1、尿路感染,成都中医药大学附属医院肾病科陈 彤,【概言】 1含义 各种病原体在尿中生长繁殖，直接侵犯泌尿道黏膜或组织所引起的感染性炎症。2临床特点 尿路刺激征、腰痛、发热等。3分类 无症状尿感 上尿路感梁 有症状尿感 下尿路感染 急性肾盂肾炎 复杂性尿感慢性肾盂肾炎 非复杂性尿感4发病情况 多见于女性，尤婚育、妊娠、女婴及老年妇女；50岁后男性与女性相近。,【病因和发病机制】 一、病因任何微生物的入侵，革兰阴性杆菌尤以大肠杆菌最为常见。其次为副大肠杆菌、变形杆菌(尿路结石）、产气杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌（器械检查）、葡萄球菌、粪链球菌；真菌如新隐球菌、白色念珠菌；金黄色葡萄球菌（血源）；多种细
2、菌混合感染；病毒、原虫、支原体、衣原体、厌氧菌感染。,二、发病机制（一）感染途径1上行性感染 最常见。细菌来自粪便、阴道分泌物、尿道黏膜杀菌能力和屏障功能减弱、女性尿道短而宽。2血行性感染 先到达肾皮质、形成多灶性小脓肿，然后沿肾小管下扩散到肾乳头和肾盏、肾盂黏膜。金黄色葡萄球菌，偶为变形杆菌、沙门菌、假单胞菌属和真菌。3淋巴系感染 盆腔或结肠感染，细菌通过淋巴道交通支入侵肾脏。,4直接感染 外伤或肾周组织器官感染。 （二）易感因素1.尿路梗阻 最常见。结石、肿瘤、前列腺增生、尿道狭窄、畸形、神经性膀胱、妊娠子宫、迷走血管造成肾盂出口狭窄等。2. 尿路畸形和功能缺陷 如多囊肾、马蹄肾、海绵肾，
3、肾下垂、膀胱输尿管返流，包茎、包皮过长。,3. 免疫功能低下 使用激素、免疫抑制剂，患免疫系统疾病、肿瘤、糖尿病、低蛋白血症、慢性肾病、肝病等。4. 尿路侵入性检查、治疗5. 尿道内及尿道口邻近感染病变 包皮炎、前列腺炎、旁腺炎、憩室炎，阴道炎及会阴部皮肤感染。6.代谢因素 失钾、高尿酸、高钙血症。,（三）细菌的致病力大肠杆菌O血清型1、2、4、6、7、16、18和75。细菌荚膜致病力。 【病理】1急性肾盂炎 肾盂肾盏黏膜充血、水肿，脓性分泌物，楔形炎性病灶。镜下肾小管腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内白细胞浸润和小脓肿形成。广泛性出血。2慢性肾盂肾炎 固缩肾：肾外形缩小，表面凹
4、凸不平，肾盂肾盏变形、狭窄；肾实质内炎性渗出、纤维组织增生。镜下肾小管上皮细胞萎缩、退化，肾小球纤维组织增生。3.膀胱炎 充血、水肿、白细胞浸润.,【临床表现】一、膀胱炎占60%尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌。多无全身症状，少有发热,二、肾盂肾炎(一)急性肾盂肾炎1全身感染症状 急，寒战、高热、恶心呕吐、食欲减退、WBC升高。2. 泌尿系统症状 膀胱刺激症状，腰痛或肾区不适，肋脊角有压痛或叩击痛，下腹部痛，上输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区压痛。
5、,(二)慢性肾盂肾炎1无明显全身表现，仅尿路刺激症状及尿液改变；2无症状性白细胞尿和细菌尿。3更多见的是轻度尿路刺激症状、长期低热、血压增高、间断血尿、水肿、贫血、夜尿增多、轻度腰痛、肾区叩击痛，电解质紊乱。,【并发症】1乳头坏死 肾乳头及邻近肾髓质的缺血性坏死。常伴发于糖尿病及尿路梗阻。主要表现为肾盂肾炎症状加重、高热、剧烈腰痛、血尿，坏死组织由尿中排出，肾绞痛。革兰阴性杆败血症、感染性休克和急性肾衰竭。2肾周围脓肿 常伴发于糖尿病及尿路梗阻。初期持续高热，数周后剧烈腰痛，向健侧弯腰时加剧。患侧腰背部丰满、隆起，甚至可见局部皮肤红肿，有灼热感，腰大肌征阳性。3 革兰阴性杆菌败血症,【实验室及
6、其他检查】一、血液检查急性期白细胞总数、中性升高，尤以急性肾盂肾炎显著。二、尿常规白细胞、白细胞管型；肉眼血尿、镜下血尿；少量蛋白，多为小分子蛋白。慢性时尿比重降低、晨尿pH增高。,三、尿细菌学检查1显微镜检查 每视野大于1个细菌，有临床意义。2尿细菌定量培养 细菌数105ml，为阳性；104105ml，需复查或结合临床诊断； 104ml尿液被污染。球菌103104ml，连续二次培养均为同菌株，伴有尿感的症状，有诊断意义。药物敏感试验。避免假阴性和假阳性：在用抗生素之前或已用抗生素应停止使用5d后采集尿液。最好能使尿液在膀胱停留68h后采集。清洁、消毒，无菌操作，留中段尿，要求在1h内作培养。
7、必要时选择作特殊微生物培养，如原浆型菌株作高渗培养、厌氧菌、真菌、结核杆菌培养。,四、尿细胞计数1h尿细胞计数参考值：男性红细胞3万/h，白细胞7万/h；女性红细胞4万/h，白细胞14万/h。五、其他检查1抗体包裹细菌(ACB)检查 肾盂肾炎阳性，膀胱炎阴性。2肾功能检查 急性一过性小管功能减退。慢性持续性损害，先肾小管，后肾小球。肾小管功能减退：尿渗透压降低，2-MG、 1-MG、尿酶、糖升高。肾小球功能下降：Ccr降低，Scr、BUN增高。,3. X线检查 了解易感因素。再发性尿感或急性尿感经7l0d抗感染无效的女性。男性患者，均属尿路X线检查的适应证。平片、造影、排尿期膀胱输尿管返流造影
8、，逆行尿路造影。前列腺增生，肛指检查。4B超检查 形态学、梗阻、肿瘤。,【诊断与鉴别诊断】一、诊断1尿路感染诊断标准(1)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中46h以上)细菌定量培养，菌落数105个/ml；如无尿感症状，要求二次清洁中断尿培养细菌菌落105mi，且为同一菌种。(2)参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数10个Hp，或有尿路感染症状者。具备上述(1)、(2)条可以确诊，如无第2条则应在作尿菌计数复查，如仍105个ml，且两次细菌相同者，可以确诊。,(3)作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论菌数多少)亦可确诊。(4)作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱46h以上)正规
9、方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌1个油镜视野，结合临床泌尿系感梁症状，亦可确诊。(5)女性患者有典型尿路刺激症状、白细胞尿，便可疑为尿感。尿菌定量培养102/ml，致病菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌，则可拟诊为尿感。,2上、下尿路感染的定位诊断 (1) 参考临床症状，有畏寒、发热(体温38)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型、2-MG及 1-MG升高、血WBC升高多为肾盂肾炎。(2)膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。,(3)抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾
10、炎，阴性者多为膀胱炎。(4)经治疗后仍留有肾小管功能不全表现、能排除其他原因所致者，或X线检查肾脏有形态学改变者为肾盂肾炎。治疗效果：先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。,3慢性肾盂肾炎 具有下列情况之一:经治疗症状消失后，仍留有肾小管功能减退，并能排除其他原因所致者；影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者。,二、鉴别诊断1发热性疾病 流感、败血症、伤寒等，各种疾病自身的特点，病史、查体，尿液检查。2腹部器官病变 急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎。一般经询问病史、查体、多次检查小便则可鉴别。3尿道综合征 出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无细
11、菌尿，无白细胞尿，可能与焦虑性精神状态、外阴部过敏有关，地西泮治疗有效。,4. 肾结核 尿路刺激症状、血尿，结核中毒症状，部分人有肾外结核病灶；阳性皮肤试验(PPD)，尿液结核杆菌培养阳性；静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区；抗结核治疗有效。,【治疗】一、一般治疗发热或症状明显时卧床休息、多饮水，易消化食物，静脉补液，防止水、电解质平衡失调。二、抗感染治疗原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感，则根据药敏试验换药。,选用尿和肾内有高浓度的抗生素。联合用药问题。 根据急性、慢性；上尿路、下尿
12、路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。,(一)急性膀胱炎1单剂抗菌疗法：复方磺胺甲基异噁唑(SMZ)6片(每片含SMZ 0.4g，TMP 0.08g)、碳酸氢钠2g，顿服；甲氧苄胺嘧啶(TMP)0.4g，顿服；或氧氟沙星0.4g，顿服；也可选用诺氟沙星(氟哌酸)0.6g或羟氨苄青霉素3.0g1次顿服。23d抗菌疗法：药物同上。氧氟沙星0.2g，每日2次口服；环丙沙星025g，每日2次口服；也可选用呋喃类。 单剂量和3d抗菌疗法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、免疫功能低下者、复杂性尿感及
13、上尿路感染和男性尿感病人,(二)急性肾盂肾炎1初发轻型：药物同上。14d疗程。2重症：肌注或静滴，哌拉西林、氧哌嗪青霉素、苯咪唑青霉素、舒氨西林；氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星；头孢唑啉、头孢噻肟、头孢呋新、头孢氨苄等。疗效差、复杂性肾盂肾炎，常为多重耐药革兰阴性菌或混合菌，最好药敏试验。药敏结果之前，可选用半合成青霉素和氨基糖苷(妥布霉素或庆大霉素)联合用药，或选用第三代头孢。,(三)慢性肾盂肾炎1一般治疗 积极寻找易感因素，如梗阻、畸形、膀胱输尿管反流、血糖高。多饮水、勤排尿，改善机体营养状态。2抗感染治疗 急性发作期疗程通常为2周以上。,低剂量长疗程抑菌疗法：复方磺胺甲基异恶唑，呋喃妥因、氧氟沙星、环丙沙星、羟氨苄青霉素、头孢克洛等轮换使用，即每晚排尿后入睡前服用1次剂量，每14d换用一种药，疗程可长达612月。用于再发性尿感。妊娠期尿路感染：宜选用毒性较小的抗菌药物，如呋喃妥因、阿莫西林或头孢菌素类等。四环素、氯霉素，喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、氨基糖甙类禁用。孕妇、学龄前儿童的“无症状性菌尿”应进行正规抗菌治疗。,【预防】多饮水，良好排尿习惯， 保持会阴部的清洁，避免不必要的尿路检查、留置尿管。如感染与性生活密切相关，则应事先口服单剂量抗生素，并于事毕后排尿。积极治疗阴道炎、宫颈炎；男性应积极治疗前列腺炎。正确的定位诊断，及时、彻底治疗，追踪观察。,谢谢！,
