性精神障碍；培养识别临床相，临床主导症状及综合征的能力。 诊断方法挖掘所需病史内容：如发热、外伤、记忆缺损、职业功能、人格变化等；精神检查的重点：记忆、智能、意识；躯体及神经系统检查：应反复检查，不放过任何疑 点；完善必要的辅助检查。,三、器质性精神障碍的诊断和鉴别诊断,（二）鉴别诊断鉴别诊断的原则：1. 区分功能性还是器质性2. 区分急性还是慢性3. 区分弥漫性还是局限性脑损害,三、器质性精神障碍的诊断和鉴别诊断,器质性精神
15、障碍与功能性精神障碍的鉴别如下特点提示器质性精神障碍的可能：（1）临床特征以意识障碍、记忆障碍、个性或人格改变、智能障碍突出伴有定向力损害和注意集中困难。（2）随着病情的加重，上述器质性症状越来越明显。（3）器质性损害时，幻视较幻听多见，妄想内容单调而又易变、思维联想范围较窄，思维缺乏主动性和预见性。（4）出现某些神经系统损害的症状，如头疼、大小便失禁、抽搐、失语或构音不清、共济失调等；躯体和神经系统的阳性体征； 实验室检查的阳性所见。（5）情感控制能力减弱，表现为情绪不稳定、情感脆弱、情感肤浅，行为幼稚。（6）老年期首次出现精神症状者，应探仔细查有无器质性病因。急性与慢性器质性脑综合征的鉴别
16、 弥漫性与局限性脑损害的鉴别,四、治疗原则,病因治疗 对症治疗 护理与康复措施,器质性精神障碍的特点,病因不同，性质各异。 精神症状复杂多样，常缺乏特异性。 与躯体疾病的严重程度、起病形式和病程相关。 以慢性器质性脑综合征和/或急性器质性脑综合征为基本的临床表现。 可以出现类似功能性精神病的精神症状，如幻觉、妄想、心境障碍等。,阿尔茨海默病,一、概述阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD ）是一种发生在老年期及老年前期的一种以痴呆为主要临床表现的脑退行性疾病。AD是老年期痴呆中最常见的疾病之一。据发病年龄不同将AD分为两个亚型： 早发性阿尔茨海默病，AD2型 （起病于65岁之前
17、） 晚发性阿尔茨海默病，AD1型 （起病于65岁之后）,阿尔茨海默病,二、流行病学全球有约2000万的AD患者，我国现有痴呆患者超过400万，其中AD约占1/3。 痴呆患病率：我国：（65岁以上）北方地区：6.9%，（AD：4.2%； VD：1.9%）南方地区：3.9%，（AD：2.8%； VD：0.9%）,阿尔茨海默病,流行学特征： 发病危险因素：年龄、家族史、颅脑外伤等 发病与年龄成正比，高龄者发病率高 女性多于男性，约为男性的2-3倍 不良的社会心理因素可能是AD的发病诱因 受教育程度低者患病率高 丧偶者患病率明显高于有配偶者 经济水平低者患病率高 有配偶及与子女一起居住者患病率低,阿尔
18、茨海默病,三、病因目前病因不明。 （一）遗传学 （二）免疫学 （三）病毒感染 （四）铝中毒学说 （五）神经递质及其他有关生化研究 （六）细胞骨架改变 （七）其他,阿尔茨海默病,四、病理 形态学表现 大体：广泛性大脑皮质萎缩，脑室扩大，脑重量减轻。 组织学检查：神经原纤维缠结（neurofibrilary tangle，NFT）、老年斑（senile plaque，SP）、颗粒空泡变性（granuloracuolar degeneration）、神经元丧失（neuronal loss）及脑血管壁淀粉样变性。其中NFT、SP大量出现在大脑皮质是诊断AD的两个主要的根本性依据。 神经生化研究AD累及
19、多种神经递质系统，其中脑内胆碱能系统缺陷在AD中起重要作用。,阿尔茨海默病,五、临床表现 多在老年期发病（起病可在成年中期或更早，有30多岁发病的报道）。 多潜隐起病，病情进展缓慢。 痴呆综合征为全面性痴呆，包括记忆障碍、人格改变、智能障碍、视空间技能障碍、言语障碍、失认症状等。 可并发意识障碍，晚期可出现抽搐发作及运动系统障碍。 痴呆的行为和精神症状（ BPSD）：总发生率为70%-90%。如幻觉、妄想、情绪抑郁、焦虑、睡眠紊乱、无目的徘徊、外走、吼叫、伤人毁物等。,阿尔茨海默病,六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.痴呆的确定 2.排除其他特定原因所致的痴呆,阿尔茨海默病,中国精神障碍分类与
20、诊断标准（第三版）（CCMD-3） 1. 症状标准 （1）符合器质性精神障碍的诊断标准。 （2）全面性智能损害。 （3）无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征。 （4）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致。 （5）下列特征可支持诊断，但不是必要条件： 1）高级皮质功能受损，可有失语、失认或失用。 2）淡漠，缺乏主动性活动或易激惹和社交行为失控。 3）晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作。 4）躯体、神经系统或实验室检查证明有脑萎缩。 （6）尸解或神经病理学检查有助于确诊。 2. 严重程度标准 日常生活和社会功能明显受损。 3. 病程标准 起病缓慢，病情发展
21、虽可暂停，但难以逆转。 4. 排除标准 排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞或老年良性认知障碍。,阿尔茨海默病,（二）鉴别诊断 1. 血管性痴呆（vascular dementia，VD）VD常有以下特点以资鉴别： 高血压病及卒中发作史。 起病相对较急，病情呈波动性，阶梯式恶化。 非均衡性（补丁样）认知缺损，人格和自知力可较长时间保持完好，智能衰退出现较晚，情绪不稳和近记忆障碍为起初症状，常有脑局灶性损害所致的神经系统症状和体征。 头CT、MRI可见多发梗死、腔隙和软化灶等。AD、VD可并存（混合性痴呆），约占痴呆的10%-15%。,AD与M
22、ID的鉴别,阿尔茨海默病,（二）鉴别诊断 2. 皮克病（Pick disease）临床上难与AD区别。其特点是： 发病率远少于AD。 人格改变出现早。 行为和情绪障碍出现早。 记忆、视空间技能等智能障碍出现晚。 叶性脑萎缩（额和/或颞叶）。 3. 其他性质的痴呆如：路易体痴呆、帕金森病性痴呆、进行性核上性麻痹、脑肿瘤、正常压力脑积水、脑外伤性痴呆、酒中毒性痴呆、克-雅氏病性痴呆、甲状腺功能减退、恶性贫血等。 4. 抑郁性假性痴呆 5. 老年良性认知障碍（MCI）,阿尔茨海默病,七、治疗 （一）促智类药物 改善脑血液循环和脑代谢 如罂粟碱、尼莫地平、喜得镇等 增强胆碱能神经递质功能的药物 如石杉
23、碱甲、多奈哌齐等 （二）精神与行为障碍的对症治疗 据不同的靶症状选择药物,脑血管病所致精神障碍,脑血管病所致精神障碍是指由于脑血管疾病（脑动脉硬化、脑梗塞、脑出血等）影响脑血液循环所引起的精神障碍。临床可表现为神经、精神和神经心理的各种症状。一般进展缓慢，常因卒中引起急性加剧。病情呈波动性，最终发展为痴呆。血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指由于脑血管疾病引起的以痴呆为主要临床相的疾病。VD是老年人常见的痴呆原因之一，占痴呆综合征的8%-35%。VD包括：急性发作的血管性痴呆；多发梗塞性痴呆（MID）；皮层下血管性痴呆（Binswanger氏脑病）；混合型皮层和皮层下血管
24、性痴呆等,脑血管病所致精神障碍,一、临床表现 脑衰弱综合征（早期） 记忆力减退 智力减退、感知觉障碍 思维障碍 情感障碍（情感脆弱、情绪不稳定、抑郁、焦虑、易激惹；后期以情感淡漠、欣快或强制性哭笑为主） 行为障碍 意识障碍（夜间谵妄） 神经系统症状和体征（较AD出现的早且突出）,脑血管病所致精神障碍,二、诊断标准（CCMD-3） （1）症状标准 1）符合器质性精神障碍的诊断标准。 2）认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆明显受损，而判断、推理及信息处理只受轻微损害，自知力可保持较好。 3）人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠或易激
25、惹。 4）至少有下列一项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性或假性延髓性麻痹。 5）病史、检查或化验有脑血管病证据。 6）尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。 （2）严重程度标准：日常生活和社会功能明显受损。 （3）病程标准：精神障碍的发生、发展及病程与脑血管疾病相关。 （4）排除标准：其它原因所致意识障碍、其它原因所致智能损害（如 AD）、情感性精神障碍、精神发育迟滞、硬脑膜下出血等。,脑血管病所致精神障碍,三、治疗原则 以积极治疗脑血管病及相关疾病，预防脑血管病复发为主。 降脂治疗。 扩张血管治疗。 促大脑代谢及促智药物治疗。 对症治疗（病因），如治疗高血压、糖尿
26、病等。 改善精神症状药物，如抗焦虑、抗抑郁、抗精神病药物治疗等。 心理治疗、工娱治疗、康复治疗等。 其他治疗。,颅内感染所致精神障碍,颅内感染所致精神障碍是指有某种感染源直接侵犯脑组织所致的精神障碍。据受侵犯的主要部位不同分为： 脑炎（脑实质） 脑膜炎（软脑膜和蛛网膜下腔） 脑膜脑炎（实质和脑膜）引起颅内感染的感染源种类繁多。在散发性脑炎中以单纯疱疹病毒脑炎较为常见。,颅内感染所致精神障碍,单纯疱疹病毒脑炎的病因、病理、发病机制 HSE是由单纯疱疹病毒所致，以脑实质炎症为主要病变。 HSV有两个血清型： HSV-(口唇疱疹病毒，易引起成人急性脑炎） HSV-(生殖器疱疹病毒，主要引起新生儿感染
27、和成人无菌性 脑膜炎） 病理：脑组织水肿、软化、出血性坏死；存在A型包涵体。 病毒经三叉神经和嗅神经进入脑内，也可经血行传入，寄生在三叉神经节内。病变侵犯额叶和颞叶前部、边缘系统、扣带回前部等，常因颞叶坏死而引起海马回疝。,颅内感染所致精神障碍,单纯疱疹病毒脑炎的临床表现与实验室检查 临床表现 散发，无季节性与地域性。 可发生于任何年龄，两个发病高峰：10岁以下和20-30岁之间。 25%的患者有口唇单纯疱疹病史。 有暴发性、急性和亚急性起病形式。 可有短暂类似流感的前驱症状，常有发热。 神经精神症状：以不同程度的意识障碍为主。常有头痛、弥漫性或局灶性神经系统症状和体征（如失语、抽搐、肢体瘫痪
28、等）；时空定向障碍、记忆障碍、遗忘、虚构、幻觉、言语零乱、妄想、兴奋躁动、攻击行为等。 有些以精神症状为首发甚至是主要临床表现，而意识障碍程度轻。,颅内感染所致精神障碍,实验室检查 血象：白细胞中度升高，核左移。 脑脊液：压力增高，细胞数正常或增多，以淋巴细胞为主，早期可能以中性粒细胞为主；蛋白含量增加，通常在2g/L以下；糖和氯化物含量正常；IgG 含量增高。 血清和脑脊液中疱疹病毒抗体滴度升高。 EEG：典型改变是节律丧失，弥漫性慢波，在额颞叶出现高波幅周期性棘波和慢波。 脑CT：额颞叶低密度区，少数低密度区内有点片状高密度影，有时可见脑室受压移位。 脑MRI：发病第3-5天出现明显的双侧
29、或单侧颞叶、海马、额叶眶回部位T2加权像高信号。 聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液中单纯疱疹病毒特异性DNA，疾病早期即可为阳性。,颅内感染所致精神障碍,单纯疱疹病毒脑炎的诊断和鉴别诊断 诊断：主要根据上述临床表现和有关实验室检查。 鉴别诊断： 其他病毒性脑炎（特异性抗体检测） 急性脱髓鞘病（如急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化） 症状性精神病 功能性精神障碍,颅内感染所致精神障碍,单纯疱疹病毒脑炎的治疗 抗病毒治疗 阿昔洛韦（无环鸟苷）（acyclovir）（抑制DNA合成）5-10mg /kg，溶于100ml液体内静滴，每8小时1次，10天为一疗程。 激素：病情严重时可酌情使用。 对症治疗（精
30、神症状可选用氟哌啶醇每次2.5-5mg开始，肌注，2-3次/日。） 支持疗法,脑外伤所致精神障碍,一、概述 脑外伤所致精神障碍是颅脑受到直接或间接的外伤后，在脑组织损伤的基础上所产生的多种精神障碍的总称。 原发性颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤 继发性颅脑损伤：脑水肿、颅内血肿（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿） 脑外伤后出现精神障碍者超过1/4。多数与脑损伤有关，有些是对外伤及其后果的心理反应。大致分为两类： 脑外伤后急性期精神障碍 脑外伤后慢性期精神障碍,脑外伤所致精神障碍,二、病因、病理、发病机制 弥漫性轴索损伤导致短暂意识丧失及昏迷。 脑外伤性精神障碍的发生与颅脑外伤的严重程度、损伤部位、范
31、围大小、以及脑外伤后的瘢痕、粘连、囊肿形成、脑积水等有关。 心理和社会环境因素,脑外伤所致精神障碍,三、临床表现 （一）急性精神障碍 脑震荡 主要表现为意识障碍及其后的近事遗忘。昏迷时间不应超过半小时。必有顺行性遗忘，可有逆行性遗忘。 脑震荡综合征（头痛、头昏、眩晕、恶心、对声光过敏、情绪不稳、易疲劳、注意力不集中、失眠多梦等） 脑外伤性谵妄 （二）慢性精神障碍 脑外伤性记忆障碍 脑外伤性智能障碍 脑外伤性人格改变 脑外伤性癫痫 脑外伤后综合征 脑外伤后精神病性症状群,脑外伤所致精神障碍,四、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 （二）鉴别诊断 急性期精神障碍与癔症性意识朦胧状态相鉴别（颅脑损伤证据、意
32、识丧失及遗忘、神经系统阳性体征） 脑外伤后综合征与神经症鉴别 其他功能性精神障碍,脑外伤所致精神障碍,五、治疗 急性期卧床休息 外伤性谵妄 （良好护理、支持、营养、对症、神经营养因子） 智能障碍 （康复训练、促智药物） 人格改变 （情感稳定剂或抗精神病药控制冲 动攻击行为） 精神病性症状 （抗精神病药物） 脑外伤后综合征 （抗焦虑药、抗抑郁药、心理治疗）,脑肿瘤所致精神障碍,临床表现 颅内压增高的症状 精神症状 幻觉 认知功能损害 其他精神症状（人格改变、意识障碍、妄想、情感症状、行为紊乱等） 躯体及神经系统症状和体征 副肿瘤综合征等 癫痫 偏瘫、失语、局限性神经系统阳性体征等,癫痫所致精神障
33、碍,临床表现 癫痫发作前精神障碍 前驱症状（主要表现为情感和认知障碍） 先兆（颞叶癫痫有5%出现幻嗅先兆） 癫痫发作时精神障碍 精神性发作 自动症（包括癫痫性神游症、睡行症等） 朦胧状态 癫痫发作后精神障碍（紧接癫痫发作后的意识朦胧状态） 癫痫发作间精神障碍 癫痫性精神病 癫痫性痴呆 癫痫性人格改变,癫痫所致精神障碍,诊断和鉴别诊断 诊断 发作性病程 脑电图 鉴别诊断 癔症性精神障碍 精神分裂症 情感性精神障碍 治疗 精神运动性发作首选卡马西平 抑郁状态可使用抗抑郁药 兴奋躁动、幻觉妄想的对症治疗,癫痫大发作与癔病性抽搐的鉴别,癫痫大发作 癔病性抽搐 1. 病因： 多无精神因素 有明显的精神因
34、素 2. 发作形式： 可分为潜伏期、强直期、 无规律，多为四肢大幅度的抽动 阵挛期、恢复期 并有主动性违拗，逐渐停止 持续时间短 持续时间长 无法选择发作场地 多在人多场合发病 多伴有尿失禁或舌咬伤 无 3. 意识障碍：多为意识范围狭窄 意识完全丧失 4. 对光反射：消失 正常 5. 病前性格：多无癔病性格 多有癔病性格 6. 治疗反应：暗示治疗无效 暗示治疗有效,躯体疾病伴发精神障碍,一、概念 引起精神障碍的常见躯体疾病 病因 躯体疾病并非此类精神障碍的唯一病因。 影响精神障碍的的发生还包括以下因素：性别、年龄、遗传因素、人格特征、心理因素、环境因素、以及既往神经精神病史。,二、 临床表现,
35、原发躯体疾病的表现。 急性起病的躯体疾病多表现为急性脑综合征，慢性躯体疾病多为慢性脑综合征。 可以出现类似功能性精神病的精神症状，如幻觉、妄想、心境障碍等。 与躯体疾病的严重程度、起病形式和病程相关。,三、 躯体疾病所致精神障碍的诊断,诊断原则： 必须有明确导致精神障碍的躯体疾患的存在，且躯体疾患不是脑器质性疾病。 精神障碍的发生、发展与作为基础的躯体疾患的发生、发展有明确的关系。 精神障碍不是患者对所患躯体疾病的心理反应。 可以排除精神病患者因患躯体疾病而导致原有精神疾病的复发。,躯体疾病所致精神障碍的诊断,诊断方法 抓住疑点，挖掘所需病史的内容：发热、外伤、记忆缺损、职业功能、人格变化。
36、注重识别临床主导症状及综合征的能力。精神检查突出重点：记忆、智能、意识。 躯体及神经系统检查：反复检查，不放过任何疑点。 做必要的辅助检查。,四、 治疗原则,以积极治疗原发躯体疾病为本。 选用适宜的药物，及早控制精神症状。 不可忽视躯体治疗。 良好的护理很重要。,躯体疾病所致精神障碍的特点,必须有可查到的躯体疾病为首发，继而产生精神症状。 不同的病因引起相似的精神障碍，相同的疾病也可出现不同的精神障碍。 精神障碍与原发疾病的病情在程度上常有平行的关系。 急性期大都以意识障碍为主要症状，恢复期（慢性期）可出现人格改变、记忆和智能障碍。 精神症状在整个躯体疾病过程中常有波动，有昼轻夜重的特点。 病
37、程和预后取决于躯体疾病的病程长短和轻重程度。 治疗主要是针对原发躯体疾病治疗，辅以小剂量抗精神病药物治疗及支持疗法。,常见的躯体疾病所致精神障碍 一、 躯体感染所致精神障碍,躯体感染所致精神障碍是指由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他微生物、寄生虫等所致的全身性感染，如败血症、钩端螺旋体病、恶性疟疾、血吸虫病、艾滋病等所致的精神障碍，颅内无直接感染证据。其诊断可标明为某种感染性疾病所致精神障碍（例如，艾滋病所致精神障碍）。,躯体感染所致精神障碍,发病机理：尚未明，一般认为与以下因素有关：病毒、细菌及其代谢产物对脑细胞造成的直接损害，如脑缺氧、脑水肿。感染引起机体高热、失水，造成体内酸碱及水、
38、电解质平衡紊乱，加之此时患者进食不佳、营养缺乏、能量供应不足，机体处于消耗衰竭状态，从而影响脑功能活动。,躯体感染所致精神障碍,影响因素病原体的危害程度，包括病原体的性质、毒素的强弱等，以及作用的时间、速度和数量。个体差异，感染时个体的免疫功能状态、神经系统功能状态、都决定着机体的反应。心理状态如何也起到一定的作用。,二、 艾滋病所致精神障碍,HIV感染者精神障碍的发生率显著高于一般人群。 约10%-27%的艾滋病和艾滋病相关疾病以精神和神经症状为首发症状，随着疾病的进展，约有半数滋病患者出现神经或神经症状。 与艾滋病相关的精神症状 认知损害 艾滋病伴发的谵妄 艾滋病伴发的痴呆 艾滋病的心因性
39、症状 心态反常与抑郁 自杀意念或行为 当HIV感染者出现精神症状时，应首先考虑脑器质性损害的可能性。,三、 内脏器官疾病所致精神障碍,由重要内脏器官如心、肺、肝、肾等严重疾病导致脑供血、供氧不足，或代谢产物积累，或水与电解质平衡紊乱，继发脑功能紊乱所引起的精神障碍。精神障碍的严重程度常随原发疾病严重程度而波动。如能明确内脏器官疾病，则命名为该病所致精神障碍，例如尿毒症所致精神障碍。若已有特殊综合征病名者，可使用该综合征作为诊断名称，例如心脑综合征、肺脑综合征、肝脑综合征等。,肺性脑病,肺性脑病：由于呼吸功能衰竭引起的低氧血症和高碳酸血症导致中枢神经系统功能紊乱，出现神经、精神症状的综合征。 常
40、见诱因 呼吸道急性感染多见 利尿剂或激素导致水与电解质平衡紊乱 应用镇静剂和镇痛剂 二氧化碳潴留时吸入高浓度氧 发病机制 主要由于二氧化碳潴留、缺氧、脑血管扩张、脑水肿及酸碱平衡失调、电解质紊乱所引起。 临床表现 精神症状：脑衰弱综合征（早期）；意识障碍；短暂的幻觉和妄想；类躁狂症状 神经症状：高颅压、不自主运动、偶有定位性神经系统体征等,肺性脑病,诊断标准 有慢性肺部疾患伴有呼吸功能衰竭，出现紫绀等缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。 有意识障碍、精神症状、神经症状和某些定位性神经系统体征。 可以排除其他原因引起的神经精神障碍。 血气分析支持肺功能不全和高碳酸血症等。 治疗原则 病因治疗 控制肺部
41、感染 保持呼吸道通畅，改善缺氧。 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 脱水降颅压，控制脑水肿。 对症治疗，慎用对呼吸中枢有抑制作用的镇静剂。,肝性脑病,肝性脑病或称肝昏迷：是严重肝病引起的以中枢神经系统功能障碍为主要表现的综合征。 发病机制：尚不明。血氨增高，中间代谢产物积聚等 危险因素： 摄食蛋白质过多； 消化道出血； 输入库存血液； 大剂量使用利尿剂； 大量放腹水； 低钾血症； 代谢性碱中毒； 感染； 镇静、安眠药； 外科手术,肝性脑病,临床表现 前驱期 昏迷前期（神经精神症状最突出；扑翼样震颤） 昏睡期 昏迷期 慢性肝性脑病者常出现慢性脑综合征。 类似躁狂或精神分裂症症状 诊断 明确的严重肝病病
42、史； 存在精神神经症状，如意识障碍、精神紊乱、扑翼样震颤等； 明显的肝功能损害和/或血氨增高； 排除其他原因所致的意识障碍。 治疗原则 以消除肝性脑病的诱发因素为主导，积极治疗原发病，清除有毒物质如血氨等； 慎用精神药物，必要时小剂量、短期使用苯二氮卓类药或氟哌啶醇。,心源性脑病,心脏疾病引起每搏输出量减少，血压下降，致使脑血流量减少、脑供血不足，导致大脑功能紊乱。 慢性心脏病所致的精神障碍多表现为脑衰弱综合征。 心脏病急性发作时常表现为焦虑、抑郁、恐惧或易激惹，严重时出现意识障碍。 治疗原则：积极治疗原发心脏疾病、改善脑循环为主，对症治疗精神障碍。,肾性脑病,慢性或急性肾功能衰竭导致尿毒症而
43、伴发的神经精神症状。 早期表现：脑衰弱综合征 慢性肾衰：多见记忆减退、智能障碍 严重肾衰：意识障碍 神经系统：全身性痉挛发作、扑翼样震颤、瘫痪 治疗： 治疗肾衰， 可予小剂量的氟哌啶醇、奋乃静或地西泮等对症治疗。,四、内分泌疾病所致精神障碍,由内分泌障碍引起该内分泌功能亢进或低下所致的精神障碍，精神障碍随原发疾病的严重程度而变动。能明确内分泌疾病性质者，则命名为该病所致精神障碍，例如甲状腺功能亢进所致精神障碍，经期精神障碍等。,甲状腺功能亢进症所致精神障碍,临床表现 类神经衰弱综合征 类躁狂状态 抑郁状态（较少见） 精神病性症状 认知障碍 意识障碍（甲状腺危象时） 神经系统：重症肌无力、周期性
44、瘫痪、舞蹈样动作、帕金森综合征及癫痫样发作等 治疗原则：积极治疗原发病，控制甲亢，防止感染，对症治疗精神症状,五、营养代谢疾病所致精神障碍,营养代谢疾病所致精神障碍由营养不良、某种维生素缺乏、水及电解质平衡失调、血卟啉病、糖尿病等营养、代谢疾病所引起的精神障碍。精神障碍随原发疾病的严重程度而变动。能明确营养或代谢疾病性质者，则命名为该疾病所致的精神障碍，例如糖尿病所致精神障碍等。,六、物理因素引起疾病所致精神障碍,由高温、高压、缺氧、严寒、放射线等物理性原因引起疾病所致的精神障碍。能明确物理因素引起疾病性质者，则以此种疾病所致精神障碍命名，例如高温中暑所致精神障碍。,七、系统性红斑狼疮所致精神
45、障碍,临床表现 急性脑病综合征 慢性脑病综合征 类精神分裂样症状 抑郁或躁狂状态 神经症样表现 神经系统症状 诊断 至少存在下列症状的一项 意识障碍 幻觉、妄想综合征及其他精神分裂症样症状 躁狂综合征 智能损害多在后期发生 精神障碍的发生、发展及病程与原发的系统性红斑狼疮相关 至少有下列一项神经系统病变或症状：癫痫发作、眼球震颤、眼肌麻痹、视神经萎缩、面瘫、球麻痹、重症肌无力、舞蹈样动作、蛛网膜下腔出血、横断性脊髓病变等。 实验室检查：血象见红斑狼疮细胞、抗核抗体（ANA）90%-99%阳性。,系统性红斑狼疮所致精神障碍,治疗 以免疫抑制疗法为主（皮质激素和免疫抑制剂） 注意排除治疗用的激素所致的精神障碍 精神症状可对症治疗,
