1、第二篇 临床营养学总论,张国富 营养与食品卫生学教研室 ,第七章 营养风险筛查与营养状况评价,张国富 营养与食品卫生学教研室 3831802,第一节 概述,随着生活水平的提高，人类饮食组成在不断地改变，饮食营养不合理导致的疾病与日俱增，营养不足与营养过剩同时并存。医学模式转变给临床营养学提出了新课题，因此有必要对健康人、患者进行营养知识的教育和帮助，开展营养调查与咨询工作。,病人的营养状况直接影响到临床治疗的效果和疾病的转归。住院病人常见的营养问题就是营养不良。 20世纪60年代，美国医生在调查住院病人的死因时发现，约有1/3的病人是死于营养不良。,营养科的责任 营养医师应该从事的工作是营养评
2、价、营养指导、营养咨询宣教、营养治疗和营养管理。-蔡东联,营养风险（nutrition risk） 是机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性、应激等因素所造成营养功能障碍的风险。 该方法从四方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及 程度如何，是否需要进行营养支持以及以后如何。,营养风险筛检方法,第一步：首次营养监测,*如果以上任一问题回答“是”，进入第二步。 *如果所有问题回答“否”，应每周重复调查1次。,第二步：最终筛查 NRS 2002总评分计算方法（参考教材p137）三项评分相加，疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。 总分3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划 总分3
3、分：每周复查营养风险筛检,二、营养评价,营养评价是指对病人的营养调查结果进行综合分析做出判断的过程。运用科学手段准确了解某一人群或个体的各种营养指标水平，用于判定其当前营养状况，称为营养调查。营养调查包括：膳食调查(dietary intake assessment)人体测量(anthropometric measurement)临床检查(clinical observation)实验室检查(biochemical test),第二节 膳食调查,膳食调查是营养调查的基础。通过膳食调查可了解被调查对象膳食能量和营养素摄入的数量和质量，评定其营养需要的满足程度，为改进膳食结构与合理营养提供科学依据
4、。 膳食调查的方法 （1）询问法 （2）记录法 （3）化学分析法 （4）食物频率法,（一）询问法,通过询问病人每日所摄入食物的种类、饮食 习惯等情况，了解其食物的消耗量。24小时膳食回顾法：回顾调查前24h内的食物消耗情况，24h是指从最后一餐向前推24h，此法在膳食调查中最常用。优点：操作简单；缺点：回忆偏倚、年龄限制 饮食史法：通过询问饮食史了解调查对象经常的饮食构成或饮食模式。具体做法是要求调查对象保存3天食物记录，了解饮食习惯，据此估计出常吃食物的量。优点：较上法准确；缺点：对调查对象要求较高,常用食物份数、量具和容量,食物份：指单位食物或常用的单位量具中食物具体的数量份额。 例如：一
5、个馒头约100g；一袋牛奶约250ml；一个鸡蛋约60g；一片面包约2530g。 标准称量器具：便于准确的估计食物重量。 常见量具和食物量。 如汤勺：10ml,(二)记录法,1.称重法（或称量法）此法可以应用于集体食堂、家庭以及个人的膳食调查。调查期间调查对象在食堂或家庭以外吃的零食或添加的菜肴等都应详细记录，精确计算。 优点:细致精确，可调查出每日膳食的变动情况和三餐食物的分配情况。 缺点:耗费人力大;应答偏倚;低报漏报;依从性差。,2.记帐法：适用于有详细帐目集体单位的膳食调查。是由调查员（或对象）称量、记录一定时期内的食物消耗总量，并统计同时期进餐人数，从而计算出平均每人每日各种食物的平
6、均摄入量。 优点：简便易行；适用于大样本长时期调查 缺点：只能获得人均摄入量信息，难以分析个体膳食情况,（三）化学分析法（chemical analysis）将调查对象的一日份全部食物收集齐全，在实验室进行化学分析。此方法操作复杂，除特殊需要精确测定外，一般不做。,（四）食物频率法（food frequency questionnaire）： 是估计被调查者在指定的一段时期内吃某些食物的频率的方法 这种方法以问卷形式进行膳食调查，以调查个体经常性的食物摄入种类，根据每日、每周、每月甚至每年所食各种食物次数或食物种类来评价膳食营养状况。 优点：简便易行；适用于大样本长时期调查 缺点：应答偏移,常
7、用五种调查方法的应用范围和优缺点,膳食调查结果评价,2.三大供能营养素能量分配,3. 膳食模式,4. 蛋白质的食物来源,5. 脂类的食物来源,6.矿物质和维生素的食物来源,1.能量和营养素摄入量,7.餐次分配,8.其他 如加工烹调等,谷类 、薯类及杂豆250400g 水 1200ml,蔬菜类 300g500g 水果类 200g400g,畜禽肉类 50g75g鱼虾类 50g100g 蛋类 25g50g,奶类及其制品 300g 大豆坚果类 30g50g,烹调油25g30g；食盐6g,中国居民平衡膳食宝塔（2007年）,评价自己一日膳食,第三节 人体测量 （Anthropometric measur
8、ements）,人体测量是评价人体营养状况的主要方法之一。人体测量有两大范畴：一.生长发育的测量 身高、体重、头围二.机体组成测量 皮褶厚度、上臂围、腰围、臀围,（一） 体重、身高： 这是人体测量资料中最基础的数据，可从生长发育的角度反映整体营养状况。,体重可反映或长或短时间内营养状况的变化； 身高则可反映长期的营养状况,常用的体重评价指标：,1.体重和身高 (1)理想体重(ideal weight)/标准体重 理想体重(kg)=身高(cm)-105(Broca改良公式)理想体重(kg)=身高(cm)-1000.9(平田公式)理想体重10%为正常，10%20%为超重或瘦弱，20%为超重或极瘦弱
9、。,2.体重变化：将体重改变的幅度与速度综合分析，更好地反映机体能量与蛋白质代谢的改变，提示是否存在蛋白质-能量营养不良。,表6-1 体重变化的判定标准,3.体质指数（body mass index，BMI）BMI体重（Kg）/身高（m）2,WHO,正常 18.524.9 营养不良 18.5肥胖前状态 25.029.9肥胖 30.0,正常 18.523.9 营养不良 18.5 超重 24.027.9 肥胖 28.0,中 国,成人标准,年龄别体重与年龄别身高,身高别体重：可反映近期营养状况；新生儿体重：可反映母体营养状况以及社会经济状况。,4.其他,1.皮褶厚度测定（skinfold measu
10、rement） 测定皮下脂肪的含量，作为评价能量摄入或肥胖的指标 仪器：皮褶计 常用的检测部位有：肱三头肌皮褶厚度（TSF）；TSF最常用的评价脂肪贮备及消耗的指标。肩胛下皮褶厚度(SSF)；腹部皮褶厚度(ASF)。髂脊上部皮褶厚度（SISF）,（二）人体组成测定,TBF（%）=0.91137TSF+0.17871SSF+0.15381SIST-0.60146,TSF评价标准：90%110%正常；10%20%轻度消耗；20%40%中度消耗；40%重度消耗；20%为肥胖,TBF （total body fat）,20% 体脂过多,2.骨骼肌含量测定 常用上臂围（MAC），上臂肌围（MAMC）和上
11、臂肌面积（MAMA）。这些指标可反映机体蛋白质、能量的贮存和消耗程度，是快速而简便的评价指标。,第四节 临床检查,临床检查包括询问病史、主诉症状及寻找与营养 状况改变有关的体征。检查要注意如下几个方面：头发、面色、眼、唇、 舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管、消 化、神经等。,体格检查的重点在于发现下述情况： （1）恶液质； （2）肌肉萎缩； （3）毛发脱落； （4）肝肿大； （5）水肿或腹水； （6）皮肤改变； （7）维生素缺乏体征； （8）必需脂肪酸缺乏体征； （9）常量和微量元素缺乏体征等。,营养缺乏或过剩病的体征 部位 体征 可能缺乏的营养素 全身 消瘦或浮肿,发育不良 能量,
12、蛋白质,锌贫血 蛋白质,铁,叶酸,维生素B12,B6,B2,C 皮肤 干燥,毛囊角化 维生素A毛囊四周出血点 维生素C癞皮病皮炎 烟酸阴囊炎,脂溢性皮炎 维生素B2 头发 稀少,失去光泽 蛋白质,维生素A 眼睛 毕脱氏斑,角膜干燥,夜盲 维生素A 唇 口角炎,唇炎 维生素B2,部位 体征 可能缺乏的营养素 口腔 齿龈炎,齿龈出血,齿龈松肿 维生素C舌炎,舌猩红,舌肉红 维生素B2,烟酸地图舌 维生素B2,烟酸,锌牙黄且有腐蚀 氟指甲 舟状甲 铁 骨骼 颅骨软化,方颅,鸡胸,串肋珠 维生素D,钙O形腿,X形腿,骨膜下出血 维生素C膝关节处膨大 硒 甲状腺 肿大 碘 神经 肌肉无力,四肢末端蚁行感
13、, 维生素B1下肢骨肉疼痛 肌肉无力,易瘫痪 钾,第五节 实验室检查,实验室检查一般包括营养指标检查和免疫指标检查。常见的检查内容包括： 血液中营养素或其标志物含量的测定 血液、尿液中营养素代谢产物含量的测定 与营养素有关的血液成分或酶活性的测定,（一）营养状况指标,1.白蛋白（albumin ALB）：主要用于评价机体较长时期内的蛋白质营养状况，不宜用于评价短期营养治疗效果。 正常值3555g/L，白/球1.52.5。 2.前白蛋白（prealbumin，PA）：半衰期1.9天，能较敏感反映近期蛋白质营养状况，正常值为250500mg/L,易受疾病、感染、应激等的影响。 3.运铁蛋白（tra
14、nsferrin，TFN）：能及时反映内脏蛋白质的急剧变化，正常值为2.04.0g/L,易受疾病和体内铁的影响。,4.肌酐-身高指数(creatinine-height index CHI) 肌酐/身高指数（CHI）是指受试者24h尿肌酐（Ucr）与其身高标准体重24hUcr的比值100。 评价标准：男性10001500mg；女性7001000mg 90%110%为营养正常，80%90%为轻度营养不良，60%80%为中度营养不良，60为重度营养不良,（二）免疫功能指标,1.淋巴细胞计数（total lymphocyte count ，TLC） 2.迟法性皮肤超敏反应 （delayed cuta
15、neous hypersensitivity，DCH） 缺点：缺乏特异性,第六节 营养状况综合评价,常用的评价方法有： 1.预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI） 2.住院病人预后指数（hospital prognostic indicator，HPI） 3.主观综合评价（subjective global assessment，SGA）,(一）预后营养指数（PNI）,PNI是评价外科病人术前营养状况及预测术后并发症发生危险的综合指标。 PNI（）15816.6（ALB）0.78（TSF）0.20（TFN）5.80（DCH）ALB：血清白蛋白（单位：g
16、）；TSF：三头肌皮褶厚度（单位：mm）；TFN：血清转铁蛋白（单位：mg），DCH：迟发性皮肤超敏试验（硬结直径5 mm者，DCH2；5 mm者，DCH1；无反应者，DCH0）。,评定标准： 若PNI30，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小； 若30PNI40，表示存在轻度手术危险性； 若40PNI50，表示存在中度手术危险性； 若PNI50，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。,（二）住院病人预后指数（HPI）,HPI0.92（ALB）1.00（DCH）1.44（SEP）0.98（DX）1.09 ALB：血清白蛋白（单位：g/L）；DCH：迟发性皮肤超敏试验（有1种或多种阳性反应，
17、DH1；所有均呈阳性，DH2）；SEP：败血症（有败血症，SEP1；无败血症，SEP2）；DX表示诊断患有癌症（有癌，DX1；无癌，DX2）,评价标准： 若HPI为1，表示有75的生存机率； 若HPI为0，表示有50的生存机率； 若HPI为2，表示仅有10的生存机率。,（三）SGA: (subjective global assessment),1.了解体重 2.了解膳食变化 3.有无胃肠道症状 4.活动能力或功能变化 5.有无应激反应 6.人体测量,表7-6-3 SGA的主要内容及评定标准,SOAP营养咨询方法,SOAP 是主观询问（subjective）、客观检查（objective）、评价（assessment）和营养治疗计划（plan）英文字头的缩写，此法方便、简单、易行，包括了咨询的主要内容。,思考题,营养调查包括哪几方面？各自有什么特点？ 住院患者如何营养评价？,观看第四次全国营养与健康状况调查结果分析我国慢性病迅速上升的原因及预防控制措施,1.慢性病快速上升，采取哪些措施？ 2.营养水平提高，慢性病患病率上升，原因是什么？ 3.市场这么多增补剂，为什么还缺乏？ 4.现营养师缺乏，通过谁进行营养宣传，收入低的没有条件营养，是否扶持强化食品 5.身高越高，说明营养越好？,
