1、医学课件,1,中国医药卫生体系和 医疗保障制度,熊先军 2009年3月,医学课件,2,主要内容,医药卫生体系 医疗保障制度的现状及发展,医学课件,3,第一部分 医药卫生体系,医学课件,4,供方体系 公共卫生服务体系 预防保健、健康教育等 医疗服务体系 农村三级医疗卫生网 城市社区卫生机构 医院 药品供应保障体系 基本药物制度,医药卫生体系,需方体系 医疗保障体系 基本 职工基本医疗保险 居民基本医疗保险 新农合 补充 企业补充医疗补助 公务员医疗补助 大额医疗补助 互助保险 商业保险 医疗救助,医学课件,5,医学课件,6,医改=医疗保障制度改革+医疗卫生体制改革+医药流通体制改革 三项体系相互
2、联系，但各自的属性和功能作用不同,医学课件,7,改革：计划经济体制革命性的改变 市场经济体制,医学课件,8,从计划经济到市场经济的 医疗保障制度改革,医学课件,9,医疗卫生制度的变化,医学课件,10,从计划经济到市场经济的 医药流通体制改革,医学课件,11,医疗保障制度和医药流通体制已经完成改革任务，下一步是发展和完善的问题；医疗卫生体制至今没有改革，是当前看病难、看病贵问题出现的主要原因,医学课件,12,医疗保障制度改革以及人民生活水平的提高，医疗需求大幅度增长。 医药流通体制改革，使得医药产品无论是产品种类、产品质量和生产能力大幅度提高。 医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务能力增长缓慢。
3、,医学课件,13,19782005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有12倍。 19972005年间全国累计招生数达到85.4万人。但同期全国医生人数减少了4.7万人 每年医学院校毕业生近50万人，进入医疗卫生系统的人员只有12万人,医学课件,14,结果： 医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的增长，供需矛盾突出。 医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正常价格信息的传递，使得医药流通体系价格扭曲，出现诸多反常现象。,医学课件,15,根本原因在于计划经济体制下形成的医疗卫生体制的三大制度没有改革： 医疗市场的垄断：资源进入不畅
4、医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏 国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲,医学课件,16,根本解决之道： 经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制三大制度问题。,医学课件,17,开放医疗市场，让更多资源进入，扩大供给能力和竞争力 建立市场化的医师制度，使医疗队伍充满活力，提高体系效率 建立公平的价格形成机制，使价格信息顺畅表达，实现医药生产企业、医务人员和公民的利益均衡,医学课件,18,五个市场关系,药品供应商,合同的
5、医生,医院住院服务,自由的医生,医疗保险及病人,门诊技术服务,支付诊疗费,提供药品,技术劳务,住院医药服务,提供药品,支付药费,支付购药费,支付工资,按病种付费,医学课件,19,第二部分,中国医疗保障制度体系,医学课件,20,一、进展,经过近15年的改革探索、制度转换和逐渐发展，中国初步建立了符合市场经济体制的、以覆盖城乡居民的基本医疗保险制度为主体的、多层次的医疗保障制度体系,医学课件,21,基本制度的转换, 2007 2003 1998 1996 1994 1978 1960 1953 1950 1949,计划经济时期,建立公费医疗制度,建立劳保医疗制度,建立农村合作医疗制度,“两江”试点
6、,市场经济时期,56个城市扩大试点,建立城镇职工基本医疗保险,建立新型农村合作医疗,建立城镇居民医疗保险,医学课件,22,现行制度体系,医学课件,23,一、进展,基本医疗保险制度在全国城乡基本建立，制度规定的覆盖人群范围涵盖了所有公民，不同从业状态、不同年龄状态的公民，不分性别、不分健康状况都有一个可以参加的基本保险制度，有基本医疗保险的人群达到11亿人。,医学课件,24,一、进展,根据2007年统计人口13.21亿测算,医学课件,25,城镇职工医疗保险,政策覆盖范围：职工、灵活就业人员、进城务工人员、退休人员 覆盖地区：所有城镇 参保人数：2亿（2008年）,医学课件,26,城镇居民基本医疗
7、保险,政策覆盖人群：儿童、学生、大学生、部分未从业困难人员、非退休老人 已覆盖地区：317个地级市 参保人数：1.1亿,医学课件,27,居民基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险制度的发展规划 2004年，开始研究城镇居民基本医疗保险制度 2004年-2007年，在部分地方探索的基础上，制定城镇居民基本医疗保险制度的试点方案 2007年，88个城市试点 2008年，229个城市扩大试点 2009年，全国所有城市,医学课件,28,基本原则,坚持低水平起步 坚持自愿 明确中央和地方政府责任 坚持统筹协调,医学课件,29,参保对象,不属于城职医保范围的 中小学阶段的学生 少年儿童 和其他非从业城镇居民
8、两个问题 大学生 就业年龄人群未参加城镇职工基本医疗保险的,医学课件,30,筹资原则,与居民家庭和财政承受能力相适应 成年人与未成年人分开 与缴费年限、待遇水平挂钩 家庭缴费和政府补贴 税收优惠,医学课件,31,筹资与政府补贴,医学课件,32,举例（西部地区）,医学课件,33,费用支付,住院及门诊大病，有条件的可试行门诊医疗费用统筹 制定起付标准、支付比例和最高支付限额 探索困难人群的医疗服务和费用支付办法 多层次分担费用,医学课件,34,医疗服务管理,参照职工基本医疗保险规定 合理确定范围：药品目录与儿童用药 定点管理：扩大定点范围 推行病种付费、总额付费 探索协议确定医疗费用标准 加强社区
9、管理服务,医学课件,35,新型农村合作医疗,政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：2729个县（市、区） 参保人数：8.15亿,医学课件,36,其他制度,2008年上半年，城乡医疗救助人次为234.1万人次，基金支出8.59亿元人民币。此外，资助2452万人次参加新型农村合作医疗 2008年上半年，商业医疗保险健康及人身意外险资金收入459亿元人民币，支付109亿元人民币,医学课件,37,一、进展,覆盖城镇的医疗保险经办网络 国家、省、地级市、县区经办机构基本建立 统筹区域内基本建立与医药服务机构、社区平台联网的计算机网络 建立逐级上报的信息统计体系,医学课件,38,一、进展,初步形成医疗保
10、险对医疗服务的管理制度和机制 建立与参保人费用分担机制 制定参保人医药服务待遇的项目范围 实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定点管理制度 各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构的费用结算办法,医学课件,39,二、主要问题,制度问题 城乡制度分割，以身份为标识的制度安排，使部分人群参保出现空白，保险关系难以转移 管理体制分立，增加管理成本和制度摩擦 统筹层次低，抗风险能力弱，地区间不平衡 基本制度总体保障水平低，制度之间保障水平存在差距 制度实施缺乏法律强制保障,医学课件,40,二、主要问题,经办管理问题 经办管理在城市社区和农村乡村的“网底”不健全，管理服务不到“家” 缺乏与参保人数增长挂钩
11、的人员配备机制，小马拉大车 缺乏稳定的经办管理运行经费保障机制，捉襟见肘 地区间计算机管理标准不统一，异地监管难度大,医学课件,41,二、主要问题,医药服务管理问题 主要控制需方，对供方控制措施不多 医师管理及分配制度等计划经济的医疗卫生管理制度，使医疗保险结算方式的机制作用难以充分发挥甚至失灵 医疗保险在医疗服务管理和医药价格确定中应有地位不明，价格谈判代理人的作用无法发挥 疾病、药品、诊疗代码等医疗保险基本管理标准缺失，使医疗保险医疗服务管理范围和标准的确定缺乏技术支撑,医学课件,42,三、下一步发展,制度的发展 消除制度建设的地区空白，并使各项制度的参保人数最大化 完善参保政策，使得各类
12、人员在制度间、城乡间、地区间无障碍转换 逐步使城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度融合为统一的城乡居民基本医疗保险制度 最终建立强制参加的、城乡统一的、保障项目可选择的基本医疗保险制度,医学课件,43,三、下一步发展,政策的发展 逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的筹资标准，并逐步提高对住院和门诊大病的支付水平 逐步建立各项保险制度的门诊统筹项目 逐步提高各项保险制度的统筹层次 完善政府对困难人群参加医疗保险的补助政策，提高困难人群对保险制度的可及性,医学课件,44,三、下一步发展,经办管理的发展 整合城乡各种保障制度的行政、经办管理机构 以社区和乡村为重点，建立基层经办网络
13、 完善经办机构人员和经费保障机制，建立与保障人群和基金管理规模挂钩的人员和经费保障制度，实现与医疗机构的直接结算和异地结算 逐步建立标准统一、网络全国的计算机信息网络 逐步完善信息统计、监测、服务项目分析体系,医学课件,45,三、下一步发展,医疗服务管理的发展 完善医疗保险医疗服务范围和标准的管理办法，增加范围和标准确定的科学性 制定全国统一的医疗保险医药服务项目标准，建立医疗服务分析评价体系 逐步建立医疗保险与医药服务机构的价格谈判制度 完善结算办法，建立激励医生主动控制费用和确保医疗质量的结算体系 以促进医疗服务机构合理竞争为重点，完善医疗保险定点管理办法 积极促进医疗卫生体制改革,医学课件,46,谢谢大家,
