1、胎膜早破湖南省妇幼保健院游一平,一孕妇，停经8个月,突发阴道大量 流液, 无阴道流血来诊。 查：T36.9,Bp:110/70mmHg,P:90 次/分,R20次/分,宫高34cm,腹围 92cm,未及宫缩,宫体无压痛,胎位 LSA,胎心146次/分。,问 题,产妇的症状是否正常？为什么？可能的原因有哪些？诊断考虑是什么？应如何处理？,定义,胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破 妊娠37周后发生称足月胎膜早破，占分娩总数的10 妊娠37周前称足月前胎膜早破，发生率为2.03.5，其中30%40%早产由其导致,病因（多因素相互作用的结果）,生殖道上行性感染 微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶羊膜腔压力
2、增高（双胎妊娠、羊水过多等）胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等）部分营养素缺乏（VitC、铜元素）宫颈内口松弛 手术机械性扩张、产伤或先天性等,胎膜早破对胎儿、新生儿的影响,未足月胎膜早破：早产常不可避免，引起RDS、IVH、NEC 围生儿死亡 28-36周胎膜早破的死产、死胎、新生儿死亡率分别是：2.3%、6.9%、10.2%，主要的死因是超低体重儿肺发育不良 胎儿窘迫 原因：羊水过少致脐带受压羊膜炎及胎盘功能不良,新生儿感染 主要感染部位是肺部四肢变形及挛缩 肺部并发症，肺发育不良：常发生在1726周，25周严重羊水过少超过14d以上肺发育不良可达80%肺动脉高压：通气/血流比值异常，肺小
3、动脉壁肌层及弹力纤维组织增加而增厚,胎膜早破的诊断,1 病史 孕妇突然有液体自阴道流出，持续少量或间歇性流液者 2 阴道窥具检查，可见液体自宫口流出，或在后穹隆有液池，石蕊试纸测pH值碱性，可诊断胎膜已破。排除污染，准确率90% 3 羊水结晶试验 阴道积液检查，光镜下见到羊齿状结晶，可诊断胎膜已破，准确率95% 4 B型超声检查 可根据先露部位前羊囊是否存在，如消失，高度怀疑胎膜早破 5 羊膜镜检查,足月胎膜早破的治疗,观察1224h，80患者可自然临产 临产者：胎心监护正常，产程顺利等待自然分娩，否则剖宫产术 若未临产，但明显感染立即抗生素治疗+终止妊娠如检查正常 破膜后12h抗生素预防感染
4、 破膜12h未临产且无头盆不称引产,未足月胎膜早破的治疗,（一） 治疗目的 早产胎膜早破者的处理应根据孕周 积极处理：在破膜后24-48h内促进分娩； 保守治疗：等待期间应促进胎肺成熟，有绒毛膜羊膜炎干预引产。尽量避免发生新生儿RDS，提高新生儿的存活率,（二）期待治疗宫内感染的监测与预防促胎肺成熟抗生素应用宫缩抑制剂封闭治疗,胎膜早破合并感染的监测胎儿监测： BPP 与感染相关8分和7分时感染率分布2.7%、93.7%，FM FT减少是感染晚期征象NST 无反应和FBM缺如是胎儿隐性感染的表现S/D 升高至超过正常15%，对感染诊断价值大大提高,胎膜早破合并感染的监测母体监测一般诊断 有临床
5、症状及体征的羊膜绒毛膜炎易诊 断，包括体温上升、血白细胞数升高 （1520）1012/L，中性90，母脉 率增快，胎心率增快感染晚期体征：子宫压痛，羊水脓性臭味，围生儿死亡率将增加倍，孕产妇也面临败血症死亡的危险 羊水白细胞计数 抽羊水置于血常规计数板上，白 细胞数超过100个，可诊断为羊膜绒毛膜炎,-反应蛋白:肝脏产生的一种急性时相蛋白-反应蛋白 亚临床绒毛膜羊膜炎非常敏感的指标，一旦羊膜炎发生，- 反应蛋白量增高-反应蛋白高度敏感性在-反应蛋白阳性组中，62.5 有绒毛膜羊膜炎。判断抗生素治疗效果的指标,确诊绒毛膜羊膜炎的标准 下列中任何一项即可确诊： （1）羊水培养阳性：多为-溶血性链球
6、菌，近年来支原体感染增多 （2）新生儿脐血免疫球蛋白：尤其是IgM的检测（200300mg/L）能诊 （3）胎盘、胎膜病理组织检查：可发现大量炎性细胞侵入 （4）新生儿咽喉、耳孔等开口部位的培养，菌落计数及药敏试验，有助于诊断,促胎肺成熟主张妊娠26-34周有早产风险的孕妇应用 即便用药后不足24小时不主张产前多疗程应用 美国妇产科学会2002推荐若早产风险持续存在，两次给药时间 间隔应在首次给药2周后，且总给药次数 不超过2次药物 倍他米松 12mg im Q12h地塞米松 10mg im Qd2天6mg im Q12h 2天 10mg羊膜腔注射1次,抗生素应用确诊宫内感染的PPROM抗生素
7、治疗效果肯定预防性用药能降低早产的发生、降低新生儿感染率药物选择 根据阴道培养结果选择抗生素无培养结果或培养阴性选广谱 抗生素 最好能覆盖链球菌方案 静脉与口服结合 不超过7天为宜,宫缩抑制剂应用的前提 对选择的药物无禁忌无继续妊娠禁忌孕周应在2434周之间（个体化）禁忌症 胎儿窘迫 严重胎儿生长受限绒毛膜羊膜炎严重产前出血合并重度子痫前期或子痫,封闭治疗封闭材料：纤维蛋白胶羊膜补片胶原栓明胶海绵方法 ： 经宫颈注射经羊膜腔注射内镜下注射预封闭技术,封闭治疗存在的问题封闭材料的副反应疗效评价标准不同适应症选择不统一 PPROM诊断明确，超声提示胎儿发育正常无感染、单胎、无规律宫缩孕周多为162
8、6周,不同孕周PPROM处理,1 34-37孕周的PPROM ，避免延长孕周，不主张常规用糖皮质激素，应该使用预防B族链球菌感染的抗生素 2 32-34周PPROM，权衡早产与延迟孕周利弊，一是糖皮质激素治疗（除非有证据胎肺已成熟）48h后可考虑终紝，也可严密观察胎儿宫内情况并监测有无羊膜腔感染，等到34周后终妊；抗生素治疗,不同孕周PPROM处理,26-32孕周PPROM ，32周前分娩的新生儿病率和死亡率均较高，没有羊膜腔感染征象时，尽量延长孕周至34周分娩，有羊膜腔感染征象时则考虑终妊；常规使用宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素；32周前每天行胎心监护；宫内转运,不同孕周PPROM处理,小于
9、26孕周者 个体化的方案 ，此组的新生儿难以存活，过去认为应放弃治疗，终止妊娠。25孕周前出生的新生儿存活率极低，可以延长至26孕周围生儿死亡率与羊水量相关；羊水量相对不足者，其死亡率为69.2，故在处理26孕周的PPROM者，应根据羊水量足够与否来决定处理方案,不同孕周PPROM处理,总的来说下列情况无论孕周均尽快终妊：出现宫内感染胎儿窘迫分娩已发动,PPROM分娩方式选择,1 根据孕周选择 不足25周的多放弃，特别珍贵又有抢救条件也以阴道分娩为宜2528周 需大量医疗资源支持其生命，并成活率低，侧重于减少孕妇损伤，阴道分娩是理想选择,2832周 有较高成活率，阴道分娩脐带易受压胎儿窘迫，器
10、官发育不成熟耐受性差易窘迫，胎儿颅骨骨化不全易颅内出血，放宽剖宫产指征 3234孕周 成活率明显提高，对阴道分娩已有相当的耐受性，阴道分娩的危害比32孕周前明显降低 35周PPROM 按足月妊娠的选择原则,据破膜时间长短选择破膜大于24小时需终紝者可点滴催产素引产；大于48小时仍未临产者为减少母儿并发症可剖宫产尽快终紝,宫颈不成熟，引产失败率高，对不成熟胎儿的损害较大，宜选择剖宫产宫颈成熟不全，短时内阴道分娩的可能性小。如催产素引产，观察时间不宜过长，一般4小时内产程进展不顺利者，即应选择剖宫产宫颈成熟，催产素引产成功率很，PPROM患者，应避免产程进展不顺利,根据是否合并宫内感染选择，当已有宫内感染时，如胎儿尚有抢救价值，立即施以剖宫产术。 5 根据新生儿科的抢救水平选择，新生儿科对极低体重儿的抢救有较高的水平，即使不足28周；否则，即使在28周以后，也应多采用阴道分娩。,一双胎孕妇，停经8+个月,阴道流液4小时, 阵发性腹痛2小时就诊。 查：T36.9,Bp:110/70mmHg,P:90次/分,R20次/分宫高35cm,腹围102cm,宫缩 25秒/4-5分,宫体无压痛,胎位扪不清,胎心146次/分，134次/分，阴指检查：中骨盆无异常，宫口1cm，扪及胎足，棘上2cm。,本节重点：胎膜早破病因、诊断胎膜早破的影响足月胎膜早破的处理未足月胎膜早破的处理,谢 谢,
