1、卵 巢 肿 瘤 ovarian tumor,西安交通大学第一医院妇产科王月玲,概述,卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以2050岁最多见。 卵巢虽小，但组织类型复杂，肿瘤类型多。 卵巢恶性肿瘤 患病初期很少有症状，早期诊断困难，就诊时70已属晚期，很少能得到早期治疗。 5年生存率低：2530，是目前威胁妇女生命最严重的恶性肿瘤之一。,病因,高危因素 遗传和家族因素 环境因素内分泌因素,家族聚集性卵巢癌一家数代均发病 上皮性多见,工业发达国家 胆固醇含量高,激素依赖性肿瘤少生者发病多,卵巢肿瘤组织学分类 （WHO 1972年）,体腔上皮性肿瘤 性索间质肿瘤 生殖细胞肿瘤 转移性肿瘤,病理,卵巢
2、上皮性肿瘤(epithelial ovarian tumor)最常见的卵巢肿瘤 ( 5070%)来源于卵巢表面的生发上皮（体腔上皮）最常见的是囊腺瘤主要包括 浆液性 良性粘液性 临界恶性-交界性 恶性,浆液性肿瘤,浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma）最常见多发生于2040岁妇女 以单侧居多，也可双侧发生约占卵巢良性肿瘤的25,肉眼观 多为球形囊肿 囊内含清亮的液体体积大小不一 表面光滑 多为单房性囊内壁光滑为单纯性浆液性囊腺瘤部分伴有乳头状突起,为乳头状浆液性囊腺瘤,卵巢浆液性囊腺瘤,镜下 囊壁为纤维结缔组织，被覆上皮呈单层立方 状、柱状 无病理性核分裂像，囊壁和乳头间质内可见
3、圆形钙化小体 （砂粒体）乳头分支交粗,浆液性肿瘤,临界恶性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma）约占浆液性肿瘤的10介于良、恶性浆液性囊腺瘤之间属低度恶性预后比浸润癌为好,临界恶性浆液性囊腺瘤,肉眼观 与良性浆液性乳头状囊腺瘤相似但乳头状突起往往比良性者丰富而广泛, 常布满整个囊内表面，双侧发生率较高.,临界恶性浆液性囊腺瘤,镜下 主要表现为乳头上皮呈23层，乳头分支较稠密或有微乳头状突起，核异型和核分裂像易见（每高倍视野不超过12个），无间质浸润。5年存活率90%,浆液性肿瘤,浆液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma）约占浆液性肿瘤
4、的4050卵巢恶性肿瘤中最常见的类型多数为双侧体积较大 半实质性4060岁妇女为最多5年存活率仅为2030%,浆液性囊腺癌,肉眼观多数为多囊性部分或大部囊内或囊外有乳头状突起囊内多含混浊液体乳头状物多为实性菜花状常侵犯包膜并有出血坏死,浆液性囊腺癌,镜下 乳头分支多或呈实心团块上皮细胞增生多呈45层以上细胞异型明显核分裂像常见包膜和间质均有浸润沙粒体较多见,粘液性肿瘤,粘液性囊腺瘤( mucinous cystadenoma)常见多发生于3050岁妇女多数为单侧约占卵巢良性肿瘤的20%,粘液性囊腺瘤,肉眼观 体积较大或巨大 圆或卵圆形 表面光滑 灰白色 常为多房性 内含胶冻样粘液 囊内壁光滑
5、很少有乳头,镜下 上皮为单层高柱状上皮胞浆含清亮粘液 间质为纤维结缔组织 恶变率为510%,粘液性肿瘤,临界恶性粘液性囊腺瘤 （borderline mucinous cystadenoma）亦为低度恶性癌介于良、恶性粘液性囊腺瘤之间五年存活率为9598,临界恶性粘液性囊腺瘤,镜下上皮高柱状，增生成23层，并失去极向有轻或中度异型性，核分裂像可见间质少，但无间质浸润。,肉眼观似良性，囊内壁可见乳头和包膜增厚有复杂纤细分支的乳头,粘液性肿瘤,粘液性囊腺癌（ mucinous cystadenocarcinoma）大部分发生年龄在4060岁多数为单侧 约占卵巢恶性肿瘤的10%5年存活率4050%,
6、粘液性囊腺癌,肉眼观 体积常较大 囊性或囊实性常与周围器官粘连多为多房性伴有实性区域实性区为灰白色或质松脆的乳头状物常伴出血坏死囊内含有粘血性混浊液体,镜下腺体密集 腺体上皮多超过3层间质较少 可见 膜及间质浸润核异型性明显 有多数核分裂像常发生出血坏死偶见粘液上皮,病理,卵巢生殖细胞肿瘤(ovarian germ cell tumor) 占卵巢肿瘤的20 40 来源于原始生殖细胞 好发于儿童及青少年 青春期前发病率占6090% 绝经后占4% 95的生殖细胞瘤为良性畸胎瘤 患者越年轻，肿瘤的恶性程度可能越高,卵巢生殖细胞肿瘤,卵巢畸胎瘤 来源于卵巢的生殖细胞 良恶性程度主要取决于瘤组织的成熟度
7、 分为两大类 成熟型畸胎瘤 （ mature teratoma ） 又称皮样囊肿(demoid cyst) 未成熟型畸胎瘤（teratoma，immature ),成熟型畸胎瘤（ mature teratoma ） 多数为囊性 称囊性畸胎瘤 属良性 大多为单侧性 在卵巢生殖细胞瘤中最多见 占卵巢畸胎瘤的95以上 占所有卵巢肿瘤的1020 多发生于生育期妇女,成熟型畸胎瘤（ mature teratoma),肉眼观 肿瘤多为囊性 中等大小 表面光滑 囊内含毛发团 皮脂样物 囊壁较厚 内侧常有一处突起的结节 结节内常有毛发 牙或骨质等,镜下 可见到三胚层各种类型的成熟组织 以皮肤、皮脂腺、汗腺、毛
8、囊及脂肪最多见 其次为软骨、神经胶质、神经细胞、骨等。 其他如甲状腺、胃肠上皮及牙等较少见。,未成熟型畸胎瘤（teratoma，immature type）此型较少见仅占卵巢畸胎瘤的13。多见于25岁以下的年轻患者5年存活率仅20%,未成熟型畸胎瘤,肉眼观 肿瘤多为单侧性 体积一般较大 结节状 切面多为实性 夹杂有单个或多个大小不等的囊性部分 实性部分常为杂色 质软而脆 常有出血坏死,含2-3 胚层 常见的未成熟组织为神经组织 如原始神经上皮和室管膜等结构及 各种胚胎性组织 如胚胎性骨、软骨及肌肉等 皮肤组织较成熟型少见 其中可混杂一些各胚层的成熟组织,卵巢生殖细胞肿瘤,无性细胞瘤（dysge
9、rminoma）定义： 肿瘤细胞形态和组织化学特性与未分性别的原始生殖细胞极相似，故命名为无性细胞瘤。特点：较少见 为中等恶性的实性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的5好发于青春期及生育期妇女本瘤预后较好 对放射线敏感5年生存率可达90,卵巢生殖细胞肿瘤,内胚窦瘤（endodermal sinus tumor）定义： 因组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相 似，故称之。又称卵黄囊瘤（yolk sac tumor）特点：恶性程度高多见于儿童及年轻妇女生长迅速 早期转移预后差 既往平均生存期仅一年,病理,卵巢性索间质肿瘤(Ovarian gonadal sex cord stromal tumor )本组肿瘤系来
10、源于原始性腺中的性索及间质组织占卵巢恶性肿瘤的58%最常见的是 颗粒细胞瘤泡膜细胞瘤,颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor）约占卵巢肿瘤的36，好发年龄为4555岁少数也可发生于青春期前或幼女肿瘤常产生雌激素为低度恶性肿瘤预后良好 少数晚期复发存活率 5年为8090 10年为70左右转移和复发多发生在腹腔内 远处转移很少,颗粒细胞瘤,肉眼观肿瘤呈圆形 卵圆 形或分叶状 大小不等 表面光滑 常有完整的包膜。 多为实性 质地稍硬有些可呈囊性变 多为单侧性,镜下 瘤细胞多呈小圆形或多角形分化较好的瘤细胞呈菊花样排列称Call-Exner小体,卵泡膜细胞瘤（theca cell tum
11、or）发病率仅为粒层细胞瘤的1/3 常和粒层细胞瘤混合存在 发病年龄较晚 多数为绝经后妇女 泡膜细胞瘤基本为良性肿瘤 泡漠细胞瘤分泌更多的雌激素 预后较好,纤维瘤(fibroma) 常见的良性卵巢肿瘤 占卵巢肿瘤的25% 多见于中年妇女 单侧居多 中等大小 灰白色实性坚硬 梅格氏棕合征:伴胸水 腹水,卵巢转移瘤,原发部位 胃肠道 乳腺 510 生殖器官,镜下可见印戒细胞,转移途径,为主要途径少见,血型转移,直接蔓延 腹腔种植,淋巴结转移,原发性卵巢肿瘤的临床分期(FIGO,1986),期 肿瘤限于卵巢 a 肿瘤限于一侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整 b 肿瘤限于两侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤
12、，包膜完整 c a或b期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂； 或出 现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 a 蔓延和或转移到子宫和或输卵管 b 蔓延到其它盆腔组织 c a或b期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性期 一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和或后腹膜或腹股沟林巴结阳性。肝表面转移定为期 a 肿瘤肉眼所见限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显 微镜下种植。 b 一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实的腹膜表面种植，其直径无一超过2cm，淋巴结阴性 c 腹腔种植直径2cm和或后腹膜或腹股沟淋巴结
13、阳性期 一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水如有癌细胞为期，肝实质转移为期,临床表现,卵巢良性肿瘤早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待 肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。 腹部肿块 自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块或在妇查时发现包块 压迫症状 巨大的卵巢良性肿瘤可引起心悸、呼吸困难上腹不适，食欲减退等尿频、排尿困难或尿潴留两下肢水肿 下坠感 排便困难 腹痛 良性卵巢肿瘤一般无腹痛当出现腹痛尤其是突然发 生者，多系卵巢肿瘤并发症,诊断,症状 体征 辅助检查细胞学检查 通过腹腔穿刺取腹水查瘤细胞放射学诊断 X线检查CT及核磁共振检查B超检查 了解盆腔包块的大小、囊实性、良恶性及有无腹水。免疫
14、学诊断 癌胚抗原（CEA） HCG甲胎蛋白（AFP） 性激素CA125 应用有助于早期诊断腹腔镜 能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检,鉴别诊断,卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断,卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别,卵巢良性肿瘤的鉴别诊断,卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition) 如卵泡囊肿、黄体囊肿等，一般直径小于5cm，壁薄，多在12个月自然消退 子宫肌瘤 妊娠子宫 子宫增大变软，有停经史，hCG值升高可确诊。B超见有胚囊或胎心博动。 慢性尿潴留 多有排尿困难或尿不净病史，包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即
15、消失，亦可用B超检查鉴别。 附件炎性包块 有慢性盆腔炎与不育史，包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。 腹水与结核性腹膜炎（包裹性积液）与巨大卵巢囊肿鉴别。,卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断,子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎 结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤 转移性卵巢肿瘤,并发症,蒂扭转（10%） 破裂（3%） 感染（少见） 恶变,并发症,蒂扭转 为妇科常见的急腹症 多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤 多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。 蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。 一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿
16、将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。,并发症,肿瘤破裂 可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。 破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。 检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。 确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。,并发症,感染 较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。 恶变 卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿
17、瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。,恶性卵巢肿瘤治疗,手术治疗 最主要的治疗方法， 手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋巴结转移。 期癌在手术的同时，应将腹腔液或腹腔冲洗液送作细胞学检查。尽可能作全子宫和双侧附件切除术、网膜切除术和阑尾切除术；瘤包膜完整、恶性度低、腹腔液中未发现瘤细胞的a期年轻患者可仅作患侧附件切除术，术后严密随访。,、和期癌的手术范围 除和期癌相同外，须清扫腹主动脉和盆腔淋巴结，并可能将盆腔、腹腔内直径在2cm以上的转移瘤切除。在以上广泛性切除的基础上，残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。不可能行根治术时，亦应将大部分肿瘤切除，术后化疗，待肿
18、瘤缩小后再次手术。,化疗 卵巢癌对化疗比较敏感，最长用药物为烷化剂 目前常用的药物 有环磷酰胺 噻替哌 更生霉素 5氟脲嘧啶 顺铂 阿霉素 长春新碱 紫三醇等。可单独或联合反复进行多个疗程治疗。 给药途径 全身应用 腹腔内用药及腹壁下动脉插管注入。,放疗 大面积腹腔注射，组织反应太大，患者无法耐受，应用较少。近年来应用高伏特带形移动多次照射技术，可减少付反应，对预防肿瘤复发可能起到较好的效果。亦可用放射性同位素32P腹腔内注入。 免疫治疗 是近年来兴起的一种辅助的治疗手段，其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤细胞，目前已进入临床使用阶段。,预 后,手术、化疗及放疗三种方法综合应用，可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。 卵巢癌 易复发，如复发，治疗极为困难，效果不佳，五年存活率一般只能达到2030左右。,
